超聲引導(dǎo)下股靜脈穿刺置管在顱腦外科急診手術(shù)中的應(yīng)用

王 凱，鮑 楊，史東平

超聲引導(dǎo)下股靜脈穿刺置管在顱腦外科急診手術(shù)中的應(yīng)用

王 凱，鮑 楊，史東平

目的 探討超聲引導(dǎo)下股靜脈穿刺置管在顱腦外科急診手術(shù)中的應(yīng)用價值。 方法 選取上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院2015-12至2016-12收治的127例顱腦急診外科患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法隨機分為超聲組（n=64）和對照組（n=63）。超聲組采用超聲引導(dǎo)下股靜脈穿刺置管，對照組采用常規(guī)盲探操作。觀察并比較兩組的穿刺時間、一次成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、并分析穿刺成功率與血流動力學(xué)指標(biāo)的關(guān)系。 結(jié)果 （1）超聲組穿刺時間（3.60±0.85）min短于對照組（8.19±1.48）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.780，P=0.006）；（2）超聲組一次成功率為98.44%顯著高于對照組的69.84%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=19.572，P=0.042）；（3）兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.306）；（4）一次性穿刺成功組與非一次性穿刺成功組之間血流動力學(xué)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 結(jié)論 對于急危重癥顱腦外科急診手術(shù)患者，采用超聲引導(dǎo)下股靜脈穿刺置管，成功率高，并發(fā)癥少，并能有效節(jié)約搶救時間，值得在急救一線和臨床操作中推廣應(yīng)用。

超聲引導(dǎo)；股靜脈穿刺；顱腦外科

在眾多重大災(zāi)情導(dǎo)致的損傷中，創(chuàng)傷性顱腦損傷是對傷病員危害性最大的一種，致死致殘率極高，及時有效的外科手術(shù)治療是改善傷病員預(yù)后的重要手段。顱腦外科急診患者手術(shù)的麻醉路徑是先通過外周靜脈誘導(dǎo)全麻，然后在手術(shù)進行的同時實施深靜脈穿刺置管。這樣既節(jié)約術(shù)前準(zhǔn)備的時間，也可建立深靜脈通路保障患者的安全。但是由于頭部被手術(shù)醫(yī)師和操作臺占據(jù)，因此，只能進行股靜脈穿刺置管。臨床上行股靜脈穿刺置管術(shù)時,術(shù)者常通過捫試股動脈搏動確定解剖定位行股靜脈穿刺，由于解剖位置變異，這種盲穿法常可造成動脈損傷、出血、血腫等并發(fā)癥,動脈損傷的發(fā)生率更高達(dá)15.8%～31.8%[1，2]。自2015-12以來，上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院麻醉科將超聲應(yīng)用于股靜脈穿刺置管中，大大提高了穿刺成功率，節(jié)約了穿刺時間，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。現(xiàn)將研究結(jié)果匯報如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2015-12至2016-12我院收治的127例腦外科急診手術(shù)患者為研究對象，其中男97例，女30例，年齡18～87歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists, ASA）分Ⅰ～Ⅲ級。將所有患者按隨機數(shù)字表法隨機分為超聲引導(dǎo)穿刺組（超聲組，n=64）與盲探穿刺組（對照組，n=63）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：需行深靜脈穿刺置管的急診顱內(nèi)出血患者，包括顱內(nèi)硬膜外出血（epidural hemorrhage，EH）45例、硬膜下出血（subdural hemorrhage，SH）58例，腦內(nèi)出血（intracerebral hemorrhage，IH）24例。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在凝血功能障礙，穿刺部位有感染者。

1.3 方法

1.3.1 物品準(zhǔn)備 兩組均選用美國箭牌中心靜脈導(dǎo)管包，內(nèi)含有中心靜脈導(dǎo)管、穿刺針、導(dǎo)引套管、導(dǎo)絲、固定夾、擴張器、手術(shù)刀片、測壓探頭、洞巾、紗布、注射器、注射針、導(dǎo)引注射器、縫合針及線、無孔防塵帽。另準(zhǔn)備生理鹽水、消毒液等，預(yù)備輸入液體準(zhǔn)備好連接管。1.3.2 操作方法 患者平臥位，穿刺點選擇右股靜脈，術(shù)側(cè)下肢伸直并輕度外展，穿刺時機選擇全麻誘導(dǎo)后10～15 min。

1.3.2.1 對照組 股動脈搏動點和腹股溝韌帶交界處下方4～5 cm，左手食指捫及股動脈搏動最強部位并加以固定, 右手持注射器在股動脈內(nèi)側(cè)0.5 cm處進針，針頭與皮膚呈45°角。穿刺成功后常規(guī)方法引入導(dǎo)絲置管。如反復(fù)穿刺仍不成功即改行超聲引導(dǎo)下穿刺。

