甲強(qiáng)龍和地塞米松預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后惡心嘔吐的療效對(duì)比分析

李棽麗，段力仁，李 洋，朱美琳，董有靜*

甲強(qiáng)龍和地塞米松預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后惡心嘔吐的療效對(duì)比分析

李棽麗1，段力仁2，李 洋1，朱美琳1，董有靜1*

目的 比較甲強(qiáng)龍和地塞米松預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后惡心嘔吐的臨床療效。方法 擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)患者135例，按照隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為3組，每組45例。M組：術(shù)畢靜注甲強(qiáng)龍40 mg(2 mL);D組:術(shù)畢靜注地塞米松8 mg(2 mL);N組：術(shù)畢靜注生理鹽水(2 mL)。觀察術(shù)后24 h內(nèi)惡心嘔吐及救援止吐的情況。結(jié)果 術(shù)后24 h內(nèi)M組、D組、N組的PONV發(fā)生率分別為30.2%、34.9%、61.4%，M組、D組明顯低于N組(P<0.05)，但M組與D組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，M組、D組、N組術(shù)后救援止吐率分別為9.3%、11.6%、34.1%，M組、D組明顯低于N組(P<0.05)，但M組與D組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 甲強(qiáng)龍、地塞米松單獨(dú)使用均能有效預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，降低術(shù)后救援止吐率。

甲強(qiáng)龍；地塞米松；惡心；嘔吐；剖宮產(chǎn)

0 引言

術(shù)后惡心嘔吐(Postoperative nausea and vomiting,PONV)是術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，在住院手術(shù)患者中的發(fā)生率約為20%～37%，產(chǎn)婦發(fā)生PONV的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)60%[1]。惡心嘔吐不僅可以導(dǎo)致患者身體不適，嚴(yán)重時(shí)還可以引起傷口裂開，影響患者術(shù)后恢復(fù)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，如何減少PONV的發(fā)生率是麻醉醫(yī)師研究的重點(diǎn)。

有研究顯示,地塞米松可以有效預(yù)防PONV的發(fā)生[2]，如給予腹腔鏡切除膽囊患者單次靜注8 mg可明顯減少惡心嘔吐的發(fā)生。甲強(qiáng)龍作為人工合成的糖皮質(zhì)激素，代謝較快，對(duì)腎上腺功能影響較小，但是目前關(guān)于甲強(qiáng)龍預(yù)防PONV的報(bào)道較少。本研究旨在比較甲強(qiáng)龍與地塞米松預(yù)防PONV的作用，為臨床預(yù)防PONV提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲得中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理編號(hào)：2016PS282K)，并與患者或家屬簽署知情同意書。選擇我院2015年12月至2016年6月?lián)衿谛衅蕦m產(chǎn)手術(shù)患者135例，ASA Ⅰ或Ⅱ級(jí)，年齡20～35歲，體重65～90 kg，排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重高血壓病史，心、肺、肝、腎、胃腸道病史，有引起惡心嘔吐的基礎(chǔ)疾病病史，糖尿病病史，自身免疫性疾病病史及糖皮質(zhì)激素應(yīng)用史，麻醉藥物過敏史，吸煙史。按照隨機(jī)數(shù)表法將135例患者隨機(jī)分為3組，每組45例。隨機(jī)數(shù)字放置于密封的信封中，在手術(shù)當(dāng)天連續(xù)打開信封，實(shí)驗(yàn)藥物配制由獨(dú)立的麻醉醫(yī)師制備，所有液體均透明且外觀相同，對(duì)各實(shí)驗(yàn)組注射器外部進(jìn)行掩蔽，患者與手術(shù)麻醉醫(yī)師均不清楚參與組別，實(shí)驗(yàn)結(jié)果由獨(dú)立護(hù)士收集。

1.2 研究方法 所有患者均術(shù)前禁食水8 h，不使用術(shù)前藥物?；颊呷胧中g(shù)室后，監(jiān)測(cè)ECG、NBP、HR、SpO2，建立靜脈通路，于麻醉開始前靜脈預(yù)輸注乳酸林格氏液500 mL。行腰硬聯(lián)合麻醉,穿刺部位選擇L3-4間隙，蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%布比卡因1.1～1.5 mL，向頭側(cè)置管3 cm，麻醉平面控制在T4。胎兒娩出后，靜脈輸注縮宮素20 U。當(dāng)術(shù)中血壓下降超過基礎(chǔ)值的20%時(shí)，靜注10 mg麻黃堿予以糾正。術(shù)中全程2 L/min低流量吸氧。關(guān)閉腹膜時(shí)，患者均硬膜外給予嗎啡2 mg。術(shù)畢，M組患者靜注甲強(qiáng)龍40 mg(2 mL)，D組患者靜注地塞米松8 mg(2 mL)，N組患者靜注2 mL生理鹽水，其中M組術(shù)后隨訪退出2例，D組隨訪退出2例，N組隨訪退出1例，最后各組納入研究的患者為43例、43例、44例。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄麻醉誘導(dǎo)后1、5、10 min及手術(shù)結(jié)束時(shí)的BP、HR、SpO2；記錄手術(shù)時(shí)間；記錄術(shù)后24 h內(nèi)惡心嘔吐的發(fā)生及其分級(jí)情況(0級(jí)：無(wú)惡心嘔吐；Ⅰ級(jí)：有惡心，無(wú)嘔吐；Ⅱ級(jí)：惡心伴有1～2次嘔吐；Ⅲ級(jí)：3次以上惡心嘔吐)，記錄術(shù)后止吐救援的情況以及皮膚瘙癢情況。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般情況比較 三組患者年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間和術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組患者一般情況比較

