沖擊波聯(lián)合肩關節(jié)功能訓練治療岡上肌肌腱炎的臨床研究

何栩 羅小兵 李少柏 趙琛

·論著·

沖擊波聯(lián)合肩關節(jié)功能訓練治療岡上肌肌腱炎的臨床研究

何栩 羅小兵 李少柏 趙琛

目的探討沖擊波聯(lián)合肩關節(jié)功能訓練治療岡上肌肌腱炎的臨床療效。方法2014年1月至2016年1月，四川省骨科醫(yī)院運動醫(yī)學科收治的70例岡上肌肌腱炎患者，隨機分為沖擊波治療組（35例）、沖擊波聯(lián)合肩關節(jié)功能訓練治療組（35例）。肩關節(jié)功能訓練由專業(yè)治療師進行指導，訓練方案包括肩關節(jié)靈活性提高、肩胛胸壁關節(jié)和盂肱關節(jié)運動控制兩部分，共鍛煉12周。兩組患者治療前美國肩肘外科協(xié)會（American shoulder and elbow surgeons′form，ASES）評分、美國加州大學洛杉磯分校（University of California at Los Angeles，UCLA）評分、視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）差異無統(tǒng)計學意義。觀察比較治療后5周、12周兩組患者肩關節(jié)功能的恢復情況。結(jié)果將兩組患者治療后5周、12周肩關節(jié)功能分別同治療前進行比較，結(jié)果顯示患者肩關節(jié)功能均優(yōu)于治療前。治療后5周，沖擊波治療組ASES評分（t＝－7．972，P ＜0．05）、UCLA評分（t＝－13．017，P ＜0．05）、VAS評分（t＝2．095，P ＜0．05）同治療前比較差異有統(tǒng)計學意義；沖擊波聯(lián)合肩關節(jié)功能訓練治療組 ASES評分（t＝－10．296，P ＜0．05）、UCLA 評分（t＝－11．544，P ＜0．05）、VAS評分（t＝12．897，P ＜0．05）同治療前比較差異有統(tǒng)計學意義。治療后12周，沖擊波治療組 ASES評分（t＝－10．344，P ＜0．05）、UCLA評分（t＝－14．728，P ＜0．05）、VAS評分（t＝3．161，P＜0．05）同治療前比較差異有統(tǒng)計學意義；沖擊波聯(lián)合肩關節(jié)功能訓練治療組ASES評分（t＝－16．909，P ＜0．05）、UCLA評分（t＝－16．440，P ＜0．05）、VAS評分（t＝23．085，P ＜0．05）同治療前比較差異有統(tǒng)計學意義。將治療后5周兩組評分組間比較，沖擊波聯(lián)合肩關節(jié)功能訓練治療組 ASES評分（t＝3．709，P ＜0．05）、UCLA評分（t＝3．622，P ＜0．05）、VAS評分（t＝－4．361，P＜0．05）均優(yōu)于沖擊波治療組，差異有統(tǒng)計學意義。治療后12周兩組評分組間比較，沖擊波聯(lián)合肩關節(jié)功能訓練治療組 ASES評分（t＝2．353，P ＜0．05）、UCLA評分（t＝3．489，P ＜0．05）、VAS 評分（t＝－2．795，P＜0．05）同樣優(yōu)于沖擊波治療組，差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)論沖擊波聯(lián)合肩關節(jié)功能訓練治療岡上肌肌腱損傷較單純沖擊波治療有更好療效，值得臨床推廣。

岡上肌肌腱；沖擊波；肩關節(jié)功能訓練

岡上肌肌腱炎是運動愛好者的常見病，易反復發(fā)作。上肢過肩運動中，岡上肌肌腱因反復做功而應力積累，或因肱骨頭與喙肩弓的擠壓撞擊而損傷。岡上肌肌腱炎在針對局部病變對癥治療的同時，更應采用功能訓練的手段，改善肩關節(jié)運動功能，消除損傷發(fā)生機制。在工作中針對肩關節(jié)運動功能密切相關的肩胛帶肌群制定了肩關節(jié)功能訓練方案，與沖擊波聯(lián)合用于治療岡上肌肌腱炎，并與單獨采用沖擊波治療進行了對比觀察，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

一、一般資料

2014年1月至2016年1月四川省骨科醫(yī)院運動醫(yī)學科收治患者70例，均為游泳、籃球、排球運動愛好者。采用隨機數(shù)字表法將其隨機分為沖擊波治療組（對照組）、沖擊波聯(lián)合肩關節(jié)功能訓練治療組（試驗組），每組各35例。試驗過程中對照組脫落3例，按實際32例統(tǒng)計。兩組共67例患者，其中男51例，女16例；優(yōu)勢側(cè)受累55例，非優(yōu)勢側(cè)受累12例。病程時間3～16個月。

