鼻腔擴(kuò)容術(shù)對(duì)阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者睡眠主客觀癥狀的影響

洪衛(wèi)都，沈志忠，曹 飛廣東省普寧華僑醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 揭陽(yáng) 5000；汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，廣東 汕頭 55000

鼻腔擴(kuò)容術(shù)對(duì)阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者睡眠主客觀癥狀的影響

洪衛(wèi)都1，沈志忠2，曹 飛1
1廣東省普寧華僑醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 揭陽(yáng) 522000；2汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，廣東 汕頭 515000

目的探討鼻腔擴(kuò)容術(shù)對(duì)阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）患者睡眠主客觀癥狀的影響，為鼻腔擴(kuò)容術(shù)在OSAHS中應(yīng)用提供臨床依據(jù)。方法選擇56例于我院耳鼻咽喉科行鼻腔擴(kuò)容術(shù)的OSAHS患者為研究對(duì)象，比較患者手術(shù)前后的多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)結(jié)果與鼻堵量表、嗜睡量表及鼾聲量表評(píng)分。結(jié)果鼻腔擴(kuò)容術(shù)后OSAHS患者睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)較術(shù)前降低（12.3±4.0vs6.3±1.7,P＜0.05），平均血氧飽和度（80.6%±11.3%vs88.1%±14.4%）以及最低血氧飽和度（71.2%±10.7%vs79.8%±13.5%）均增加（P＜0.05）；鼾聲量表評(píng)分（5.7±1.6分vs3.2±0.7分）、鼻堵量表評(píng)分（8.9±2.0分vs2.8±0.7分）及嗜睡量表量表評(píng)分（12.1±2.7分vs5.6±1.5分）較術(shù)前下降（P＜0.05）。結(jié)論鼻腔擴(kuò)容術(shù)在緩解OSAHS患者阻塞性睡眠呼吸暫停的嚴(yán)重程度及改善OSAHS患者睡眠打鼾、鼻堵及白天嗜睡癥狀方面效果明顯，對(duì)OSAHS患者的治療有重要臨床意義。

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；鼻腔擴(kuò)容術(shù)；睡眠主客觀癥狀

睡眠呼吸障礙發(fā)病率極高，據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，其在中老年人中的發(fā)病率高達(dá)60%[1]，其中以阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）危害最大。OSAHS是指在7 h的夜間睡眠時(shí)間內(nèi)，呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）≥5（或呼吸暫停次數(shù)≥30），且每次呼吸暫停時(shí)間＞10 s的睡眠呼吸障礙癥[2]。OSAHS的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中可引起心、腦血管及肺等多器官多系統(tǒng)的病變，危險(xiǎn)性極大[3-5]。近年來(lái)，鼻腔擴(kuò)容術(shù)在OSAHS患者的治療成為了研究熱點(diǎn)[6]。但該術(shù)在OSAHS患者中的治療作用仍存在一定的爭(zhēng)議，部分學(xué)者認(rèn)為鼻腔擴(kuò)容術(shù)能緩解或消除鼻阻塞，從而治愈OSAHS；另一部分學(xué)者則認(rèn)為鼻腔擴(kuò)容術(shù)僅緩解了鼻阻塞癥狀，對(duì)OSAHS并無(wú)治愈效果。本研究擬就鼻腔擴(kuò)容術(shù)對(duì)OSAHS患者睡眠主客觀癥狀的影響進(jìn)行探討，為鼻腔擴(kuò)容術(shù)在OSAHS中應(yīng)用提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年10月～2016年12月于我院耳鼻喉外科行鼻腔擴(kuò)容術(shù)的OSAHS患者56例為研究對(duì)象。入組前所有患者均接受詳細(xì)的體格檢查與鼻內(nèi)鏡檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～60歲；（2）參考中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會(huì)OSAHS診斷指南，均確診為OSAHS；（3）患者鼻堵VAS量表評(píng)價(jià)≥7.0分，且鼻阻力（NR）檢測(cè)NR值分級(jí)≥3級(jí)（中度鼻塞）；（4）對(duì)治療方案知情并自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有鼻部外傷、內(nèi)翻性乳頭狀瘤等疾病的患者；（2）慢性鼻竇炎患者；（3）依從不良者。患者年齡、性別、術(shù)前體質(zhì)量指數(shù)（BMI）及術(shù)后6月的BMI等資料顯示術(shù)前、術(shù)后患者BMI的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.931，0.281,1760，P＞0.05，表1）。

表1 患者一般資料（）

表1 患者一般資料（）

*P＞0.05vs術(shù)前BMI.