2.2 三組患者術(shù)后24 h惡心嘔吐及救援止吐情況比較 術(shù)后24 h內(nèi)，M組、D組發(fā)生PONV例數(shù)明顯少于N組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但M組與D組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。M組、D組需要救援止吐例數(shù)明顯少于N組(P<0.05)，但M組與D組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組患者術(shù)后24 h惡心嘔吐及救援止吐情況比較(例，%)

2.3 三組患者術(shù)后24 h內(nèi)皮膚瘙癢情況比較 術(shù)后24 h內(nèi)M組、D組、N組分別有6例(14.0%)、7例(16.3%)、9例(20.4%)發(fā)生皮膚瘙癢，三組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三組患者均無(wú)其他相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

PONV是手術(shù)和麻醉后常見的并發(fā)癥之一，主要發(fā)生于術(shù)后24～48 h內(nèi)，術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間或者嚴(yán)重的PONV不僅引起患者身體不適，還會(huì)造成患者水電解質(zhì)紊亂、切口裂開及切口疝形成、吸入性肺炎，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。產(chǎn)婦作為高危人群，其PONV發(fā)生率高達(dá)60%[1]，因此，如何減少剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦的惡心嘔吐，具有非常重要的臨床意義。

PONV的危險(xiǎn)因素較多，包括女性、不吸煙、PONV史或者暈動(dòng)史、術(shù)后阿片類藥物應(yīng)用，高風(fēng)險(xiǎn)患者術(shù)后發(fā)生率為70%～80%。PONV的神經(jīng)中樞位于延髓的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和孤束核，外界因素通過5羥色胺(5-HT)、P物質(zhì)、多巴胺、乙酰膽堿等遞質(zhì)刺激外周感受器和嘔吐中樞引起惡心嘔吐，其中5-HT是PONV中最重要的遞質(zhì)[3-4]。在剖宮產(chǎn)手術(shù)中，產(chǎn)婦取仰臥位造成回心血流量減少，血壓下降，手術(shù)牽拉刺激引起胃十二指腸肌肉收縮，食管下括約肌松弛，胃內(nèi)容物反流至口腔，另外，阿片類藥物的應(yīng)用也使產(chǎn)婦更易發(fā)生PONV。嗎啡是緩解術(shù)后疼痛的常用阿片類藥物，其易引起PONV的機(jī)制可能為直接作用于中樞催吐化學(xué)感受區(qū)，興奮延髓嘔吐中樞，同時(shí)促進(jìn)組胺釋放，降低血容量，降低呼吸中樞對(duì)二氧化碳的敏感性，從而抑制呼吸，另外，減慢胃腸蠕動(dòng)、延緩排空也誘發(fā)嘔吐，嗎啡的多重作用引起患者PONV，甚至嗜睡、呼吸抑制[5]。

臨床上采用多巴胺受體拮抗劑、抗膽堿藥、抗組胺藥物預(yù)防PONV，但是引起的錐體外系反應(yīng)、心律失常、低血壓等不良反應(yīng)限制了其臨床應(yīng)用。最近研究發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期應(yīng)用地塞米松可以預(yù)防PONV[6-7]，但其作用機(jī)制尚不清楚，可能是通過抑制中樞和外周5-HT3的產(chǎn)生與釋放，降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)中5-HT3的濃度，同時(shí)阻止外周的5-HT3與受體結(jié)合，拮抗前列腺素，釋放內(nèi)啡肽，從而發(fā)揮抗惡心嘔吐的作用[8]。此外，也可以通過敏化止吐藥受體來(lái)增強(qiáng)止吐藥作用[9]。也有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后疼痛程度與PONV發(fā)生相關(guān)，糖皮質(zhì)激素通過促進(jìn)緩激肽降解[10]，降低疼痛介質(zhì)產(chǎn)生，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，降低PONV的發(fā)生，同時(shí)，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以減少阿片類藥物用量，降低阿片類藥物引起的PONV[11-13]。

