喉罩通氣技術(shù)在婦科手術(shù)微創(chuàng)麻醉中的可行性

解溫品，史 亮，丁雪嬌，俞 慧，劉月琴，潘麗麗，朱石鵬，呂東東，刁宏山

喉罩通氣技術(shù)在婦科手術(shù)微創(chuàng)麻醉中的可行性

解溫品，史 亮，丁雪嬌，俞 慧，劉月琴，潘麗麗，朱石鵬，呂東東，刁宏山

目的 探討喉罩通氣技術(shù)用于婦科手術(shù)微創(chuàng)麻醉的可行性。 方法 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)婦科全身麻醉手術(shù)患者80例，隨機(jī)分為兩組（Ⅰ組：氣管導(dǎo)管全身麻醉組；Ⅱ組：喉罩全身麻醉組），每組40例，均采用靜脈吸入復(fù)合全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)、維持及復(fù)蘇所用藥物種類相同，但Ⅰ組采用氣管導(dǎo)管通氣技術(shù)，Ⅱ組采用喉罩通氣技術(shù)。記錄并比較兩組在不同時(shí)點(diǎn)的心率、血壓數(shù)值，患者插管/置罩反應(yīng)情況，麻醉復(fù)蘇期患者耐受氣管導(dǎo)管/喉罩情況及發(fā)生惡心、嘔吐、嗆咳、體動(dòng)、咽喉痛等不良反應(yīng)情況，統(tǒng)計(jì)并比較兩組麻醉藥物使用量，手術(shù)醫(yī)師的滿意度及患者的舒適度評(píng)分。 結(jié)果 與Ⅰ組比較，Ⅱ組在麻醉誘導(dǎo)氣管插管后及麻醉復(fù)蘇期拔管前的心率、心率，平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）保持穩(wěn)定（P＜0.001），患者誘導(dǎo)期插管/置罩反應(yīng)發(fā)生率、復(fù)蘇期的不耐受率和不良反應(yīng)發(fā)生率顯著降低（P＜0.001），患者的麻醉藥物使用量明顯降低（P＜0.001），患者和手術(shù)醫(yī)師的滿意度明顯增高（P＜0.001）。 結(jié)論 喉罩通氣是一種微創(chuàng)操作，具有置入快捷、刺激性小、血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)、麻醉藥物使用量少、并發(fā)癥少、手術(shù)醫(yī)生滿意度高、患者舒適度高易于接受等優(yōu)點(diǎn)，以其提供通氣保障的靜脈吸入全身麻醉方式是安全、有效的微創(chuàng)麻醉技術(shù)之一，值得在臨床推廣應(yīng)用。

喉罩；氣管導(dǎo)管；通氣技術(shù)；全身麻醉；微創(chuàng)麻醉

隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和醫(yī)療理念的發(fā)展，微創(chuàng)已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向和研究熱點(diǎn)之一。麻醉界學(xué)者也在臨床工作中不斷推陳出新，從麻醉的心理、藥物、器具、方法、操作、監(jiān)測(cè)及護(hù)理等圍麻醉期諸方面，致力于尋找可用于手術(shù)患者的微創(chuàng)，甚至無創(chuàng)的藥械更新和（或）技術(shù)革新，近年來也取得了較大進(jìn)步[1,2]。喉罩是用于人工呼吸支持的一種通氣裝置，它經(jīng)過多次工藝改進(jìn)和數(shù)以億計(jì)的臨床使用，現(xiàn)已具有操作簡(jiǎn)便、對(duì)氣管刺激小、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[3,4]。本研究從微創(chuàng)的角度探討喉罩通氣技術(shù)用于婦科手術(shù)全身麻醉的可行性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取武警上海總隊(duì)醫(yī)院2015-01至2015-05婦科手術(shù)患者80例為研究對(duì)象，根據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）麻醉前分級(jí)分為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡19～75歲，無嚴(yán)重合并癥，無感覺障礙和精神癥狀。將80例按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組（Ⅰ組：氣管導(dǎo)管全身麻醉組；Ⅱ組：喉罩全身麻醉組），每組40例。