分組例數(shù)年齡（歲）術(shù)前BMI（kg/m2）術(shù)后BMI（kg/m2）男性3946.7±11.929.72±2.9728.41±3.02*女性1751.3±7.6 28.68±2.8728.39±3.14*全部5648.1±11.229.40±2.9428.40±3.07*

1.2 研究方法

56例患者均在全麻醉下，通過(guò)鼻內(nèi)鏡系統(tǒng)進(jìn)行微創(chuàng)鼻腔擴(kuò)容術(shù)。首先從鼻中隔前端垂直切開(kāi)黏膜，露出鼻中隔軟骨膜后行鼻中隔三線減張術(shù)。術(shù)中應(yīng)盡量維持和保留骨性支架及軟骨的支撐作用，避免鼻背后續(xù)性塌陷。鼻腔內(nèi)有息肉樣病變的中下鼻甲及新生物應(yīng)予以徹底切除。用剝離子從鼻腔根部向里面按壓，通過(guò)使中鼻甲產(chǎn)生移位，從而擴(kuò)寬中鼻道。對(duì)于伴隨鼻竇病變的患者，術(shù)中應(yīng)開(kāi)放鼻竇口，并用生理鹽水對(duì)竇鼻腔進(jìn)行沖洗。為防止術(shù)后粘連的發(fā)生，應(yīng)在中鼻道放置生物膜。使下鼻甲向根部骨折，并向鼻腔外側(cè)壁產(chǎn)生移位，從而擴(kuò)大鼻腔容積，敞開(kāi)總鼻道。手術(shù)完成后，鼻腔填塞通氣管膨脹的海綿進(jìn)行術(shù)腔止血，患者生命體征穩(wěn)定后，拔除氣管插管，為防止術(shù)后窒息的發(fā)生，圍手術(shù)期采用無(wú)創(chuàng)正壓呼吸機(jī)輔助呼吸，術(shù)畢，患者轉(zhuǎn)入睡眠中心病房觀察與治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 鼻內(nèi)窺鏡檢查 所有患者均于術(shù)前和術(shù)后6月采用德國(guó)storz鼻內(nèi)窺鏡對(duì)鼻腔、鼻咽部及鼻竇內(nèi)部結(jié)構(gòu)進(jìn)行檢查。

1.3.2 鼻阻力檢測(cè) 所有患者均于術(shù)前和術(shù)后6月采用德國(guó)ATMOS生產(chǎn)的鼻阻力測(cè)量?jī)x（Rhinomanomtter 300）進(jìn)行鼻阻力檢測(cè)。治療前后的測(cè)量均由同一有經(jīng)驗(yàn)的技師實(shí)施，取雙側(cè)鼻腔的總阻力為測(cè)量值，3次測(cè)量取平均值。根據(jù)雙側(cè)鼻腔總阻力值，分為5個(gè)等級(jí)：NR≤0.19為0級(jí)（過(guò)度通氣）；NR=0.2～0.39為1級(jí)（通氣正常）；NR=0.40～1.26為2級(jí)（輕度鼻塞）；NR=1.27～3.0為3級(jí)（中度鼻塞）；NR=3.01～7.77為4級(jí)（重度鼻塞）；NR≥7.78為5級(jí)（完全陰塞）。

1.3.3 睡眠客觀癥狀監(jiān)測(cè) 所有患者均于術(shù)前1周和術(shù)后6月采用Alice LE飛利浦偉康多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)，測(cè)定患者的睡眠AHI、最低血氧飽和度（MSaO2）及平均血氧飽和度（LSaO2）等指標(biāo)。睡眠中口鼻呼吸氣流消失或較基線下降超過(guò)90%，并且持續(xù)時(shí)間大于或等于10 s即可診斷為呼吸暫停。睡眠過(guò)程中口鼻氣流較基線下降超過(guò)30%，SaO2下降超過(guò)4%，并且持續(xù)時(shí)間大于或等于10 s；或睡眠中口鼻氣流較基線下降超過(guò)50%，SaO2下降超過(guò)3%，持續(xù)時(shí)間大于或等于10 s即可診斷為低通氣。

