重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療脊髓損傷后慢性神經(jīng)病理性疼痛8例報(bào)道①

劉曦，王劍雄，李濤，汪麗

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療脊髓損傷后慢性神經(jīng)病理性疼痛8例報(bào)道①

劉曦，王劍雄，李濤，汪麗

目的探討重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)對(duì)脊髓損傷后慢性神經(jīng)病理性疼痛的療效。方法2014年6月至2015年12月，8例脊髓損傷后慢性神經(jīng)病理性疼痛患者應(yīng)用rTMS治療5周，治療前后采用疼痛數(shù)字分級(jí)量表和睡眠狀況自評(píng)表進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果治療后，患者疼痛數(shù)字分級(jí)評(píng)分下降4～6分，疼痛程度由重度降至輕中度；睡眠狀況自評(píng)分下降9～20分。結(jié)論rTMS對(duì)部分脊髓損傷后慢性神經(jīng)病理性疼痛有效，可與藥物聯(lián)合治療。

脊髓損傷；神經(jīng)病理性疼痛；重復(fù)經(jīng)顱磁刺激

[本文著錄格式]劉曦，王劍雄，李濤，等.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療脊髓損傷后慢性神經(jīng)病理性疼痛8例報(bào)道[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2017,23(7)：829-832.

CITED AS：Liu X,Wang JX,Li T,et al.Repetitive transcranial magnetic stimunation for neuropathic pain after spinal cord injury：eight cases report[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(7)：829-832.

神經(jīng)病理性疼痛(neuropathic pain,NP)是由于外周或中樞神經(jīng)損傷或功能異常引起的慢性疼痛，常表現(xiàn)為持續(xù)性陣發(fā)痛或痛覺(jué)過(guò)敏，產(chǎn)生的原因包括物理、化學(xué)損傷到代謝性復(fù)合性神經(jīng)病變。NP是脊髓損傷的常見(jiàn)并發(fā)癥。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，脊髓損傷后NP發(fā)生率為70%～79%[1]。

NP的治療一直是醫(yī)學(xué)界研究的熱門(mén)課題。但由于對(duì)其發(fā)生機(jī)制認(rèn)識(shí)不足，目前治療效果不佳，約一半左右患者不能充分緩解疼痛[2]。本科采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimunation,rTMS)治療脊髓損傷后慢性NP，以期探索一種無(wú)創(chuàng)且有效的臨床治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年6月至2015年12月，8例脊髓損傷后并發(fā)慢性NP患者，一般資料見(jiàn)表1。均遵醫(yī)囑正規(guī)服用加巴噴丁或普瑞巴林、阿米替林或其他抗焦慮藥物治療2個(gè)月以上，治療效果差。所有患者接受治療前均簽署知情同意書(shū)。痛，7～9代表重度疼痛(不能入睡或睡眠中痛醒)，10代表劇痛。詢(xún)問(wèn)患者疼痛程度，讓患者自己選出一個(gè)最能代表自身疼痛程度的數(shù)字。

表1 患者基本情況

SRSS共有10個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目1～5分五級(jí)評(píng)分，評(píng)分愈高，說(shuō)明睡眠問(wèn)題愈嚴(yán)重。所有項(xiàng)目由評(píng)定對(duì)象在充分理解其涵義后自行填寫(xiě)。

2 結(jié)果

1.2 方法

采用R30 rTMS治療儀(MAGPRO公司)?；颊咧委熐氨M可能放松，測(cè)定靜息運(yùn)動(dòng)閾值(rest motor threshold,RMT)：?jiǎn)蝹€(gè)TMS脈沖刺激一側(cè)初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層，表面電極在刺激對(duì)側(cè)手第一骨間背側(cè)肌處記錄運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位；在連續(xù)10次中，5次誘發(fā)出至少50 mV運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位的最低刺激強(qiáng)度即為RMT。基于RMT確定rTMS的刺激強(qiáng)度[3]。選擇疼痛部位對(duì)側(cè)的中央前回，國(guó)際腦電圖10-20系統(tǒng)Cz點(diǎn)外側(cè)3～4 cm為刺激靶點(diǎn)[4]。治療參數(shù)：頻率10 Hz[5-6]；刺激10 s，間隔50 s，10串，刺激強(qiáng)度80%RMT。5 d為1個(gè)療程[7]，療程間隔2 d。共5個(gè)療程。