1.2 麻醉方法 患者均于術(shù)前30 min 肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg；入室后后常規(guī)開放靜脈，行多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心電圖、心率、血壓（non-invasive measurement of blood pressure, NIBP）、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation, SpO2）、呼氣末二氧化碳（endtidal pressure of carbon dioxide, PetCO2）等。麻醉誘導(dǎo)各藥物使用劑量分別為：咪唑安定0.05 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg，芬太尼2 μg/kg；肌松后Ⅰ組插入氣管導(dǎo)管、Ⅱ組置入喉罩，行機(jī)械通氣，呼吸參數(shù)：潮氣量數(shù)值為8～10 ml/kg，呼吸頻率12～14 次/min，吸呼比（Ⅰ∶E）1∶2；麻醉維持（視患者反應(yīng)調(diào)整）∶七氟醚1%～2%吸入，丙泊酚10～6 mg/（kg·h）持續(xù)泵注，瑞芬太尼劑量10～5 μg/（kg·h）持續(xù)泵注，羅庫(kù)溴銨劑量5～10 μg/（kg·min）持續(xù)泵注；麻醉復(fù)蘇：均給予芬太尼2 μg/kg靜脈注射。待自主呼吸逐漸恢復(fù)至潮氣量6 ml/kg以上，呼吸頻率10 次/min以上，且意識(shí)恢復(fù)（呼之睜眼）、吞咽反射恢復(fù)、嗆咳反射恢復(fù)后，拔除氣管導(dǎo)管或喉罩，送入術(shù)后恢復(fù)室（post-anesthesia care unit, PACU）監(jiān)護(hù)至復(fù)蘇完全后，送回病房。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)量資料以表示，兩組患者不同時(shí)點(diǎn)心率、血壓的組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)調(diào)整為a=0.05/5；組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)調(diào)整為a=0.05/6；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 Ⅰ組：年齡19～72歲，平均（31±16）歲，體質(zhì)量45～86 kg，平均（55±13）kg，其中行腹腔鏡下卵巢囊腫/畸胎瘤切除術(shù)17例、行子宮肌瘤挖出術(shù)10例、行子宮全部/次全切除術(shù)8例、行腹腔鏡下宮外孕手術(shù)5例；Ⅱ組：年齡20～75歲，平均（32±17）歲，體質(zhì)量44～86 kg，平均（54±14） kg，其中行腹腔鏡下卵巢囊腫切除術(shù)15例、行子宮肌瘤挖出術(shù)8例、行子宮全部/次全切除術(shù)7例、行腹腔鏡下宮外孕手術(shù)7例、行子宮肌腺病切除術(shù)3例。兩組年齡、身體質(zhì)量、手術(shù)類別、手術(shù)時(shí)間等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

2.2 不同時(shí)點(diǎn)的心率、MAP的比較 由表1可知，兩組T1時(shí)刻心率、MAP的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組內(nèi)比較：與T1時(shí)刻相比，Ⅰ組心率在顯著升高，MAP在顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；Ⅱ組MAP在時(shí)刻顯著升高（P＜0.001）。組間比較：與Ⅰ組相比，Ⅱ組在兩個(gè)時(shí)點(diǎn)的心率、MAP升高更加明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.008）。

表1 兩組行婦科手術(shù)患者不同時(shí)點(diǎn)的心率、血壓比較（x±s）

表2 兩組患者誘導(dǎo)期反應(yīng)、復(fù)蘇期不良反應(yīng)發(fā)生率及術(shù)后滿意度比較（n；%）

2.2 誘導(dǎo)期反應(yīng)、復(fù)蘇期不良反應(yīng)發(fā)生率及術(shù)后滿意度比較 兩組患者誘導(dǎo)期插管/置罩反應(yīng)發(fā)生率，及復(fù)蘇期的不耐受率和不良反應(yīng)發(fā)生率比較，Ⅰ組明顯多于Ⅱ組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后對(duì)麻醉方式的滿意度調(diào)查中，Ⅱ組的手術(shù)醫(yī)師及患者均高于Ⅰ組，差異有顯著意義（P＜0.05，表2）。