二、納入及排除標準

納入標準：①均經(jīng)MRI確診為岡上肌肌腱損傷患者，僅單側(cè)發(fā)??；②未接受過任何規(guī)范化的治療手段；③肩關節(jié)被動活動范圍正常；④未合并頸椎病；⑤同意參與本研究并簽署知情同意書。

排除標準：①岡上肌肌腱撕裂或完全斷裂；②Ⅲ型肩峰；③鈣化性岡上肌肌腱炎；④伴有粘連性關節(jié)囊炎；⑤伴有退化性關節(jié)炎。

三、方法

對照組：采用瑞士Storz Medical公司沖擊波治療儀，型號MP100，頻率8～10Hz，沖擊次數(shù)1 000次。治療部位為患側(cè)岡上肌在肱骨大結(jié)節(jié)止點及周圍痛點，治療壓力以患者耐受力而定，治療次數(shù)為5次，1次/周。

試驗組：沖擊波治療同對照組。肩關節(jié)功能訓練3次/周，共鍛煉12周。訓練方案包括肩關節(jié)靈活性提高、肩胛胸壁關節(jié)和盂肱關節(jié)運動控制兩部分。肩關節(jié)功能訓練由專業(yè)治療師進行指導，每次具體訓練角度、阻力大小依據(jù)患者具體情況由治療師確定。肩關節(jié)靈活性提高（肩胛帶周圍肌群拉伸）包括：胸大肌拉伸、胸小肌拉伸、斜方肌上束拉伸、肩胛提肌拉伸。20s/組，2～3組/次，組間休息1～2min。肩胛胸壁關節(jié)和盂肱關節(jié)運動控制包括：①斜方肌中束、菱形肌肌力肌力訓練：肩胛骨回縮；②斜方肌各束肌力及配合訓練（肩肱節(jié)律運動模式訓練）：俯臥跪姿肩屈；③前鋸肌肌力訓練：膝位推肩俯臥撐；④內(nèi)、外旋肌群肌力訓練；⑤彈力帶抗阻。30個/組，3組/次，組間休息1～2min。

四、療效評價

分別于治療前和治療后5周、12周采用美國肩肘外科協(xié)會（American shoulder elbow surgeons′form，AESE）評分、美國加州大學洛杉磯分校評分（University of California at Los Angeles，UCLA）、視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）對兩組患者肩關節(jié)功能進行評價。涵蓋肩關節(jié)的疼痛、穩(wěn)定性、生活功能、主動前屈活動度、前屈力量、患者滿意度等方面，可綜合反映肩關節(jié)功能恢復情況。

五、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17．0軟件包進行統(tǒng)計學分析。兩組間患者不同指標比較采用兩獨立樣本t檢驗和四格表χ2檢驗，組內(nèi)治療前后不同指標比較采用配對t檢驗。檢驗水準α＝0．05，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、兩組患者基線資料比較

兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

二、兩組患者治療前肩關節(jié)功能比較

治療前兩組間患者的ASES評分、UCLA評分、VAS評分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），見表2。

表2 兩組患者治療前肩關節(jié)功能情況比較（分，±s）

表2 兩組患者治療前肩關節(jié)功能情況比較（分，±s）

注：ASES為美國肩肘外科協(xié)會；UCLA為美國加州大學洛杉磯分校；VAS為視覺模擬評分

組別 ASES評分 UCLA評分 VAS評分試 驗 組 70．89±9．03 19．71±5．54 5．96±1．73對 照 組 73．33±9．37 18．34±2．98 7．89±1．82t值 0．282 0．208 0．257P值 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05

三、兩組患者治療前后功能恢復情況

將兩組患者治療后5周、12周肩關節(jié)功能分別同治療前進行比較，結(jié)果顯示兩組患者肩關節(jié)功能持續(xù)好轉(zhuǎn)，且同治療前比較ASES評分、UCLA評分、VAS評分差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），見表3～4。

表3 兩組患者治療前與治療后5周的肩關節(jié)功能比較（分，±s）

表3 兩組患者治療前與治療后5周的肩關節(jié)功能比較（分，±s）

注：ASES為美國肩肘外科協(xié)會；UCLA為美國加州大學洛杉磯分校；VAS為視覺模擬評分

試驗組對照組時間ASES評分 UCLA評分 VAS評分ASES評分 UCLA評分 VAS評分治 療 前 70．89±9．03 19．71±5．54 5．96±1．72 73．33±9．37 18．34±2．98 7．96±1．98治 療 后 5 周 87．30±3．92 29．83±3．03 2．51±1．36 82．67±5．99 26．56±4．20 4．10±1．61t值 －10．296 －11．544 12．897 －7．972 －13．017 2．095P值 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

