凝肩：ISAKOS上肢委員會(huì)專(zhuān)家共識(shí)（下）

王艷華 翻譯 陳建海審校

·國(guó)際肩肘之窗·

凝肩：ISAKOS上肢委員會(huì)專(zhuān)家共識(shí)（下）

王艷華 翻譯 陳建海審校

四、檢查

（一）病史

凍結(jié)肩起病隱匿［7，52，100－101］，一般無(wú)解剖 和影像學(xué)異常，無(wú)明顯病因、無(wú)器質(zhì)性異常［51］。凍結(jié)肩可分為三期［102］，第一期為急性期，以肩部疼痛及漸進(jìn)性加重的肩關(guān)節(jié)僵硬為主要特點(diǎn)，一般持續(xù)2～9個(gè)月。疾病早期肩痛以夜間痛為主，癥狀較重者可有夜間痛醒病史。隨著病程的進(jìn)展，肩痛逐漸演變?yōu)槿旌虺掷m(xù)存在的疼痛。在這個(gè)階段，患者主要以肩部疼痛為主要表現(xiàn)，肩關(guān)節(jié)的僵硬并不是特別明顯，僅僅依靠臨床表現(xiàn)并不能將凍結(jié)肩與其他原因?qū)е碌哪鐓^(qū)分開(kāi)來(lái)。第二期為慢性期，一般持續(xù)4～12個(gè)月，與第一期相比，患者肩痛有所緩解。第三期為解凍期或恢復(fù)期，持續(xù)5～26個(gè)月，患者肩部疼痛及僵硬的癥狀逐步緩解恢復(fù)。有些患者可在12～18個(gè)月完全恢復(fù)正常，但也有些患者不能完全康復(fù)，肩痛及僵硬持續(xù)數(shù)月。

（二）查體

查體應(yīng)測(cè)量肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍，包括肩關(guān)節(jié)前屈角度、體側(cè)外旋角度、站立位內(nèi)旋角度。凍結(jié)肩的典型表現(xiàn)是肩關(guān)節(jié)主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)范圍均受限，且至少在兩個(gè)及以上肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)平面，主動(dòng)活動(dòng)范圍和被動(dòng)活動(dòng)范圍一樣［47，96，103］。此外，在測(cè)量外旋角度時(shí)，應(yīng)取患者仰臥位，因?yàn)檠雠P位有助于固定肩胛骨［104］。外旋角度丟失通常是凝肩典型的首發(fā)癥狀。凝肩患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍丟失一個(gè)重要的特點(diǎn)是患肩活動(dòng)范圍是固定的，不受疼痛影響。即患肩在麻醉無(wú)痛狀態(tài)下與非麻醉狀態(tài)下其活動(dòng)范圍是相似的。在凍結(jié)肩由第一期（急性期）向第二期（慢性期）發(fā)展過(guò)程中，肩關(guān)節(jié)疼痛可有所緩解，但是肩關(guān)節(jié)僵硬持續(xù)存在。ISAKOS上肢委員會(huì)制定的指南建議：如果患者肩關(guān)節(jié)前屈＜100°，外旋＜10°，后伸內(nèi)旋低于L5水平，我們將其定義為肩關(guān)節(jié)活動(dòng)綜合受限。這是凍結(jié)肩患者在第二期典型的臨床表現(xiàn)。

（三）影像學(xué)檢查

在凍結(jié)肩的第二期（慢性期），肩關(guān)節(jié)活動(dòng)綜合活動(dòng)范圍減小、受限，此時(shí)行肩關(guān)節(jié)MRI檢查可看到下方關(guān)節(jié)囊增厚、短縮，并伴有下方腋袋體積的減小。在凍結(jié)肩的第一期（急性期），影像學(xué)檢查并無(wú)異常。大多數(shù)肩袖全層撕裂的患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)范圍受限，但通常是輕微或中度受限，并無(wú)嚴(yán)重的活動(dòng)范圍丟失或綜合受限。而在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限和綜合受限的患者中，91%其MRI或超聲檢查提示肩袖是完整的，僅9%的患者顯示肩袖部分撕裂，無(wú)全層撕裂者［105］。