2.3 麻醉藥物使用量比較 兩組患者麻醉藥物使用量相比，Ⅱ組瑞芬太尼、丙泊酚的使用量低于Ⅰ組，差異有顯著意義（P＜0.05，表3）。

3 討 論

微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，屬于綜合醫(yī)學(xué)范疇[5]，各學(xué)科現(xiàn)今都有“微創(chuàng)化”發(fā)展趨勢(shì)，已顯示出強(qiáng)大的生命力和應(yīng)用前景[6]。微創(chuàng)外科誕生的里程碑式事件——法國(guó)Mouret[7]于1987年首次完成腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，隨后其在醫(yī)療領(lǐng)域得到迅速推廣和不斷創(chuàng)新，當(dāng)今機(jī)器人輔助外科、遠(yuǎn)程手術(shù)系統(tǒng)相繼問世，對(duì)微創(chuàng)醫(yī)學(xué)產(chǎn)生了革命性影響。本研究基于微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的時(shí)代背景和“微創(chuàng)麻醉”的理念，探討臨床工作中實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)麻醉的可行性，旨在推動(dòng)麻醉學(xué)科在微創(chuàng)方向上更快發(fā)展。

近代麻醉學(xué)開端于1846-10-16，Morton[8]實(shí)行乙醚麻醉當(dāng)眾示范成功。麻醉學(xué)從此進(jìn)入到飛速發(fā)展時(shí)期，麻醉藥品、設(shè)備、器具、技術(shù)等都有了與所處時(shí)代的科學(xué)技術(shù)發(fā)展水平相匹配的更新，其中氣管導(dǎo)管也是在這種歷史條件下被發(fā)明的，而且很快就被醫(yī)務(wù)工作者接受和推廣，解決了人類最難的醫(yī)學(xué)難題之一——?dú)獾拦芾韱栴}。但隨著麻醉理論的發(fā)展和微創(chuàng)理念的拓展，氣管導(dǎo)管對(duì)人體的強(qiáng)烈刺激作用已不容忽視。麻醉醫(yī)師Archie Brain[9]于1981年發(fā)明了能用于人工呼吸支持、對(duì)人體更加微創(chuàng)的喉罩，它于1982年在倫敦Mile End醫(yī)院首次應(yīng)用，并于1988年在英國(guó)上市，1991年獲美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)使用，1993年ASA困難氣道管理小組將喉罩列入“困難氣道患者管理操作規(guī)范”，現(xiàn)在全球使用量已超1億例，包括婦科手術(shù)在內(nèi)的約33.3%全身麻醉患者都在使用。但其研究多偏向于喉罩應(yīng)用的可行性和不良反應(yīng)的比較，未從微創(chuàng)角度深入研究，特別是麻醉誘導(dǎo)期的應(yīng)激反應(yīng)、維持期的藥物應(yīng)用量、復(fù)蘇期耐受性和不良反應(yīng)等。

本研究探討喉罩通氣技術(shù)用于婦科手術(shù)，實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)麻醉的可行性。在臨床觀察中，患者經(jīng)麻醉誘導(dǎo)后，由經(jīng)過訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師置入喉罩。從臨床監(jiān)測(cè)可以看到，喉罩置入無需其他設(shè)備幫助，甚至也不需要多深的麻醉深度，通常一次操作即可順利到位，成功率在95.0%以上，而且對(duì)咽喉部刺激小，血流動(dòng)力學(xué)能夠維持穩(wěn)定，這與文獻(xiàn)[10-12]報(bào)道一致。而傳統(tǒng)氣管導(dǎo)管靜脈吸入復(fù)合麻醉，麻醉誘導(dǎo)后行氣管插管，操作較為繁瑣，插管反應(yīng)大，需要較大的麻醉深度才能減輕血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)；尤其在麻醉維持中，因?yàn)闅夤軐?dǎo)管持續(xù)在氣道內(nèi)，不斷刺激氣道內(nèi)壁上豐富的感受器，所以必須維持較深的麻醉水平，才可以維持血液循環(huán)的穩(wěn)定，并為外科手術(shù)提供滿意的麻醉狀態(tài)。與氣管插管全身麻醉比較，喉罩通氣全身麻醉對(duì)手術(shù)患者麻醉復(fù)蘇期的血壓、心率影響較小[13-15]，而且患者容易耐受喉罩，減少了提早拔除的氣道梗阻的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，復(fù)蘇期的惡心、嗆咳、體動(dòng)、咽喉痛、腹脹、腹痛、術(shù)中知曉等不良反應(yīng)也明顯較少，甚至可以避免。本試驗(yàn)觀察指標(biāo)也證實(shí)，喉罩通氣全身麻醉的麻醉藥物使用量明顯低于氣管插管全身麻醉，這對(duì)于節(jié)約衛(wèi)生資源大有裨益。在臨床試驗(yàn)中，目前使用的喉罩是經(jīng)過國(guó)內(nèi)外麻醉學(xué)家不斷改進(jìn)和完善的喉罩類型，可在保留患者自主呼吸無需使用肌松劑的情況下使用，對(duì)氣管無直接刺激不會(huì)產(chǎn)生機(jī)械性壓迫或損傷，對(duì)術(shù)中心血管系統(tǒng)影響小可防止血管意外的發(fā)生，可減少術(shù)后肺不張、肺炎等并發(fā)癥。但需要特別指出的是，喉罩使用亦有因封閉不良而造成胃脹氣、通氣不足、返流誤吸等嚴(yán)重并發(fā)癥可能，需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)全程管理。

