分析剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床分型及腹腔鏡的手術(shù)方式

顏京湘

分析剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床分型及腹腔鏡的手術(shù)方式

顏京湘

目的探討適合不同臨床分型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）患者的腹腔鏡手術(shù)方式，為改善CSP治療提供臨床參考。方法將41例CSP患者分為瘢痕處宮腔內(nèi)妊娠囊存活型（Ⅰ型）、瘢痕處肌層內(nèi)妊娠囊型（Ⅱ型）和包塊型或類滋養(yǎng)細(xì)胞型（Ⅲ型）。Ⅰ型患者主要采用腹腔鏡下清宮術(shù)，Ⅱ型患者主要采用腹腔鏡下雙側(cè)子宮動脈阻斷＋清宮術(shù)，Ⅲ型患者主要采用雙側(cè)子宮動脈阻斷＋瘢痕妊娠病灶切除術(shù)＋子宮修補術(shù)。記錄各型患者手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)中出血量；隨訪6月，了解患者恢復(fù)情況。結(jié)果Ⅰ型患者16例行清宮術(shù)，2例行動脈阻斷術(shù)＋清宮術(shù)；Ⅱ型患者共11例行動脈阻斷術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)，2例患者行清宮術(shù)；Ⅲ型患者均行雙側(cè)子宮動脈阻斷＋瘢痕妊娠病灶切除術(shù)＋子宮修補術(shù)；所有患者均無行全子宮切除術(shù)；手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較來看，Ⅰ型患者手術(shù)時間最短、術(shù)中出血量最少，Ⅱ型患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量次之，Ⅲ型患者手術(shù)時間最長、術(shù)中出血量最多。結(jié)論腹腔鏡治療CSP臨床療效顯著，不同CSP分型患者宜采取不同腹腔鏡手術(shù)方式。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠；腹腔鏡手術(shù)；臨床分析

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見遠(yuǎn)期并發(fā)癥。近年來，隨著剖宮產(chǎn)的發(fā)生率不斷上升，也加大了CSP的發(fā)生。目前的研究已經(jīng)證實CSP可導(dǎo)致子宮破裂，引發(fā)陰道大出血，甚至?xí)＜盎颊呱黐1]。目前臨床關(guān)于CSP的治療尚缺乏有效手段。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡已經(jīng)在CSP的治療中得到了一定程度的運用。我院針對不同CSP臨床分型，針對性地行腹腔鏡手術(shù)，取得了較好效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年10月至2016年12月于我院行腹腔鏡手術(shù)治療的41例CSP患者作為研究對象，年齡25～38歲，平均（31±6）歲；孕次1～4次，平均（3.1±1.4）次；剖宮產(chǎn)史1～3次，平均（1.5±0.7）次；停經(jīng)時間40～80 d，平均（52±9）d；血絨毛膜促性腺激素β（HCG-β）4500～1250 U/L，平均（7650±1450）U/L。所有患者均因無誘因不規(guī)則陰道流血到院就診，并經(jīng)B型超聲確診。

1.2 CSP分型標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)超聲結(jié)果和腹腔鏡探查結(jié)果，參考文獻(xiàn)[2]的分型建議，分為：Ⅰ型，瘢痕處宮腔內(nèi)妊娠囊存活型，妊娠囊位于瘢痕上方，可探查到胚胎和胎心搏動，腹腔鏡見子宮原切口表面肌層連續(xù)，本組共18例Ⅰ型患者；Ⅱ型，瘢痕處肌層內(nèi)妊娠囊型，妊娠囊附著處肌層變薄，胚胎結(jié)構(gòu)模糊，腹腔鏡顯示包塊外凸明顯，本組共13例Ⅱ型患者；Ⅲ型，包塊型或滋養(yǎng)細(xì)胞型，妊娠囊完成生長于子宮前壁下段瘢痕處肌層，腹腔鏡示包塊明顯凸出于子宮漿膜，本組共10例Ⅲ型患者。