五、保守治療

（一）口服藥物或關(guān)節(jié)內(nèi)注射

盡管非甾體藥物是治療凍結(jié)肩最常用的手段之一，但對(duì)此研究較少，僅發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)比較研究，該研究發(fā)現(xiàn)口服鎮(zhèn)痛藥物的治療效果低于其他保守治療［106］。有證據(jù)表明，僅僅應(yīng)用非甾體消炎藥對(duì)凍結(jié)肩的自然病程并無(wú)影響［107］。此外，相較于口服安慰劑或不給予任何處理，患者短期口服類(lèi)固醇可能會(huì)獲益，但在第6周時(shí)獲益即消失。我們建議可延長(zhǎng)用藥時(shí)間或逐漸停藥以提高治療效果［108］。關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)類(lèi)固醇激素是治療凍結(jié)肩常用的治療方式，關(guān)節(jié)內(nèi)注射類(lèi)固醇激素可能使凍結(jié)肩患者在短時(shí)間內(nèi)獲益。從首次注射算，在16周以?xún)?nèi)多次注射可使患者獲益。但不要超過(guò)6次。低劑量和高劑量的皮質(zhì)類(lèi)固醇注射的療效并無(wú)差異［107，109］。與肩峰下注射相比，在關(guān)節(jié)內(nèi)進(jìn)行皮質(zhì)類(lèi)固醇注射能使患者短時(shí)期內(nèi)在疼痛和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)范圍方面有更大的改善，但長(zhǎng)期看并沒(méi)有更好的結(jié)果［110］。對(duì)于糖尿病患者，皮質(zhì)類(lèi)固醇激素注射是禁忌［111－112］。

（二）物理療法

對(duì)于凍結(jié)肩患者，物理療法是最常用的治療方法之一。但對(duì)于物理療法的療效、強(qiáng)度和治療時(shí)機(jī)存在爭(zhēng)議。有些文章認(rèn)為，物理療法對(duì)于凍結(jié)肩的治療無(wú)效果。但多數(shù)研究報(bào)道，物理療法作為功能鍛煉、關(guān)節(jié)擴(kuò)張、類(lèi)固醇激素注射或關(guān)節(jié)囊松解的輔助干預(yù)措施，治療凍結(jié)肩取得了良好的療效。關(guān)于不同物理療法的相關(guān)研究有很多，各家報(bào)道的療效差異不大，但每項(xiàng)研究的入選及排除標(biāo)準(zhǔn)、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，療效的評(píng)定受操作者本人的主觀影響較大。沒(méi)有證據(jù)支持對(duì)于凍結(jié)肩患者進(jìn)行關(guān)節(jié)囊或肌肉的被動(dòng)牽拉、軟組織手法松解、關(guān)節(jié)功能鍛煉與有計(jì)劃的家庭鍛煉、康復(fù)鍛煉療法一樣有效果［113114］。一般來(lái)說(shuō)，應(yīng)于凍結(jié)肩第二期（慢性期）在肩關(guān)節(jié)無(wú)痛區(qū)進(jìn)行物理治療，輕柔的手法治療比集中高強(qiáng)度的手法治療療效更佳。為減少肩部疼痛，增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，恢復(fù)肩胛骨肱骨正常的活動(dòng)，應(yīng)循序漸進(jìn)地增加無(wú)痛的肩胛胸部鍛煉。而在凍結(jié)肩第三期（解凍期），應(yīng)增大肩關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉的強(qiáng)度和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的幅度，以實(shí)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)功能最大程度的恢復(fù)［104］。