甲強(qiáng)龍，又稱甲潑尼龍琥珀酸鈉，是一種人工合成的中效糖皮質(zhì)激素。甲強(qiáng)龍的藥代動(dòng)力學(xué)呈線性，不受給藥途徑的影響，其親脂性強(qiáng)，可快速到達(dá)靶部位，達(dá)到平均峰血藥濃度[14-16]。甲強(qiáng)龍與地塞米松的效價(jià)比為4∶0.75，0.75 mg地塞米松的藥效相當(dāng)于4 mg甲強(qiáng)龍，即本實(shí)驗(yàn)中40 mg甲強(qiáng)龍約與8 mg地塞米松效能相當(dāng)[17]。本研究表明，與對(duì)照組相比，術(shù)畢單次靜脈注射甲強(qiáng)龍40 mg或者地塞米松8 mg，均可有效降低剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦的惡心嘔吐，M組與D組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與對(duì)照組相比，應(yīng)用地塞米松或甲強(qiáng)龍可以減少術(shù)后救援止吐藥的應(yīng)用。關(guān)于應(yīng)用地塞米松可以降低PONV發(fā)生率已有相關(guān)報(bào)道[18-21]，但因其會(huì)導(dǎo)致術(shù)后繼發(fā)性腎上腺功能不足，使其應(yīng)用的安全性受到質(zhì)疑[22]。與地塞米松相比，甲強(qiáng)龍滲透性更強(qiáng)，半衰期短，對(duì)肌肉及下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制作用小于地塞米松[23]，具有更高的安全性。

綜上所述，本研究表明，圍手術(shù)期應(yīng)用甲強(qiáng)龍代替地塞米松可以降低PONV的發(fā)生率，提高患者圍術(shù)期安全性及術(shù)后的舒適度，是一種更安全有效的方法。但關(guān)于甲強(qiáng)龍預(yù)防PONV的最適劑量與時(shí)機(jī)需要進(jìn)一步臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。

[1] Jain R,Sharma R.A comparative study of effects of glycopyrrolate and ondansetron on nausea and vomiting in cesarean section under spinal anesthesia[J].Anesth Essays Res,2015,9(3):348-352.

[2] Viriyaroj V,Boonsinsukh T,Rookkachart T,et al.The effects of single-dose preoperative intravenous dexamethasone on clinical outcome after laparoscopic cholecystectomy[J].J Med Assoc Thai,2015,98(Suppl 10):S112-S117.

[3] Wakasugi M,Tori M,Shimizu J,et al.Efficacy of preoperative dexamethasone for postoperative nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy:a large-scale,multicenter,randomized,double-blind,placebo-controlled trial in Japan[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci,2015,22(11):802-809.

[4] Sinha R,Shende D,Maitra S,et al.Granisetron versus granisetron-dexamethasone for prevention of postoperative nausea and vomiting in pediatric strabismus surgery:a randomized double-blind trial[J].Anesthesiol Res Pract,2016,2016:4281719.

[5] Dale R,Edwards J,Ballantyne J.Opioid risk assessment in palliative medicine[J].J Community Support Oncol,2016,14(3):94-100.

[6] Yang XY,Xiao J,Chen YH,et al.Dexamethasone alone vs in combination with transcutaneous electrical acupoint stimulation or tropisetron for prevention of postoperative nausea and vomiting in gynaecological patients undergoing laparoscopic surgery[J].Br J Anaesth,2015,115(6):883-889.

[7] Sharma AN,Shankaranarayana P.Postoperative nausea and vomiting:palonosetron with dexamethasone vs.ondansetron with dexamethasone in laparoscopic hysterectomies[J].Oman Med J,2015,30(4):252-256.

[8] Sun S,Schaller J,Placek J,et al.Compatibility of intravenous fosaprepitant with intravenous 5-HT3 antagonists and corticosteroids[J].Cancer Chemother Pharmacol,2013,72(3):509-513.

[9] Steward DL,Grisel J,Meinzen-Derr J.Steroids for improving recovery following tonsillectomy in children[J].Cochrane Database Syst Rev,2011,(8):CD003997.

[10]Kim DR,Won H,Uhm JS,et al.Comparison of two different doses of single bolus steroid injection to prevent atrial fibrillation recurrence after radiofrequency catheter ablation[J].Yonsei Med J,2015,56(2):324-331.

[11]Lunn TH,Kristensen BB,Andersen L,et al.Effect of high-dose preoperative methylprednisolone on pain and recovery after total knee arthroplasty:a randomized,placebo-controlled trial[J].Br J Anaesth,2011,106(2):230-238.

[12]Vyas N,Agarwal S,Shah N,et al.Effect of single dose intramuscular methylprednisolone injection into the masseter muscle on the surgical extraction of impacted lower third molars:a randomized controlled trial[J].Kathmandu Univ Med J (KUMJ),2014,12(45):4-8.