1.3.4 睡眠主觀癥狀評(píng)分 （1）Epworth嗜睡量表評(píng)分[7]：評(píng)價(jià)患者白天的嗜睡情況?；颊吒鶕?jù)自身實(shí)際情況作出半客觀判定：總分為24分，＞6分則提示瞌睡，＞11分則提示過(guò)度瞌睡，＞16分提示有危險(xiǎn)性的瞌睡；Cronbach’s α為0.80；（2）鼻堵量表評(píng)分[8]：鼻堵量表制成卡尺狀，長(zhǎng)10 cm，兩面均刻有橫向刻度，卡尺兩端有微笑和極痛苦兩種不同卡通表情。問(wèn)卷調(diào)查時(shí)，患者通過(guò)移動(dòng)卡尺上的移標(biāo)，自我評(píng)鼻堵癥狀嚴(yán)重程度。無(wú)癥狀記0分；輕微鼻堵記1～3分；鼻堵影響生活，尚能忍受記4～6分；鼻堵難以忍受，影響生活與工作記7～10分；Cronbach’s α為0.81；（3）鼾聲量表評(píng)分[9]：評(píng)價(jià)患者打鼾情況?；颊吒鶕?jù)自身情況作半客觀判定：睡眠中不打鼾者記0分；睡眠中輕度打鼾，影響同床者休息記1～3分；睡眠過(guò)程中中度打鼾，并且影響同屋者休息記4～6分；睡眠過(guò)程中重度打鼾，并且影響附近的人休息記7～9分；睡眠過(guò)程中因鼾聲太響，同屋者無(wú)法忍受而離開(kāi)房間的情況記10分；Cronbach’s α為0.78。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有研究數(shù)據(jù)均采用SPSS21.0軟件進(jìn)行處理，其中計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用形式表示，行雙側(cè)t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)前術(shù)后鼻內(nèi)鏡下的觀察結(jié)果

術(shù)前患者的鼻內(nèi)鏡下顯示，鼻中隔偏曲，下鼻甲肥大，中鼻甲反張，總鼻道狹窄（圖1A）；術(shù)后6月大部分患者的鼻內(nèi)鏡表現(xiàn)為上頜竇口擴(kuò)大，篩竇竇腔開(kāi)放良好，術(shù)腔上皮化好（圖1B）。

2.2 手術(shù)療效與手術(shù)前后患者鼻阻力的變化

56例OSAHS患者在術(shù)后均進(jìn)行了隨訪與鼻阻力檢測(cè)，按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)咽喉學(xué)組2009年OSAHS診斷依據(jù)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)，治愈患者13例，顯效患者31例，有效患者12例，治愈率為23.2%，顯效率為100%。手術(shù)前56例患者鼻阻力為2.67±0.43，手術(shù)后6月鼻阻力0.74±0.29，與手術(shù)前比較顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=27.847，P＜0.05）。

圖1 術(shù)前（A）術(shù)后（B）患者鼻內(nèi)鏡

2.3 手術(shù)前后患者PSG監(jiān)測(cè)結(jié)果比較

所有患者手術(shù)前后均進(jìn)行PSG監(jiān)測(cè)，結(jié)果顯示鼻腔擴(kuò)容術(shù)后患者的最低血氧飽和度與平均血氧飽和度均上升（P＜0.05），AHI下降（P＜0.05，表2）。

表2 手術(shù)前后患者PSG監(jiān)測(cè)結(jié)果比較（）

表2 手術(shù)前后患者PSG監(jiān)測(cè)結(jié)果比較（）

監(jiān)測(cè)時(shí)間最低血氧飽和度（%）平均血氧飽和度（%）AHI指數(shù)（次/h）術(shù)前71.2±10.780.6±11.312.3±4.0術(shù)后6月79.8±13.588.1±14.4 6.3±1.7t-3.736-3.00610.331P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 手術(shù)前后患者睡眠主觀癥狀的比較

手術(shù)后患者的嗜睡量表評(píng)分、鼻堵量表評(píng)分及打鼾量表評(píng)分均低于術(shù)前評(píng)分，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表3 手術(shù)前后患者睡眠主觀癥狀的比較（，分）