（三）關(guān)節(jié)擴(kuò)張

關(guān)節(jié)擴(kuò)張常被用于肩關(guān)節(jié)僵硬的治療，但沒(méi)有證據(jù)表明其效果優(yōu)于其他療法［115］。關(guān)節(jié)擴(kuò)張治療原發(fā)性凝肩和繼發(fā)性凝肩的療效無(wú)差異［116］，但都有效果。在擴(kuò)張治療時(shí)添加皮質(zhì)類(lèi)固醇激素以及不同劑量之間其療效并無(wú)差異。在首次進(jìn)行關(guān)節(jié)擴(kuò)張治療的2周后再次重復(fù)進(jìn)行關(guān)節(jié)擴(kuò)張并無(wú)益處［117］。術(shù)后6個(gè)月，關(guān)節(jié)擴(kuò)張治療與麻醉下進(jìn)行手法松解療效相似［118］（表5）。

六、手術(shù)治療

（一）麻醉下手法松解

對(duì)于凍結(jié)肩患者，保守治療無(wú)效時(shí)可在麻醉下行手 法 松 解 （視 頻 1，www．a(chǎn)rthroscopyjournal．org）。對(duì)于難治性?xún)鼋Y(jié)肩，麻醉下手法復(fù)位是一個(gè)有效的治療方法［119－120］。臨床隨機(jī)對(duì)照研究表明麻醉下手術(shù)松解治療凍結(jié)肩的療效與其他治療方法無(wú)明顯區(qū)別［118，121－122］。該法比關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解花費(fèi)低，二者療效相似［121］?？稍谌砺樽硐逻M(jìn)行手法松解［47］，也可在肌間溝入路臂叢阻滯麻醉下進(jìn)行松解［123－124］。在進(jìn)行手法松解時(shí)應(yīng)盡量的輕柔，避免暴力操作造成嚴(yán)重的并發(fā)癥，如骨折、神經(jīng)血管損傷等。在這方面需要建立高質(zhì)量的證據(jù)［121］。麻醉下手法松解療法治療凍結(jié)肩可使患者外展、上舉獲得良好的恢復(fù)，但由于術(shù)者擔(dān)心過(guò)度旋轉(zhuǎn)會(huì)造成繼發(fā)性損傷導(dǎo)致患者內(nèi)外旋轉(zhuǎn)受限［125－126］。

（二）關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解

盡管保守治療是治療凍結(jié)肩的主要手段，但對(duì)于難治性?xún)鼋Y(jié)肩患者，應(yīng)考慮行關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)囊松解術(shù)（視頻2，www．a(chǎn)rthroscopyjournal．org）。關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)包括阻滯麻醉，關(guān)節(jié)囊松解，韌帶松解，切除粘連組織，術(shù)中被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行手法松解，術(shù)后口服可的松和有計(jì)劃的康復(fù)鍛煉［51，127］。

通過(guò)該手術(shù)可以對(duì)粘連的關(guān)節(jié)囊及韌帶進(jìn)行精確的松解，同時(shí)可以避免手法松解造成繼發(fā)性損害。術(shù)中使用射頻將關(guān)節(jié)囊、韌帶及相關(guān)結(jié)構(gòu)進(jìn)行松解可能會(huì)造成愈合延遲，但射頻也可防止患肩再次發(fā)生粘連。關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)囊松解術(shù)可通過(guò)臂叢麻醉使患者在完全清醒的狀態(tài)下進(jìn)行，這有助于增強(qiáng)患者的信心和術(shù)后康復(fù)的醫(yī)從性。

術(shù)后可口服類(lèi)固醇以減輕疼痛，利于做好康復(fù)鍛煉早期的疼痛控制。研究表明，與其他治療方法相比較，關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)囊松解術(shù)可更快、更徹底、更長(zhǎng)久的改善和提高凍結(jié)肩患者肩關(guān)節(jié)的疼痛和功能。此外長(zhǎng)時(shí)間的術(shù)后隨訪（平均7年，術(shù)后4～13年）證明關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)松解治療凍結(jié)肩效果確切［126，128］。