表4 兩組患者治療前與治療后12周的肩關節(jié)功能比較（分，±s）

表4 兩組患者治療前與治療后12周的肩關節(jié)功能比較（分，±s）

注：ASES為美國肩肘外科協(xié)會；UCLA為美國加州大學洛杉磯分校；VAS為視覺模擬評分

試驗組對照組時間ASES評分 UCLA評分 VAS評分ASES評分 UCLA評分 VAS評分治 療 前 70．89±9．03 19．71±5．54 5．96±1．72 73．33±9．37 18．34±2．98 7．89±1．82治 療 后 12 周 91．87±5．75 32．34±2．04 1．28±1．17 88．02±7．57 29．38±4．40 2．20±1．50t值 －16．909 －16．440 23．085 －10．344 －14．728 3．161P值 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

四、兩組患者治療后功能恢復情況組間對比

試驗組治療后5周和12周的ASES評分、UCLA評分、VAS評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，見表5。單純沖擊波治療組12周內(nèi)復發(fā)2例，復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義。

表5 兩組患者治療后5周、12周的肩關節(jié)功能比較（分，±s）

表5 兩組患者治療后5周、12周的肩關節(jié)功能比較（分，±s）

注：ASES為美國肩肘外科協(xié)會；UCLA為美國加州大學洛杉磯分校；VAS為視覺模擬評分

治療后5周治療后12周組別ASES評分 UCLA評分 VAS評分ASES評分 UCLA評分 VAS評分試 驗 組 87．30±3．92 29．83±3．03 2．51±1．36 91．87±5．75 32．34±2．04 1．28±1．17對 照 組 82．67±5．99 26．56±4．20 4．10±1．61 88．02±7．57 29．38±4．40 2．20±1．50t值 3．709 3．622 －4．361 2．353 3．489 －2．795P值 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

討 論

肩袖損傷是肌腱損傷中最為常見的類型［1］，其中又以岡上肌肌腱損傷最為多發(fā)［2］。岡上肌是上肢外展的主要動力肌，其肌腱在靠近肱骨大結(jié)節(jié)近1～1．5cm 處有一乏血管區(qū)［3－4］，且又穿行于肱骨頭與喙肩弓之間，在上肢過頂運動中易受到撞擊、擠壓。這些結(jié)構(gòu)與功能上的特點是岡上肌肌腱易于損傷的原因。

沖擊波是通過電液壓效應、電磁效應、壓電效應等物理效應產(chǎn)生的一種能透過人體組織的聲波［5］，目前研究報道，沖擊波治療岡上肌肌腱炎療效確切［67］?？赡艿闹委煓C制是沖擊波可以通過改善局部血氧灌注，改變炎性反應過程，調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)化生長因子b1（transforming growth factor－b1，TGF－b1）基 因表達，使膠原蛋白合成，重塑腱性結(jié)構(gòu)［8－9］。本研究中，沖擊波對岡上肌肌腱炎的治療作用也得到證實。

然而，在游泳、籃球、排球等上肢過頂運動人群，岡上肌肌腱炎患者病程較長，且病情易反復。針對這一特殊人群，局部治療的同時，更應加強局部運動功能，解除岡上肌肌腱在運動中被撞擊擠壓的機制。

和岡上肌肌腱損傷密切相關的是上肢外展運動，由盂肱關節(jié)、肩胛胸壁關節(jié)、肩鎖關節(jié)、胸鎖關節(jié)共同組成的肩復合體協(xié)同運動完成［10］。其中主要由盂肱關節(jié)的外展與肩胛骨的上回旋構(gòu)成，二者遵循2∶1角度的肩肱節(jié)律［10］。

