血清CRP、LPS及血清/腹水蛋白梯度對SBP的鑒別診斷價值

黃長玉，陳秀麗，吳攀，胡佳

（1.郫縣人民醫(yī)院，成都 610000；2.安康市石泉縣中醫(yī)醫(yī)院，安康 725000）

血清CRP、LPS及血清/腹水蛋白梯度對SBP的鑒別診斷價值

黃長玉1，陳秀麗2，吳攀1，胡佳1

（1.郫縣人民醫(yī)院，成都 610000；2.安康市石泉縣中醫(yī)醫(yī)院，安康 725000）

目的：探討檢測血清C反應蛋白（CRP）、內(nèi)毒素（LPS）及血清/腹水蛋白梯度值鑒別診斷自發(fā)性腹膜炎（SBP）患者的臨床價值。方法：選取本院消化內(nèi)科2013年2月～2014年1月收治60例肝硬化腹水合并SBP患者作為（SBP）組，60例年齡、性別相匹配的肝硬化單純腹水患者作為對照組，檢測兩組患者血清CRP、LPS及血清/腹水蛋白梯度值等指標并進行分析。結(jié)果：SBP組患者與對照組患者的ALT、AST、TBIL、ALB、PA、TC、PT測定值差異均無統(tǒng)計學意義；SBP組患者的CRP、LPS水平顯著的高于對照組，SBP組患者的SAAG水平顯著的低于對照組患者；CRP鑒別診斷肝硬化腹水合并SBP的臨界值為16.00 mg/L，LPS的臨界值為8.55 pg/m l，SAAG的臨界值為20.86g/L；CRP+LPS+SAAG三者聯(lián)合應用診斷肝硬化腹水合并SBP患者的ROC曲線下面積AUC值為0.918，診斷靈敏度為87.29%、特異度為93.06% 。結(jié)論：CRP、LPS及SAAG三者聯(lián)合應用對于鑒別診斷肝硬化腹水合并SBP患者具有較高的臨床價值。

C反應蛋白；內(nèi)毒素；血清/腹水蛋白梯度值；自發(fā)性腹膜炎

自發(fā)性細菌性腹膜炎（spon taneous bac terial peritonitis，SBP）是晚期肝硬化失代償期的并發(fā)癥，其發(fā)病率約為10%～32%，院內(nèi)病死率為30%～50%，早期診斷是治療SBP的關(guān)鍵［1］?；颊叩呐R床表現(xiàn)不夠典型，以發(fā)熱、腹痛、反跳痛、腸鳴音減弱為主，臨床診斷感染常用的白細胞計數(shù)及分類等實驗室指標升高，但不敏感，細菌培養(yǎng)陽性率較低且耗時較長，不利于早期診斷SBP。

文獻指出［2］，血清C反應蛋白（C-reactionprotein，CRP）、內(nèi)毒素（lipopolysaccharide，LPS）及血清/腹水蛋白梯度值（serum ascites albumin gradient，SAAG）在肝硬化腹水合并SBP患者血清中的水平異常，在檢測其病變程度方面具有顯著作用。本研究對我院消化內(nèi)科收治的60例肝硬化腹水合并SBP患者與60例肝硬化單純腹水患者檢測以上三種指標，并對比分析其診斷價值。

1 資料與方法

1.1 納入排除標準

1.1.1 納入標準（1）肝硬化腹水患者的診斷參考2000年全國傳染病與寄生蟲病學術(shù)會議修訂的《病毒性肝炎防治方案》中等標準［3］；（2）SBP的診斷：患者主要表現(xiàn)為腹膜炎癥狀如壓痛、反跳痛、腹肌緊張等癥狀，腹水細菌培養(yǎng)陽性，腹水WBC＞500×106/L、中性粒細胞＞500×106/L；（3）在本院接受治療；（4）接受本研究相關(guān)檢查前1周內(nèi)應用抗菌藥物等治療的患者；（5）取得患者的知情同意。

1.1.2 排除標準（1）合并全身感染性疾病的患者；（2）合并免疫性疾病的患者；（3）合并肝癌和肝部腫瘤的患者；（4）合并血液疾病或凝血功能障礙的患者。

1.2 研究對象選取本院消化內(nèi)科2013年2月～2014年1月收治60例肝硬化腹水合并SBP患者作為（SBP）組，60例年齡、性別相匹配的肝硬化單純腹水患者作為對照組。