表3 手術(shù)前后患者睡眠主觀癥狀的比較（，分）

監(jiān)測(cè)時(shí)間嗜睡量表鼻堵量表打鼾量表術(shù)前12.1±2.78.9±2.05.7±1.6術(shù)后6月 5.6±1.52.8±0.73.2±0.7t15.74821.54310.712P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

OSAHS在中老年女性中發(fā)病率為9%，在中老年男性中則高達(dá)24%[10]。OSAHS不僅伴隨著白天嗜睡、鼻堵及睡覺(jué)打鼾等癥狀，嚴(yán)重影響患者自身及其家屬的生活質(zhì)量，而且OSAHS在發(fā)生發(fā)展過(guò)程還能引起心、腦血管、肺等多個(gè)器管的病變，誘發(fā)高血壓、肺心病、冠心病、呼吸衰竭甚至猝死等[11-14]。OSAHS發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，目前尚不能完全闡述，主要致病因素有鼻及咽部病癥、肥胖、神經(jīng)內(nèi)分泌因素、及遺傳因素等[15-16]。近年臨床研究發(fā)現(xiàn)，大部分OSAHS患者伴有下咽腔及鼻咽等多個(gè)上氣道平面的狹窄，上氣道解剖結(jié)構(gòu)的阻塞與狹窄可能是OSAHS的病理生理基礎(chǔ)。上氣道狹窄造成呼吸阻力增大，而人體鼻阻力大約構(gòu)成了人體全部呼吸道阻力的50%。當(dāng)人體發(fā)生鼻阻塞性疾病時(shí)，鼻腔對(duì)氣流的阻力明顯升高，同時(shí)因?yàn)檠什控?fù)壓增加，可能導(dǎo)致咽腔軟組織塌陷，引起呼吸暫停癥狀。此外，鼻腔阻塞時(shí)，通過(guò)鼻腔的氣流減少，氣流對(duì)咽部擴(kuò)張肌的反射性刺激減少，減弱了咽部擴(kuò)張肌對(duì)呼吸的調(diào)節(jié)作用，從而引起通氣不足，甚至是呼吸暫停[17]。據(jù)此，鼻腔通氣功能障礙可能是導(dǎo)致并加重OSAHS的主要原因。通過(guò)鼻腔擴(kuò)容術(shù)，改善或消除患者的鼻腔通氣障礙可能對(duì)OSAHS的治療有著重要的臨床意義。

本研究對(duì)56例有明顯鼻堵癥狀的OSAHS患者進(jìn)行了鼻腔擴(kuò)容術(shù)治療，結(jié)果有13例患者治愈，其余43例患者癥狀均明顯改善，治愈率為23.2%，有效率達(dá)100%。通過(guò)鼻內(nèi)鏡觀察到，患者術(shù)后上頜竇口擴(kuò)大，篩竇竇腔開(kāi)放良好，較術(shù)前的總鼻道狹窄有明顯改善，鼻阻力檢測(cè)顯示患者術(shù)后鼻阻力顯著降低（P＜0.05），該結(jié)果表明鼻腔擴(kuò)容術(shù)在一定程度上解決了患者鼻腔阻塞的問(wèn)題。通過(guò)對(duì)手術(shù)前后患者PSG監(jiān)測(cè)結(jié)果的比較，研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者M(jìn)SaO2與LSaO2水平則有明顯上升（P＜0.05），AHI指數(shù)則顯著降低（P＜0.05）。惠培林等[18]報(bào)道以鼻腔擴(kuò)容術(shù)作為基礎(chǔ)術(shù)式治療OSHAS患者的治愈率為11.9%；Li等[19]對(duì)13篇關(guān)于鼻腔手術(shù)治療OSAHS的文獻(xiàn)展開(kāi)Meta分析，發(fā)現(xiàn)OSAHS患者行鼻腔手術(shù)治療后，總體治愈率為16.7%，而本研究中OSAHS患者行鼻腔手術(shù)后的治愈率明顯高于以往的一些研究?？赡苁且?yàn)楸狙芯克噙x的病例都是鼻堵癥狀較嚴(yán)重（鼻堵VAS≥7.0分）的OSAHS患者，而其它研究在術(shù)前并未根據(jù)鼻堵嚴(yán)重程度對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行篩選。鼻腔擴(kuò)容術(shù)后伴有嚴(yán)重鼻堵的OSAHS患者鼻腔通氣容積顯著增大，有效地降低了上氣道通氣阻力，從而緩解了因氣道負(fù)壓而導(dǎo)致的咽腔軟組織塌陷，恢復(fù)了OSAHS患者鼻腔對(duì)空氣加濕以及加溫等生理功能，維持了患者正常的鼻肺反應(yīng)射、鼻心反射，從而改善患者睡眠呼吸暫停狀況。