良好的外展運動功能首先需要肩胛帶周圍肌群良好的柔韌性。緊張的肩胛帶肌群不僅使肩胛骨運動起始位置不佳（如過于緊張的胸小肌會使肩胛骨前傾內(nèi)旋，增大肱骨頭、肩峰撞擊的可能），在運動中也會因肌力、肌張力的不平衡影響運動軌跡。其次，需要肩復合體協(xié)同運動的平衡、穩(wěn)定力量。主要涉及兩方面：第一是盂肱關節(jié)肱骨頭的穩(wěn)定力量。旋轉(zhuǎn)肌群中的肩胛下肌、岡下肌、小圓肌在肱骨外展時提供使肱骨向下的力，綜合三角肌、岡上肌使肱骨頭向上的力，防止肱骨頭向上撞擊喙肩弓，擠壓岡上肌腱［2］。岡下肌與小圓肌同時還使肱骨外旋，增大大結(jié)節(jié)與肩峰之間的間隙［10］。第二是肩胛胸壁關節(jié)肩胛骨上回旋運動中保持穩(wěn)定運動軌跡的力。近年研究認為，肩胛骨運動在肩關節(jié)功能中處于核心地位，并提出了肩胛運動功能障礙或肩胛胸壁關節(jié)紊亂的概念，認為和肩撞擊征、肩袖損傷、肩盂唇損傷、肩鎖損傷等肩關節(jié)損傷密切相關［11－12］。肩胛骨周圍肌肉構(gòu)建了肩胛胸壁關節(jié)的穩(wěn)定性［13］，保證肩胛骨的運動功能不能只單獨考慮肩關節(jié)某一肌肉的絕對肌力不足［14］，應從整體關注針對肩胛帶肌群平衡的訓練，并結(jié)合功能狀態(tài)進行。導致肩胛骨上回旋運動中穩(wěn)定性不足的重要原因除菱形肌、斜方肌中下束的力量相對力量不足外，斜方肌上束通常過度活躍，斜方肌中下束、前鋸肌激活不足是重要因素［15］。制定功能訓練方案應綜合兼顧以下幾個要點：一是斜方肌上束最小程度的刺激下最大化地激活前鋸肌和斜方肌中下束。站立位的訓練會增加斜方肌上束的激活，故選擇俯臥位下的肩關節(jié)功能訓練。二是前鋸肌的激活一直是實際工作中的難點，可參考現(xiàn)有研究成果，標準推肩俯臥撐較站立位、膝位推肩俯臥撐更能激活前鋸肌［16－17］，但對受訓者力量要求較高，故本研究還是采用膝位推肩俯臥撐。三是肩胛骨面上肢外展（拇指向上），這是唯一能激活中斜方肌達到最大主動收縮力量20%以上的訓練［17］。

基于以上要點，制定的肩關節(jié)功能訓練方案綜合兼顧肩關節(jié)靈活性提高和肩胛胸壁關節(jié)、盂肱關節(jié)運動控制，在聯(lián)合沖擊波治療岡上肌肌腱炎的研究中取得良好療效。目前，在肩袖損傷、肩盂唇損傷、甚至頸椎病等與肩關節(jié)功能密切聯(lián)系的疾病治療中，肩關節(jié)的功能恢復越來越受到重視，但臨床實際工作中，肩關節(jié)功能訓練的方案制定是難點，望本文的探索嘗試可供同行參考借鑒。

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Research on the clinical effect of combination treatment of extracorporeal shock wave therapy and shoulder joint function training on the supraspinatus tendinitis

He Xu，Luo Xiaobing，Li Shaobai，Zhao Chen．Department of Sports Medicine，Sichuan Provincial Orthopedic Hospital，Chengdu 610041，China

He Xu，Email：1563330129＠qq．com

BackgroundSupraspinatus tendinitis is a common disease in sports enthusiasts withrepeated attacks．In the upper limb movements above the shoulder，the supraspinatus tendon injury was accumulated by repeated work，or because of the impact of the humeral head and the coracoacromial arch．While treating the local lesions，rehabilitations should be introduced to improve shoulder joint function and reduce the mechanism of injury．We made training plans of shoulder girdlemuscles closely related to shoulder joint activities and thus explore the clinical effect of the combination treatment of extracorporeal shock wave therapy and shoulder joint function training on the supraspinatus tendinitis．Methods70Patients who have the supraspinatus tendinitis were randomly divided into two groups：The first group（35patients）was given the extracorporeal shock wave therapy；the second group（35patients）was given the extracorporeal shock wave therapy in combined with the shoulder joint function training．The shoulder joint function training was instructed by professional therapists，which includesthe improvement of the flexibility of shoulder joints and the motion control ability of the scapulothoracu and the glenohumeral joints．The training period lasted for 12weeks．Before the treatment process，the difference of the shoulder joint function between the patients in two groups showed no statistical significant according to the rating scale of the American shoulder and elbow surgeons′form （SAES），the rating scale of university of California at Los Angeles（UCLA）and the visual analogue scale（VAS）．The recuperations of patients′shoulder joint function were observed and compared 5weeks and 12weeks after the treatment separately．Results The patients′shoulder joint function 5weeks and 12weeks after the treatment receives a better evaluation than the function before the treatment．Five weeks later，the ASES（t＝－7．972，P ＜0．05），UCLA （t＝－13．017，P ＜0．05）and VAS（t＝2．095，P ＜0．05）of the patients who