表3 兩組患者麻醉藥物使用量比較（ x±s）

總之，喉罩通氣是一種微創(chuàng)操作，以其提供通氣保障的靜脈吸入全身麻醉方式是安全、有效的微創(chuàng)麻醉技術(shù)之一，將其用于婦科手術(shù)，具有安全有效、不良反應(yīng)少、患者舒適度高等優(yōu)點(diǎn)，是一種較為理想的微創(chuàng)麻醉方式，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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（2017-03-28收稿 2017-06-22修回）

（本文編輯 潘奕婷）

Feasibility of the use of a laryngeal mask airway ventilation for minimally invasive anesthesia in gynecological surgery

XIE Wenpin, SHI Liang, DING Xuejiao, YU Hui, LIU Yueqin, PAN Lili, ZHU Shipeng, LYU Dongdong, and DIAO Hongshan. Department of Anesthesiology, Shanghai Provincial Corps Hospital, Chinese People's Armed Police Force, Shanghai 201103, China

XIE Wenpin, E-mail: crab123@126.com

Objective The objective of this study was to investigate the feasibility of the use of laryngeal mask airway ventilation for minimally invasive gynecological surgery. Methods A total sample of 80 American Society of Anesthesiologists (ASA) classified I-II patients undergoing gynecological surgery under general anesthesia were randomly divided into 2 groups, with 40 cases in each group (group I: general endotracheal intubation anesthesia; group II: laryngeal mask airway for anesthesia). Both groups were given the same medications for the anesthesia induction, maintenance and recovery. Group I was ventilated via an endotracheal tube while group II was ventilated via a laryngeal mask airway. The heart rate and blood pressure values were recorded and compared between the two groups. The response and adverse reactions such as nausea, vomiting, coughing, body movement and sore throat were observed and compared between the two groups. The use of anesthesia medications was analyzed and compared. The satisfaction degree for surgeons and the comfort degree of patients were compared as well. Results Compared with the group I, the heart rate and mean arterial pressure (MAP) in group II were remarkably stable during the induction of anesthesia and the recovery period of anesthesia (P＜0.001). The incidence of intubation/laryngeal mask airway placement reactions, the intolerance rate and the incidence of adverse reactions in group II were significantly lower (P＜0.001). The use of narcotic medications in group II was significantly lower (P＜0.001). The satisfaction degree of patients and surgeons in group II were significantly higher (P＜0.001). Conclusions Placement of a laryngeal mask airway is minimally invasive with high-efficiency, less stimulation, more stable in hemodynamics, less dosage of anesthesia drug, fewer complications, greater degree of comfort, and is more acceptable by the patients, and worthy of clinical use and promotion.

laryngeal mask airway; endotracheal tube; ventilation technology; general anesthesia; minimally invasive anesthesia

R614.4

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.07.008

201103，武警上?？傟?duì)醫(yī)院麻醉科

解溫品，E-mail：crab123@126.com