1.3.2.2 超聲組 儀器用GE超聲診斷儀Venue 40，11 MHz線陣探頭，二維模式，超聲探頭用探頭套保護，操作區(qū)涂抹無菌耦合劑后，首先探查理清股靜脈的走行，寬度和血流情況，與股動脈位置毗鄰關(guān)系，周圍組織結(jié)構(gòu)等，確定穿刺點和穿刺方向，采用短軸平面外法，穿刺過程中根據(jù)超聲影像及時調(diào)整穿刺角度、方向和深度，避開股動脈，穿刺成功后采用常規(guī)方法置入導(dǎo)絲置管。置管后再次用超聲檢查導(dǎo)管是否位于股靜脈內(nèi)。

1.3.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組的穿刺時間（從進針到置管完成的時間），穿刺一次成功率（穿刺針一次進入股靜脈，隨即置管完成為一次成功，若穿刺針未一次穿入而是退到皮下重新探查，計為二次穿刺），并發(fā)癥的發(fā)生情況（有無誤刺入股動脈，引起出血和周圍組織血腫等即時并發(fā)癥，并隨訪至出院時是否存在導(dǎo)管感染和血栓形成等遠(yuǎn)期并發(fā)癥），及兩組在入室時、穿刺時的收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）和心率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)（率）表示，組間比較采用檢驗，當(dāng)有單元格理論頻數(shù)小于5時采用Fisher確切概率法，等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 超聲組男49例，女15例，年齡（48.54±16.52）歲，對照組男48例，女15例，年齡（52.52±15.53）歲，兩組在性別、年齡、體重、ASA分級、病種、病情（入室血壓、心率）等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

2.2 兩組穿刺時間、穿刺一次成功率、并發(fā)癥發(fā)生率的比較 超聲組穿刺時間為（3.60±0.85）min短于對照組的（8.19±1.48）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.780，P=0.006）；超聲組一次成功率為98.44%（63/64）顯著高于對照組的69.84%（44/63），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=19.572，P=0.042）；并發(fā)癥的發(fā)生率方面，超聲組中有1例并發(fā)癥為誤穿入股動脈造成血腫，對照組并發(fā)癥有3例，均為出血和血腫，兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.306），兩組均并未出現(xiàn)感染，血栓形成等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

2.3 穿刺成功率與血流動力學(xué)指標(biāo)的關(guān)系 按照是否一次性穿刺成功，將所有患者分為一次性穿刺成功組與非一次性穿刺成功組，比較兩組在穿刺時SBP、DBP、心率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

3 討 論

中心靜脈穿刺置管是急診顱腦外科患者手術(shù)時建立靜脈通路的常規(guī)方法，對于已出現(xiàn)休克的重癥顱腦損傷患者，通過中心靜脈大量快速補液，輸血改善灌注對于重癥顱腦損傷患者，尤其是已經(jīng)出現(xiàn)休克的患者具有重要意義[3]，也為術(shù)后患者的胃腸外營養(yǎng)提供了生命通道[4]。其中，股靜脈穿刺置管，可避開與手術(shù)醫(yī)師爭搶操作部位，節(jié)約術(shù)前準(zhǔn)備時間，加快手術(shù)進程，是目前臨床上常用的治療手段。傳統(tǒng)的盲探穿刺法根據(jù)人體的解剖標(biāo)志進行定位，根據(jù)經(jīng)驗判斷股靜脈走行再穿刺，如果操作不熟練，穿刺部位過高，易穿刺進入腹腔造成腹腔臟器的損傷，而穿刺點過低又容易穿透大隱靜脈根部[5]。由于股動脈和股靜脈之間解剖差異較大，變異度高，且患者的年齡、性別、左右側(cè)等因素對兩者的解剖關(guān)系都有影響[6]，這進一步增加了誤穿入動脈的風(fēng)險。尤其是肥胖患者，在解剖定位不清楚的情況下，反復(fù)穿刺更容易造成血腫、感染、栓塞等并發(fā)癥[7,8]。

表1 兩組腦外科急診手術(shù)患者一般情況比較

表2 一次性成功與非一次性成功穿刺時血壓心率比較（x ±s）

超聲檢查具有無傷害性、可重復(fù)操作、檢查成本低廉等特點，而隨著便攜式超聲診斷儀的發(fā)展，床旁超聲又兼具了方便、快捷的優(yōu)勢，與X線片、計算機X線斷層掃描等檢查相比，無放射性，對患者的損害小，經(jīng)濟負(fù)擔(dān)也較輕。隨著超聲技術(shù)在臨床工作的普及，其在圍術(shù)期重癥急救領(lǐng)域的每個環(huán)節(jié)得到廣泛運用，超聲引導(dǎo)下中心靜脈置管隨之應(yīng)運而生[9]，可視化下的血管穿刺，提高了穿刺成功率，減少了并發(fā)癥的發(fā)生[10,11]。2012年，西方各國相繼推出相應(yīng)指南，對該問題達(dá)成共識[12,13]。由于我國床旁超聲的研究應(yīng)用起步較晚，由?？漆t(yī)師獨立完成超聲引導(dǎo)下中心靜脈置管術(shù)也是近些年才發(fā)展起來的。