1.3 手術(shù)方法Ⅰ型主要采用腹腔鏡下清宮術(shù)，術(shù)中常規(guī)檢查宮腔，術(shù)后采用雙腔尿管壓迫止血，術(shù)后3 d左右抽出氣囊內(nèi)液體、拔除宮腔內(nèi)氣囊尿管。Ⅱ型患者主要采用腹腔鏡下雙側(cè)子宮動脈阻斷+清宮術(shù)，打開位于宮旁宮骶韌帶上的闊韌帶后葉，游離子宮動脈、輸尿管，雙極電凝阻斷血流，清宮術(shù)操作同Ⅰ型。Ⅲ型患者主要行雙側(cè)子宮動脈阻斷+瘢痕妊娠病灶切除術(shù)+子宮修補術(shù)，先行動脈阻斷術(shù)，打開膀胱子宮反折腹膜下推膀胱，行病灶切除術(shù)；超聲刀切開瘢痕包塊，取出后吸凈妊娠組織，切除病灶；連續(xù)分層縫合子宮粘膜層、子宮肌層，常規(guī)術(shù)后處理。對于術(shù)中出血過多等緊急情況，或無生育需求患者，加行其他手術(shù)直至最終行全子宮切除術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)記錄各型患者手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)中出血量；隨訪6個月，了解患者恢復(fù)情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用F檢驗，兩兩比較采用q檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)方式、手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較Ⅰ型患者以腹腔鏡下清宮術(shù)為主，共16例行清宮術(shù)，2例患者因清宮術(shù)中出血量＞100 ml，改行動脈阻斷術(shù)+清宮術(shù)。Ⅱ型患者以動脈阻斷術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)為主，共11例行動脈阻斷術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)，2例患者行清宮術(shù)。Ⅲ型患者均行雙側(cè)子宮動脈阻斷＋瘢痕妊娠病灶切除術(shù)＋子宮修補術(shù)。所有患者均無行全子宮切除術(shù)。從手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較來看，Ⅰ型患者手術(shù)時間最短、術(shù)中出血量最少，Ⅱ型患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量次之，Ⅲ型患者手術(shù)時間最長、術(shù)中出血量最多，見表1。

表1 各型患者手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較(±s)

表1 各型患者手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較(±s)

分型 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(ml)Ⅰ型 18 33±12 50±15Ⅱ型 13 51±15 75±25Ⅲ型 10 74±22 95±40F值 13.276 15.412P值 ＜0.001 ＜0.001

2.2 術(shù)后恢復(fù)與隨訪結(jié)果所有患者腹腔鏡手術(shù)均順利進(jìn)行，未中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后恢復(fù)情況良好，住院3～15 d出院；β-HCG降至正常值時間為術(shù)后10～30 d，平均（16±6）d；術(shù)后4～6周月經(jīng)恢復(fù)來潮；隨訪6個月，未見不規(guī)則流血等異常，月經(jīng)規(guī)律。

3 討論

CSP在臨床上可以采用藥物治療、手術(shù)治療等多種方式。但是藥物治療效果較差，部分患者最終仍然需要選擇手術(shù)治療。因此，手術(shù)治療是目前治療CSP的主要方法[3]。刮宮術(shù)、腹腔鏡下手術(shù)以及傳統(tǒng)開腹術(shù)是常見的CSP手術(shù)方式。由于患者妊娠囊并非種植于子宮腔內(nèi)，而是種植于瘢痕處，因此刮（吸）宮術(shù)一般在CSP的治療中運用較少，以防止大出血造成失血性休克[4]。開腹手術(shù)雖然較為成熟，但是患者術(shù)后恢復(fù)較慢，而且感染的發(fā)生率也較高。腹腔鏡術(shù)下手術(shù)相比于刮宮術(shù)和開腹術(shù)，可以獲得更好的術(shù)野，患者術(shù)后恢復(fù)較好，治療徹底[5-6]。而且，隨著腹腔鏡技術(shù)不斷成熟，曾經(jīng)腹腔鏡術(shù)止血困難的弊端也得到了很好的克服。因此，腹腔鏡手術(shù)治療CSP近年來獲得了臨床重視。