研究結(jié)果示OSAHS患者不僅MSaO2、LSaO2及AHI指數(shù)等客觀指標(biāo)有了明顯的改善，白天嗜睡、鼻堵及睡覺(jué)打鼾等主觀癥狀也有顯著好轉(zhuǎn)。術(shù)后OSAHS患者嗜睡量表評(píng)分、鼻堵量表評(píng)分及打鼾量表評(píng)分均較術(shù)前有顯著降低。白天嗜睡是OSAHS患者最常見(jiàn)的癥狀之一，患者容易會(huì)出現(xiàn)不分場(chǎng)合、不可抗拒的思睡困乏，影響患者的學(xué)習(xí)、工作效率與社會(huì)功能；鼻堵則除了影響生活與工作外，還與心臟病、呼吸道疾病、焦慮、記憶力下降等有關(guān)；而睡眠打鼾則嚴(yán)重影響著患者自身及其伴侶、家人的睡眠質(zhì)量。本研究中嗜睡量表評(píng)分、鼻堵量表評(píng)分及打鼾量表評(píng)分均大幅降低，該結(jié)果與彭易坤等的研究結(jié)果一致[20]。研究結(jié)果提示鼻腔擴(kuò)容術(shù)能夠明顯地改善患者白天嗜睡、鼻堵及睡覺(jué)打鼾等癥狀，提高患者及其家屬的生活質(zhì)量。這可能與鼻腔擴(kuò)容術(shù)解除了患者上氣道阻塞，降低咽腔管腔負(fù)壓梯度，提高睡眠中的有效通氣量，以及提高患者夜間血氧代謝水平有關(guān)。

綜上，鼻腔擴(kuò)容術(shù)能有效地緩解OSAHS患者的癥狀，提高患者的睡眠質(zhì)量，甚至達(dá)到治愈OSAHS的目的，對(duì)具有嚴(yán)重鼻堵癥狀的OSAHS患者效果尤為明顯。鼻腔擴(kuò)容術(shù)對(duì)OSAHS患者的治療有著重要的臨床意義，在臨床上值得推廣。

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Effect of nasal dilation on the subjective and objective symptoms of sleep in patients with OSAHS

HONG Weidu1, SHEN Zhihong2, CAO Fei11Department of Otolaryngology, Puning Overseas Chinese Hospital of Guangdong, Jieyang 522000, China;2Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery, The First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College, Shantou 515000, China

ObjectiveTo explore the effect of nasal dilation on the subjective and objective symptoms of sleep in patients with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome (OSAHS), and provide clinical basis for the application of nasal cavity expansion in patients with OSAHS.MethodsFifty-six cases adult patients with OSAHS were chosen as objects. The nasal resistance，the results of multiple sleep monitoring (PSG), the snore outcome survey (SOS), the visual analogue scale (VAS) and the epworth sleepy survey (ESS) were compared before and after nasal surgery expansion.ResultsAfter nasal dilation, the nasal resistance and apnea hypopnea index (AHI) of OSAHS patients were decreased significantly (P＜0.05).The average oxygen saturation and the lowest oxygen saturation were increased significantly (P＜0.05). Scores of SOS scale, VAS scale and ESS scale which reflecting the sleep subjective symptoms were decreased significantly (P＜0.05).ConclusionNasal dilation has a curative effect on reducing nasal resistance and alleviating the severity of obstructive sleep apnea in OSAHS patients.It improves sleep subjective symptoms such as sleep snoring nasal blockage and daytime sleepiness. It is significant in the treatment of patients with OSAHS.

sleep apnea hypopnea syndrome; nasal dilation; sleep subjective and objective symptoms

2017-05-07

洪衛(wèi)都，副主任醫(yī)師，E-mail: pnhqhong@126.com

沈志忠，碩士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，E-mail: hwd663@163.com