[13]Christensen J,Matzen LH,Vaeth M,et al.Efficiency of bupivacaine versus lidocaine and methylprednisolone versus placebo to reduce postoperative pain and swelling after surgical removal of mandibular third molars:a randomized,double-blind,crossover clinical trial[J].J Oral Maxillofac Surg,2013,71(9):1490-1499.

[14]De la Motte L,Kehlet H,Vogt K,et al.Preoperative methylprednisolone enhances recovery after endovascular aortic repair:a randomized,double-blind,placebo-controlled clinical trial[J].Ann Surg,2014,260(3):540-549.

[15]Theroux MC,Fisher AO,Rodriguez ME,et al.Prophylactic methylprednisolone to reduce inflammation and improve outcomes from one lung ventilation in children:a randomized clinical trial[J].Paediatr Anaesth,2015,25:587-594.

[16]Gautam S,Agarwal A,Das PK,et al.Evaluation of the efficacy of methylprednisolone,etoricoxib and a combination of the two substances to attenuate postoperative pain and PONV in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy:a prospective,randomized,Placebo-controlled trial[J].Korean J Pain,2014,27(3):278-284.

[17]Weren M,Demeere JL.Methylprednisolone vs.dexamethasone in the prevention of postoperative nausea and vomiting:a prospective,randomised,double-blind,placebo-controlled trial[J].Acta Anaesthesiol Belg,2008,59(1):1-5.

[18]Sayed JA,F Riad MA,M Ali MO.Comparison of dexamethasone or intravenous fluids or combination of both on postoperative nausea,vomiting and pain in pediatric strabismus surgery[J].J Clin Anesth,2016,34:136-142.

[19]嵇曉陽(yáng),瞿慧,魯剛,等.甲強(qiáng)龍聯(lián)合格拉司瓊預(yù)防乳房腫塊切除術(shù)后惡心嘔吐[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2015,31(12):1196-1198.

[20]王武,吳多志.氟哌利多或托烷司瓊復(fù)合地塞米松預(yù)防婦科腹腔鏡術(shù)后惡心嘔吐臨床療效[J].臨床軍醫(yī)雜志,2016,44(7):752-753.

[21]郝帥,伍佳,羅超,等.帕洛諾司瓊聯(lián)合地塞米松對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)術(shù)后惡心嘔吐的預(yù)防效果[J].中國(guó)醫(yī)藥,2016,11(12):1828-1832.

[22]Bataille A,Letourneulx JF,Charmeau A,et al.Impact of a prophylactic combination of dexamethasone-ondansetron on postoperative nausea and vomiting in obese adult patients undergoing laparoscopic sleeve gastrectomy during closed-loop propofol-remifentanil anaesthesia:a randomised double-blind placebo-controlled study[J].Eur J Anaesthesiol,2016,33(12):898-905.

[23]Yu Q,Gao L,Gu MH,et al.Antiemetic effects of combined methylprednisolone and tropisetron in mastectomy[J].Minerva Anestesiol,2013,79(2):130-136.

Prophylactic effect of methylprednisolone and dexamethasone on postoperative nausea and vomiting after cesarean section

LI Shen-li1，DUAN Li-ren2,LI Yang1,ZHU Mei-lin1,DONG You-jing1*

(1.Department of Anesthesiology,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China;2. Department of Vascular Surgery,the First Affliated Hospital of China Medical University,Shenyang 110001,China)

Objective To compare the clinical efficacy of methylprednisolone and dexamethasone in the prevention of nausea and vomiting after cesarean section.Methods One hundred and thirty-five patients scheduled for cesarean section were randomly divided into three groups with 45 cases in each group.Group M:post operation intravenous injection of methylprednisolone 40 mg (2 mL);group D:postoperative intravenous injection of dexamethasone 8 mg (2 mL);group N:intravenous injection of postoperative saline (2 mL).The incidence of PONV and rescue antiemetic requirement within 24 h after operation were observed.Results The PONV incidences of group M,group D,and group N were 30.2%,34.9%,and 61.4%,group M and group D being significantly lower than that of group N (P<0.05),but there was no significant difference between group M and group D (P>0.05).The rescue antiemetic rate of group M,group D,and group N was 9.3%,11.6%,and 34.1%,group M and group D being significantly lower than that of group N (P<0.05),but there was no significant difference between group M and group D (P>0.05).Conclusion Methylprednisolone and dexamethasone alone can effectively prevent the nausea and vomiting after cesarean section and reduce the rate of postoperative antiemetic rescue.

Methylprednisolone;Dexamethasone;Nausea;Vomiting;Cesarean section

2017-01-04

1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽(yáng) 110004；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科，沈陽(yáng) 110001

遼寧省自然科學(xué)基金(2014021023)

10.14053/j.cnki.ppcr.201707007

*通信作者