本研究結(jié)合B型超聲和腹腔鏡檢查結(jié)果，將CSP患者分為瘢痕處宮腔內(nèi)妊娠囊存活型（Ⅰ型）、瘢痕處肌層內(nèi)妊娠囊型（Ⅱ型）和包塊型或類滋養(yǎng)細(xì)胞型（Ⅲ型）。根據(jù)不同分型，采取了“區(qū)別對待”方式。Ⅰ型患者一般采用腹腔鏡下清宮術(shù)，Ⅱ型患者優(yōu)先考慮腹腔鏡下雙側(cè)子宮動脈阻斷＋清宮術(shù)，Ⅲ型患者則行雙側(cè)子宮動脈阻斷＋瘢痕妊娠病灶切除術(shù)＋子宮修補術(shù)。Ⅰ型患者多數(shù)肌層連續(xù)，行清宮術(shù)基本能滿足治療需要。而且腹腔鏡下清宮術(shù)有利于在大出血等緊急情況下采取應(yīng)急措施，提高救治效率。本研究16例Ⅰ型患者行清宮術(shù)成功，2例患者因術(shù)中出血量＞100 ml，改行動脈阻斷術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)。從手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較來看，Ⅰ型患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量均顯著低于Ⅱ型和Ⅲ型患者。

Ⅱ型患者由于包塊外凸明顯，從理論上講也可以采用清宮術(shù)，但是由于肌層變薄，術(shù)中容易發(fā)生大出血。因此，為了預(yù)防大出血，一般宜行動脈阻斷術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)。動脈阻斷術(shù)可以維持血管網(wǎng)完好。術(shù)中暫時阻斷動脈，術(shù)后循環(huán)開放后可以盡快恢復(fù)子宮內(nèi)膜等部位血供，改善子宮機(jī)能。對Ⅱ型患者的手術(shù)治療，多優(yōu)先采用聯(lián)合術(shù)，本組11例Ⅱ型患者采用聯(lián)合術(shù)。雖然動脈阻斷術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)是Ⅱ型患者的首選治療方式，但是在術(shù)前要結(jié)合B型超聲和腹腔鏡診斷，對于不需要聯(lián)合術(shù)的患者，并不排斥單行清宮術(shù)。本組有2例Ⅱ型患者行清宮術(shù)，從術(shù)后效果來看，清宮術(shù)依然取得了較好效果。

Ⅲ型患者病情較重，雙側(cè)子宮動脈阻斷+瘢痕妊娠病灶切除術(shù)+子宮修補術(shù)多是治療的首選。雙側(cè)動脈阻斷可以減少病灶部位血供，確保手術(shù)的有效性。瘢痕妊娠病灶切除則避免了病情遷移，療效更加徹底。子宮修補術(shù)則可改善子宮功能，有利于患者術(shù)后盡快康復(fù)。本組10例Ⅲ型患者均行子宮動脈阻斷術(shù)+病灶切除術(shù)+子宮修補術(shù)。由于操作較復(fù)雜，且患者病情較重，因此Ⅲ型患者的手術(shù)時間和術(shù)中出血量也最高。本研究結(jié)論與林安平等[7]的報道結(jié)論相似。

腹腔鏡手術(shù)治療CSP的安全性和患者術(shù)后恢復(fù)效果一直是臨床爭論的焦點之一。從本研究結(jié)果來看，所有患者均順利完成腹腔鏡手術(shù)，未中轉(zhuǎn)開腹，患者術(shù)后恢復(fù)情況良好，在術(shù)后10～30 d β-HCG便恢復(fù)正常，術(shù)后4～6周恢復(fù)月經(jīng)來潮；隨訪期內(nèi)也未見不規(guī)則流血等異常，月經(jīng)規(guī)律。上述結(jié)果表明腹腔鏡手術(shù)治療CSP臨床效果顯著，且安全性較高。從各類報道來看，大多也認(rèn)為腹腔鏡治療CSP，在目前的技術(shù)水平下是可行的、安全的、高效的，尤其是腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)不斷普及，為腹腔鏡治療CSP的基層推廣奠定了基礎(chǔ)[8-9]。還有學(xué)者認(rèn)為，對于經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師而言，腹腔鏡操作簡單、方便、不明顯提高治療費用、療效明確、安全，是一種很好的CSP治療方法[9]。

綜上所述，腹腔鏡治療CSP臨床療效顯著，不同CSP分型患者宜采取不同腹腔鏡手術(shù)方式。

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10.12010/j.issn.1673-5846.2017.07.042

湖南省湘潭縣人民醫(yī)院，湖南湘潭 411228

顏京湘（1976.4-），本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師。研究方向：宮頸病變、不孕癥及婦科腫瘤的治療