對(duì)于術(shù)中患側(cè)肩關(guān)節(jié)囊松解的范圍爭(zhēng)論較多。除了松解喙肱韌帶和肩袖間隙外，有些學(xué)者主張對(duì)肩胛下肌、下方及后方關(guān)節(jié)囊、全部的關(guān)節(jié)囊進(jìn)行松解［93，95］，以提高改善肩關(guān)節(jié) 上抬、內(nèi)外 旋功能。Pearsal等［129］報(bào)道了術(shù)中肩關(guān)節(jié)囊的松解范圍應(yīng)根據(jù)術(shù)前肩關(guān)節(jié)活動(dòng)丟失程度決定。

對(duì)于同時(shí)存在肩關(guān)節(jié)損傷的凝肩患者，在其肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍恢復(fù)、相關(guān)癥狀緩解前，不應(yīng)進(jìn)行肩袖修復(fù)或肱二頭肌腱固定等手術(shù)治療。對(duì)于合并糖尿病的凝肩患者，其手術(shù)療效不如非糖尿病凝肩患者，這可能與血糖控制不佳和微血管紊亂有關(guān)。

表5 保守治療

關(guān)于肩關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行關(guān)節(jié)囊松解的最佳時(shí)機(jī)目前仍有爭(zhēng)議。通常認(rèn)為，在保守治療6～12個(gè)月無(wú)效后即可考慮手術(shù)治療。目前沒(méi)有證據(jù)表明如果早期進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可以縮短病程。

最近有1篇系統(tǒng)綜述比較了關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)和麻醉下手法松解治療凍結(jié)肩的療效［130］。結(jié)果表明二者療效相近，但是由于文獻(xiàn)證據(jù)級(jí)別低，很難根據(jù)現(xiàn)有出版的文獻(xiàn)提供任何強(qiáng)有力的臨床推薦。需要進(jìn)一步設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)這一問(wèn)題進(jìn)行深入研究。但是目前認(rèn)為，對(duì)于難治性?xún)鼋Y(jié)肩患者，關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)是一個(gè)合適的選擇。

患者麻醉后，依次建立后方通道、前方通道，以射頻通過(guò)前方通道依次松解肩袖間隙、喙肱韌帶、肩胛盂肱中韌帶和下韌帶，直至肩關(guān)節(jié)外旋活動(dòng)完全恢復(fù)。然后通過(guò)后方通道以射頻松解后方關(guān)節(jié)囊和盂肱下韌帶的后方。少數(shù)情況下術(shù)中需要手法松解，以完全恢復(fù)患側(cè)肩關(guān)節(jié)的前屈和外展，繼而使得射頻設(shè)備可觸及到下關(guān)節(jié)囊。在松解下關(guān)節(jié)囊時(shí)應(yīng)注意保護(hù)腋神經(jīng)［131］。最后松解粘連的肩峰下間隙。

術(shù)后疼痛控制對(duì)于提高患者功能康復(fù)的醫(yī)從性、改善其術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)至關(guān)重要。術(shù)后鎮(zhèn)痛的手段有許多，包括口服或關(guān)節(jié)內(nèi)注射類(lèi)固醇藥物，神經(jīng)阻滯，術(shù)區(qū)注射布比卡因脂質(zhì)體混懸液。上述方法均可減少對(duì)阿片類(lèi)藥物的依賴(lài)。作為對(duì)患者的積極激勵(lì)，術(shù)后應(yīng)及時(shí)與患者分享患肩術(shù)后即時(shí)的活動(dòng)范圍，以鼓勵(lì)并增加患者康復(fù)的信心和醫(yī)從性。