1.3 療效評(píng)估

治療前及5個(gè)療程結(jié)束后，采用疼痛數(shù)字分級(jí)量表(Numerical Rating Scale,NRS)對(duì)患者進(jìn)行疼痛程度評(píng)定，采用睡眠狀況自評(píng)表(Self-Rating Scale of Sleep,SRSS)進(jìn)行睡眠狀況評(píng)定。療程結(jié)束后2個(gè)月再次對(duì)疼痛程度進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)。

NRS用0～10代表不同程度疼痛，0代表無(wú)痛，1～3代表輕度疼痛(疼痛不影響睡眠)，4～6代表中度疼

治療前患者均存在重度疼痛(NRS 7～9分)，療程結(jié)束后，NRS平均3.625分，下降4～6分，疼痛程度降至輕中度。

治療前，患者SRSS自評(píng)分28～44分；治療后，除1例患者略有升高(4分)外，其余患者SRSS自評(píng)分下降9～20分。

2個(gè)月后電話(huà)隨訪(fǎng)，NRS為3～6分，仍然為輕中度疼痛，但有3例比療程結(jié)束時(shí)略有上升。

具體評(píng)分見(jiàn)表2。

3 討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和急救醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，脊髓損傷患者存活率得到提高。脊髓損傷會(huì)造成損害平面以下運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、括約肌及自主神經(jīng)等功能障礙，引起多種慢性并發(fā)癥，慢性疼痛就是常見(jiàn)之一。

脊髓損傷后疼痛可以分為感受傷害(肌肉骨骼性和內(nèi)臟性疼痛)和NP[8]。肌肉骨骼性疼痛會(huì)隨著時(shí)間的推移逐漸減輕，而NP卻恰恰相反[9]。長(zhǎng)期疼痛不但影響患者的睡眠、工作和生活，還會(huì)增加抑郁、焦慮等情感障礙的發(fā)生率。癥狀可持續(xù)到原發(fā)損傷愈合后數(shù)月甚至數(shù)年，給患者帶來(lái)極大痛苦；同時(shí)由于反復(fù)求醫(yī)，增加了家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10]。最近幾十年，脊髓損傷后膀胱、皮膚、心血管、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的治療已經(jīng)取得顯著成績(jī)，但對(duì)脊髓損傷后NP仍然缺乏有效的治療措施。

表2 治療前后NRS評(píng)分及SRSS自評(píng)結(jié)果

基礎(chǔ)研究結(jié)果表明，多種離子通道異常參與NP發(fā)生。離子通道異常開(kāi)放導(dǎo)致神經(jīng)興奮性遞質(zhì)釋放增加，使神經(jīng)元過(guò)度興奮，產(chǎn)生異常疼痛感覺(jué)[11-12]。而NP的維持主要在于中樞敏化，即脊髓及脊髓上相關(guān)神經(jīng)元的興奮性異常升高或突觸傳遞增強(qiáng)。由于神經(jīng)元自發(fā)性放電活動(dòng)增多、感受域擴(kuò)大、對(duì)外界刺激閾值降低、對(duì)閾上刺激反應(yīng)增強(qiáng)等病理改變，放大了疼痛信號(hào)，患者常表現(xiàn)為自發(fā)性疼痛、痛覺(jué)過(guò)敏、痛覺(jué)超敏等[13]。

脊髓損傷后，由于神經(jīng)損傷、神經(jīng)源性炎癥、末梢神經(jīng)興奮性異常、交感神經(jīng)系統(tǒng)異常及神經(jīng)可塑性變化等原因，可并發(fā)慢性NP，疼痛持續(xù)、反復(fù)，臨床上常聯(lián)合應(yīng)用多種治療方法都難以達(dá)到令人滿(mǎn)意的治療效果。除了常規(guī)藥物治療外，神經(jīng)調(diào)控技術(shù)成為“神經(jīng)病理性疼痛診療專(zhuān)家共識(shí)”推薦的治療技術(shù)[14]。

TMS是神經(jīng)調(diào)控技術(shù)家族的一員。該技術(shù)通過(guò)外置刺激器的時(shí)變磁場(chǎng)產(chǎn)生磁脈沖，作用于頭部，穿越頭皮、顱骨，最終到達(dá)大腦皮層，產(chǎn)生感應(yīng)電流，改變皮層神經(jīng)細(xì)胞動(dòng)作電位，誘導(dǎo)神經(jīng)元去極化[15]，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生功能乃至結(jié)構(gòu)上的可塑性變化，從而影響腦內(nèi)代謝和神經(jīng)電活動(dòng)，發(fā)揮生物刺激作用。