SBP組60例患者，其中男37例、女23例，年齡49～79歲，平均年齡（59.4±11.0）歲，基礎(chǔ)病因：酒精性肝硬化26例、病毒性肝炎肝硬化34例，肝功能Child-Pugh分級：B級35例、C級25例。對照組組60例患者，其中男41例、女19例，年齡52～79歲，平均年齡（61.3 ±9.6）歲，基礎(chǔ)病因：酒精性肝硬化23例、病毒性肝炎肝硬化37例，肝功能Child-Pugh分級：B級38例、C級22例。兩組患者的上述基礎(chǔ)資料構(gòu)成差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 觀察指標及檢測方法

1.3.1 觀察指標檢測并比較兩組患者的血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、血總膽固醇（TC）、凝血酶原時間（PT）、血清C反應蛋白（CRP）、內(nèi)毒素（LPS）及血清/腹水蛋白梯度值（SAAG）。

1.3.2 指標測定方法兩組患者入院后，于第二天早晨八點空腹抽取5m l靜脈血，進行10min離心，分離血清約1m l，于-20℃的低溫保存待檢，由同一研究者對所有患者進行檢測，采用日立全自動7080生化分析儀測定ALT、AST、TBIL、ALB、PA、TC、PT及SAAG水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法進行血清CRP水平的檢測，采用鱟試劑動態(tài)比濁試驗檢測血液中LPS 水平，且試劑盒均購自上海易博生物技術(shù)有限公司。

1.4 統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)分析在SAS9.3軟件包中處理，正態(tài)分布的計量指標采用均數(shù)±標準差（±sD）表示，兩組間計量指標比較采用t假設(shè)檢驗；繪制ROC曲線并求取最大診斷指數(shù)時對應的臨界值、靈敏度、特異度、曲線下面積AUC值。P值＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的各項實驗室指標比較SBP組患者與對照組患者的ALT、AST、TBIL、ALB、PA、TC、PT測定值差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；SBP組患者的CRP、LPS水平顯著的高于對照組（P＜0.05），SBP組患者的SAAG水平顯著的低于對照組患者（P＜0.05），（表1）。

表1 兩組患者的各項實驗室指標比較

2.2 CRP、LPS及SAAG鑒別診斷SBP患者的最佳臨界值繪制ROC曲線，取最大診斷指數(shù)時對應的相應指標值作為臨界值，結(jié)果CRP鑒別診斷肝硬化腹水合并SBP的臨界值為16.00 mg/L，LPS的臨界值為8.55 pg/ml，SAAG的臨界值為20.86g/L，（圖1、表2）。

以上述ROC曲線計算的臨界值作為參考值，CRP+LPS+SAAG三者聯(lián)合應用診斷肝硬化腹水合并SBP患者的ROC曲線下面積AUC值為0.918，診斷靈敏度為87.29%、特異度為93.06%，（圖2）。

表2 ROC求取的臨界值及對應的靈敏度和特異度

圖1 CRP、LPS、SAAG最佳臨界值求取ROC曲線 圖2 CRP+LPS+SAAG鑒別診斷SBP患者的ROC曲線

3 討論

肝硬化是以肝臟彌漫性損害為主的慢性肝病，常伴有感染、腹水、上消化道出血等病癥，其中自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）是最為嚴重的并發(fā)癥。因致病菌通過消化道、血液感染腹腔，減弱了腸壁黏膜屏障的保護力，打破了正常腸道菌群，誘發(fā)腸道細菌增殖紊亂、易位，加重病情［4］。SBP的出現(xiàn)標志著患者肝病病情加重，若不及時治療，會發(fā)展為感染性休克、肝功能衰竭的嚴重并發(fā)癥，增加患者死亡率，約為30%～50%［5］。肝硬化腹水是因肝硬化病變所致患者腹腔內(nèi)液體積聚過多，約200ml，超過正常生理狀態(tài)腹腔液含量（＜50ml），但其病變機制分為單純肝硬化腹水與合并SBP［6］。