按照超聲探頭和目標(biāo)血管之間的位置關(guān)系，可分為短軸法和長軸法。由于短軸法超聲影像中可同時呈現(xiàn)動脈和靜脈的解剖位置關(guān)系，國外有研究報道稱，該方法對初學(xué)者是有益的，避免了誤穿動脈的風(fēng)險，一次成功率高達(dá)98.0%，高于長軸法的穿刺[14]。另有研究認(rèn)為，長軸法較短軸法具有調(diào)節(jié)進針方向少、穿刺成功率高、并發(fā)癥少、操作時間短等優(yōu)勢[15]。根據(jù)超聲探頭和穿刺針的位置關(guān)系又分為平面外法和平面內(nèi)法，但是無論何種操作技術(shù)，都需要操作者熟練應(yīng)用，經(jīng)驗豐富的手術(shù)者會綜合應(yīng)用這些技術(shù)，以提高穿刺成功率，減少并發(fā)癥[16]。本研究采用短軸平面外法，取得良好的穿刺效果，超聲組的穿刺時間較對照組顯著縮短，且一次成功率達(dá)98.44%，顯著高于對照組的69.84%。

并發(fā)癥方面，超聲組1例為老年女性，經(jīng)查閱資料發(fā)現(xiàn)，女性的股動、靜脈之間解剖關(guān)系變異較大，動脈覆蓋靜脈的情況增加。研究報道，股動、靜脈的解剖關(guān)系同樣存在年齡差異，老年患者股靜脈位于股動脈內(nèi)下方和外下方的可能性較年輕人大[6]。該例患者較瘦弱，皮下組織薄弱，加之出血量大，血管充盈欠佳，放置探頭時將股靜脈壓閉，從而造成了醫(yī)師在超聲顯像上的誤判，從而出現(xiàn)了誤穿入股動脈的分支動脈的并發(fā)癥?？傮w來說，兩組并發(fā)癥的發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異，可能原因是樣本量少，并且實際操作中，針對盲探穿刺連續(xù)兩次仍無法成功的患者，改用超聲引導(dǎo)下穿刺，減少了反復(fù)盲探穿刺可能造成的并發(fā)癥。有報道稱，股靜脈穿刺置管遠(yuǎn)期并發(fā)感染的發(fā)生率高達(dá)19.83%[17]，導(dǎo)管的留置時間被認(rèn)為與感染的發(fā)生高度相關(guān)，本研究中導(dǎo)管留置時間最長的患者為1個月，并未出現(xiàn)感染癥狀，考慮原因可能是樣本量過少。同樣由于樣本量較少，在比較血流動力學(xué)指標(biāo)和穿刺成功率的關(guān)系時，也未得出明顯的統(tǒng)計學(xué)差異，但這也并不能排除低血容量性休克造成穿刺成功率降低的可能。

總之，與常規(guī)盲探操作相比，超聲引導(dǎo)下股靜脈穿刺置管具有引導(dǎo)精確，圖像清晰實時準(zhǔn)確，成功率高的優(yōu)點，明顯縮短穿刺時間，有效防止了對伴行動脈和神經(jīng)的損傷，對于危重患者更降低了由于穿刺本身所帶來的風(fēng)險。對肥胖、解剖變異較大的患者更具應(yīng)用價值，并值得在重癥救治的其他領(lǐng)域推廣應(yīng)用。

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（2017-03-28收稿 2017-06-18修回）

（本文編輯 付 輝）

Use of ultrasound guided femoral vein puncture in emergency cerebral surgery

WANG Kai, BAO Yang , and SHI Dongping. Department of Anesthesiology, Shanghai Jiading District Central Hospital, Shanghai 201800, China Corresponding author: SHI Dongping, E-mail: wilim1644@126.com

Objective The objective of this study was to explore the potential benifit of using ultrasound guided femoral vein puncture in emergency cerebral surgery. Methods A total sample of 127 patients with cerebral emergency surgery in Shanghai Jiading District Central Hospital from December 2015 to December 2016 were selected for the study. The total sample was divided into ultrasound group (n=64) and control group (n=63) by means of the random number table method. The ultrasound group

femoral vein puncture guided by ultrasound while the control group received femoral vein puncture by means of the conventional blind technique. The puncture time, one-time success rate of puncture and complication rate were observed and compared between the two groups. The correlation between the success rate of puncture and hemodynamic parameters was also analyzed. Results (1) The puncture time of the ultrasound group (3.60±0.85) min was shorter than that of the control group (8.19±1.48) min, and the difference was statistically significant (t=0.780, P=0.006); (2) The one-time success rate of puncture in the ultrasound group (98.44%) was higher than that of control group (69.84%)，and the difference was statistically significant (χ2=19.572, P=0.042); (3) There was no significant difference in the complications rate between the two groups (P=0.306); (4) There was no significant difference in hemodynamic parameters between the one-time puncture group and the non one-time puncture group. Conclusions For severe craniocerebral emergency surgery patients, using femoral vein puncture under the guidance of ultrasound can achieve higher success rate of one-time puncture and cause fewer complications and can reduce the time of puncture, which is worthy of promotion and application in the first line emergency care and clinical setting.

ultrasound guided; femoral vein puncture; cerebral surgery

R614

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.07.003

201800，上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院麻醉科

史東平，E-mail: wilim1644@126.com