TMS于1985年由Barker首先創(chuàng)立；2004年，rTMS開(kāi)始應(yīng)用于對(duì)藥物治療不敏感的頑固性NP。已有大量研究將其用于治療內(nèi)臟痛、癌痛、偏頭痛、纖維肌痛綜合征，及復(fù)雜性區(qū)域性疼痛綜合征，可以緩解疼痛，改善患者生活質(zhì)量[16-21]。但針對(duì)脊髓損傷后頑固性慢性NP的療效報(bào)道較少[22]。

本研究初步應(yīng)用rTMS治療脊髓損傷后慢性NP，8例患者疼痛程度均明顯降低；7例患者睡眠狀況同時(shí)改善。提示rTMS治療脊髓損傷后慢性NP，可以明顯減輕疼痛并改善因疼痛所致的睡眠障礙。但在治療結(jié)束后，3例患者NRS評(píng)分有不同程度升高。

在臨床常用的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)中，運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)電刺激(motor cortex stimulation,MCS)對(duì)某些難治性NP有效，但卻有創(chuàng)、昂貴。相比之下，rTMS作為一種非侵入性治療手段，具有無(wú)創(chuàng)、安全、價(jià)格低廉的優(yōu)勢(shì)，更容易被患者接受。

目前rTMS鎮(zhèn)痛作用機(jī)制尚未完全清楚。有研究者認(rèn)為主要是增強(qiáng)了運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的皮質(zhì)內(nèi)抑制作用。治療時(shí)磁脈沖作用于大腦皮層及皮層下鄰近結(jié)構(gòu)，通過(guò)高位調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)局部皮層及丘腦核團(tuán)興奮性，提高痛閾，對(duì)疼痛過(guò)程產(chǎn)生影響，從而緩解疼痛[23]。也有研究者認(rèn)為，不同頻率rTMS的作用不同，高頻rTMS通過(guò)延遲脊髓丘腦束和同側(cè)丘腦核團(tuán)的疼痛信號(hào)上傳，提高皮層興奮性，緩解疼痛；低頻rTMS通過(guò)抑制皮質(zhì)丘腦束，降低皮層興奮性而抑制疼痛[24-25]。Gustin等[26]研究證實(shí)，rTMS可使脊髓損傷患者丘腦和脊髓神經(jīng)元的過(guò)度興奮得到抑制，疼痛得到有效緩解。rTMS還可通過(guò)調(diào)節(jié)慢性疼痛造成的情緒障礙，抑制疼痛的脊髓下行傳導(dǎo)通路，誘導(dǎo)內(nèi)啡肽物質(zhì)調(diào)節(jié)皮層興奮性，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。

本組和陳富勇等[4]的研究結(jié)果均發(fā)現(xiàn)，療程結(jié)束較長(zhǎng)時(shí)間后，部分患者療效有所反彈，因此rTMS療效的持久性有待提高。本研究發(fā)現(xiàn)，不同頻率磁刺激均有一定鎮(zhèn)痛作用，但具體在臨床治療中如何選擇，仍需進(jìn)一步研究。

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Repetitive Transcranial Magnetic Stimunation for Neuropathic Pain after Spinal Cord Injury:Eight Cases Report

LIU Xi,WANG Jian-xiong,LI Tao,WANG Li
Department of Rehabilitation Medcine,Affiliated Hospital of Southwest Medical Univercity,Luzhou,Sichuan 646000,China

LIU Xi.E-mail：lxw1016@163.com

ObjectiveTo observe the effect of repetitive transcranial magnetic stimunation(rTMS)on neuropathic pain after spinal cord injury.Methods From June,2014 to December,2015,eight spinal cord injury patiens with neuropathic pain were treated with rTMS for five weeks.They were assessed with Numerical Rating Scale of pain and Self-Rating Scale of Sleep before and after treatment.Results After treatment,the score of Numerical Rating Scale decreased 4 to 6 points,namely from severe pain to mild to moderate pain.The score of Self-Rating Scale of Sleep decreased 9 to 20 points.Conclusion rTMS may relieve neuropathic pain after spinal cord injury,and can be combined with medcine.

spinal cord injury;neuropathic pain;repetitive transcranial magnetic stimunation

R651.2

B

1006-9771(2017)07-0829-04

2016-11-21

2017-05-10)

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.07.020

西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)科，四川瀘州市646000。作者簡(jiǎn)介：劉曦(1969-)，女，漢族，重慶市人，副主任醫(yī)師，主要研究方向：康復(fù)臨床及教學(xué)。E-mail：lxw1016@163.com。