目前，臨床尚未診斷SBP的敏感指標，主要根據(jù)臨床病癥、腹水細菌培養(yǎng)與腹水常規(guī)檢查。由于SBP病程較長，患者機體免疫力下降，臨床病癥不典型，無腹痛或腹部壓痛，腹肌緊張不顯著，全身中毒病癥較輕［7］。腹水細菌培養(yǎng)陽性率較低，且培養(yǎng)時間較長，極易被腹水炎性細胞所稀釋，不利于早期診斷。單純通過區(qū)分腹水為滲出液或漏出液診斷，其準確率較低，且容易漏診，延誤治療［8］。腹水常規(guī)中的早期標志物為白細胞或形核細胞技術(shù)，其檢測的靈敏度與特異度不高，且腹水為漏出液與滲出液的混合液，其檢測準確性較低［9］，本研究中，SBP組患者與對照組患者的ALT、AST、TBIL、ALB、PA、TC、PT測定值差異均無統(tǒng)計學意義，這佐證了以上分析。肝硬化SBP發(fā)生時，患者血液與腹水中性粒細胞會發(fā)生大量聚集，LPS能夠刺激枯否細胞與巨噬細胞加強吞噬、細胞毒與代謝功能，釋放大量中間介質(zhì)炎癥因子，加重患者肝損傷的同時刺激肝臟細胞合成分泌血清C反應蛋白（CRP），增加機體炎癥反應，且水平隨機體感染程度增加而升高［9-10］。SAAG是指患者同天內(nèi)測量的血清白蛋白與腹水白蛋白的差值，與患者門靜脈壓力呈正比，能夠準確反應出毛細血管間靜水壓梯度，提高腹水診斷率［11］。本研究發(fā)現(xiàn)SBP組患者的CRP、LPS水平顯著的高于對照組患者，且SBP組患者的SAAG水平顯著的低于對照組患者，這提示與單純肝硬化腹水相比，肝硬化腹水合并SBP患者的CRP、LPS、SAAG水平異常，病情較重，其因子在SBP發(fā)病過程中發(fā)揮了促進作用。臨床常根據(jù)腹水SAAG水平分為兩類，≥11g/L為高梯度腹水，表示為門靜脈高壓；＜11g/L為低梯度腹水，表示為非門靜脈高壓腹水［12］。本研究繪制ROC曲線，取最大診斷指數(shù)時對應的相應指標值作為臨界值，CRP鑒別診斷肝硬化腹水合并SBP的臨界值為16.00 mg/L，LPS的臨界值為8.55 pg/m l，SAAG的臨界值為20.86g/L，這說明LPS診斷價值最低，其原因與患者不同機體內(nèi)毒素升高水平不一致、敏感性、特異性有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)CRP+LPS+SAAG三者聯(lián)合應用診斷肝硬化腹水合并SBP患者的ROC曲線下面積AUC值為0.918，診斷靈敏度為87.29%、特異度為93.06%，這說明三種指標聯(lián)合檢測能夠提高肝硬化腹水合并SBP患者診斷準確率，利于臨床早期治療。

綜上所述，CRP、LPS及SAAG三者聯(lián)合應用對于鑒別診斷肝硬化腹水合并SBP患者具有較高的臨床價值，并能監(jiān)測臨床療效和指導臨床用藥。

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The differential diagnostic value of serum CRP, LPS and serum / ascites protein gradient in SBP

Huang Chang-yu1, Chen Xiu-li2, Wu Pan1, Hu Jia1
(1. Pixian People’s Hospital, Chengdu 610000, China; 2. An’kang Shiquan County Hospital of Traditional Chinese Medicine, An’kang 725000, China)

Objective To investigate the clinical value of detecting serum C reactive protein (CRP), endotoxin (LPS) and differential diagnosis of spontaneous bacterial peritonitis (SBP). M ethods Select hospital Gastroenterology February 2013 -January 2014 were treated 60 cases of liver cirrhosis patients with SBP as (SBP) group, 60 cases of age and sex-matched cirrhotic patients with ascites alone as a control group, the patients were detected serum CRP, LPS and serum / ascites protein gradient value and other indicators and analyzed. Results ALT SBP patients and control patients, AST, TBIL, ALB, PA, TC, PT measured values were not significantly different; SBP group of patients with CRP, LPS levels significantly higher, SAAG level SBP group were significantly lower than the control patients; CRP differential diagnosis of hepatic cirrhosis complicated with SBP critical value 16.00 mg / L, LPS critical value 8.55 pg / ml, SAAG critical value 20.86g / L; CRP + LPS + SAAG three combined liver cirrhosis at diagnosis in patients with SBP ROC curve AUC value of 0.918, the diagnostic sensitivity of 87.29% and a specificity of 93.06%. Conclusion CRP, LPS and SAAG three joint application for the differential diagnosis of hepatic cirrhosis complicated with SBP in patients with high clinical value.

C reactive protein; endotoxin; SAAG; spontaneous bacterial peritonitis

R446.6

A

1673-016X（2017）04-0177-04

2017-03-18

陳秀麗，E-mail：1970772276@qq.com