文章報(bào)道關(guān)節(jié)囊松解術(shù)后短期院內(nèi)康復(fù)如物理治療、術(shù)后疼痛控制、早期持續(xù)的被動(dòng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)等會(huì)使患者獲益［96，132－133］。但是沒(méi)有證據(jù)支持 臨床上常規(guī)應(yīng)用持續(xù)被動(dòng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。有文獻(xiàn)確認(rèn)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)可更好的減輕康復(fù)期早期肩關(guān)節(jié)的疼痛［134］。但是否進(jìn)行持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)對(duì)于遠(yuǎn)期肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和功能改善并無(wú)差別［135］。

多數(shù)學(xué)者推薦早期停止吊帶懸吊固定，有學(xué)者推薦術(shù)后于患肢外展外旋90°進(jìn)行短期制動(dòng)固定［96，128，132］。目前任何術(shù)后固定制動(dòng)的方法均缺乏數(shù)據(jù)支持。

關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)后的康復(fù)鍛煉包括4個(gè)階段，早期被動(dòng)活動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)、抗阻力鍛煉、肌肉力量恢復(fù)鍛煉。需要指出的是，這4個(gè)階段會(huì)有不同程度的重疊。在康復(fù)鍛煉過(guò)程中，鍛煉方法應(yīng)因人而異。術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)開(kāi)始被動(dòng)活動(dòng)，以減少瘢痕組織形成。早期被動(dòng)活動(dòng)的主要目的是控制疼痛和炎癥反應(yīng)，預(yù)防瘢痕組織形成和軟組織粘連，增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。重要的是應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體需要制定術(shù)后康復(fù)計(jì)劃，以滿(mǎn)足患者個(gè)體康復(fù)目標(biāo)（表6）。

七、缺點(diǎn)

ISAKOS上肢委員會(huì)組織本次會(huì)議主要目的是收集高質(zhì)量的關(guān)于凝肩的病因、診斷和處理原則的臨床研究。但遺憾的是本次入選的文獻(xiàn)證據(jù)等級(jí)較低，大多是單中心研究或非隨機(jī)對(duì)照研究和專(zhuān)家治療建議。在大多數(shù)的文獻(xiàn)中，關(guān)于凝肩和凍結(jié)肩并沒(méi)有給出明確的定義，因此很難去比較其療效。由于只有描述性的內(nèi)容，缺少病因組織學(xué)、生物化學(xué)因素以及凍結(jié)肩的證據(jù)，因此需要進(jìn)一步深入研究以了解和認(rèn)識(shí)這個(gè)疾病。

在本文中，我們根據(jù)其臨床表現(xiàn)的不同將凝肩進(jìn)行了分類(lèi)。在治療方面，我們只找到了藥物治療和保守治療科學(xué)合理的證據(jù)支持，而對(duì)更加積極的治療方法，如麻醉下手法松解、關(guān)節(jié)擴(kuò)張、切開(kāi)或關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解，我們未能明確其不同治療方法各自的適應(yīng)證。文章中的相關(guān)結(jié)果需要謹(jǐn)慎對(duì)待。

八、總結(jié)

關(guān)于凝肩目前缺乏高質(zhì)量的臨床研究，需要進(jìn)一步深入探索。ISAKOS根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查對(duì)凝肩進(jìn)行了分類(lèi)，并對(duì)凝肩不同治療方式的療效進(jìn)行了總結(jié)分析。本文的主要目的是提醒廣大骨科醫(yī)師正確區(qū)分原發(fā)性凝肩和繼發(fā)性凝肩，并根據(jù)具體情況選擇合適的治療方式。在原發(fā)性凝肩中，首選保守治療，包括局部封閉和皮質(zhì)類(lèi)固醇藥物的應(yīng)用。對(duì)于頑固性/難治性凝肩可考慮行關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)。對(duì)于繼發(fā)性凝肩的治療，明確并重視原發(fā)病因的治療至關(guān)重要。

表6 手術(shù)治療

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2017－01－05）

（本文編輯：胡桂英）

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10．3877/cma．j．issn．2095－5790．2017．01．010

100044 北京大學(xué)醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

陳建海，Email：shoulderchen＠foxmail．com