extracorporeal shock wave therapy differ from those of the patients before the treatment with a statistical significance；the ASES（t＝－10．296，P ＜0．05），UCLA（t＝－11．544，P ＜0．05）and VAS（t＝12．897，P ＜0．05）of the patients who received 5weeks of combination treatment also differ from those of the patients before the treatment with a statistical significance 12weeks later，the ASES（t＝－10．344，P ＜0．05），UCLA （t ＝－14．728，P ＜0．05）and VAS（t ＝3．161，P ＜0．05）of the patients who received extracorporeal shock wave therapy differ from those of the patients before the treatment with a statistical significance；the ASES（t＝－16．909，P ＜0．05），UCLA（t＝－16．440，P ＜0．05）and VAS（t＝23．085，P ＜0．05）of the patients who received 12weeks of combination treatment also differ from those of the patients before the treatment with a statistical significance when the rating scores of the two groups received five weeks of different frames of treatment are compared，it is found that the ASES（t＝3．709，P ＜0．05），UCLA （t＝3．622，P ＜0．05）and VAS （t＝－4．361，P ＜0．05）of the group with the combination treatment of extracorporeal shock wave therapy and shoulder joint function training are all superior to those of the group with only the extracorporeal shock wave therapy．Moreover，the differences in between are statistical significant．Similarly，the ASES（t＝2．353，P ＜0．05），UCLA （t＝3．489，P ＜0．05）and VAS（t＝－2．795，P ＜0．05）of the group with 12weeks of combination treatment are also superior to those of the group with 12 weeks of single treatment of extracorporeal shock wave therapy，and the differences are statistical significant．ConclusionsThe supraspinatus tendinitis is one type of common disease among sport amateurs with easily repeated attacks．During the movements of the upper limb over the shoulder joint，the supraspinatus may get injured for two reasons：repeated acting behaviors triggered accumulation of the taken force and the squeeze or crash between humeral head and coracoacromial arch．At the same time of providing correspond treatment to the affected part of the patients with the supraspinatus tendinitis，physician should also use function training to improve their function of the shoulder joint and to eliminate their injury attacks mechanism．The function training improves the flexibility of the shoulder joints and the motion control ability of the scapulothoracu and the glenohumeral joints，which eliminates the squeeze and crash when the supraspinatus is in the movement．The injury of supraspinatus muscle is closely related to the outstretch movements of the upper limb，a type of complex movement cooperated by the glenohumeral joint，the scapulothoracu，the acromioclavicular joint and the sternoclavicular joint．Good outstretch movements should include the following specific characteristics：First of all，themuscle group surround the shoulder trap should have high flexibility．The tightened shoulder trap muscle will not only lead to a worse starting position of the scapula movement but also affect the movement trail due to the imbalance between muscle strength and muscle tone．Secondly，agood outstretch movement needs good balance and stable forcesin the shoulder complex cooperation movement with respect to two aspects．The first force is a stable force in glenohumeral joint humeral head provided by the cooperation movement among subscapularis，infraspinatus，and teres minor in the rotator cuff muscle．The second force is the one that helps to keep a stable movement trail during the scapula upward rotation．This force requires high muscle strength in rhomboids，middle and lower trapezius and serratus anterior muscle．To sum up，based on the points discussed above，the shoulder joint function training plan helps to reach the purpose of treatment by improving the flexibility of shoulder joints and the motion control ability of the scapulothoracu and the glenohumeral joints to eliminate the squeeze and crash mechanism when the supraspinatus is in the movement．The combination treatment of extracorporeal shock wave therapy and shoulder function training on the supraspinatus tendinitis deserves clinical promotion due to its better clinical effect．

Supraspinatus tendinitis；Shock wave；Shoulder joint function training

2016－10－10）

（本文編輯：胡桂英；英文編輯：陳建海、張曉萌、張立佳）

10．3877/cma．j．issn．2095－5790．2017．01．003

四川省科技廳科技支撐項目（2015SZ0055）

610041 成都，四川省骨科醫(yī)院運動醫(yī)學科

何栩，Email：1563330129＠qq．com

何栩，羅小兵，李少柏，等．沖擊波聯(lián)合肩關節(jié)功能訓練治療岡上肌肌腱炎的臨床研究 ［J/CD］．中華肩肘外科電子雜志，2017，5（1）：9－14．