三種手術(shù)方式治療Ⅱ、Ⅲ型高能量脛骨pilon骨折的近遠(yuǎn)期療效比較

梁 剛，戴傳強(qiáng)，張 耀，張有樹

（資陽市第一人民醫(yī)院骨二科，資陽 641300）

三種手術(shù)方式治療Ⅱ、Ⅲ型高能量脛骨pilon骨折的近遠(yuǎn)期療效比較

梁 剛，戴傳強(qiáng)，張 耀，張有樹

（資陽市第一人民醫(yī)院骨二科，資陽 641300）

目的：比較分析三種不同手術(shù)方式治療II、III型高能量脛骨pilon骨折的近遠(yuǎn)期療效。方法：以我院2010年3月～2014年3月收治的103例II、III型高能量脛骨pilon骨折患者為研究對(duì)象，根據(jù)不同術(shù)式將其分為一組（一期切開復(fù)位內(nèi)固定）、二組（有限內(nèi)固定+外固定）與三組（分步延期手術(shù)），術(shù)后隨訪12～30個(gè)月，平均18個(gè)月，比較各組近遠(yuǎn)期療效。結(jié)果：三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率均顯著少于一組、二組；三組末次隨訪踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率、總體健康、疼痛、活力、軀體功能及軀體角色評(píng)分均顯著高于二組；一組末次隨訪踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率、總體健康、疼痛、活力、軀體功能評(píng)分均顯著高于二組。結(jié)論：相比一期切開復(fù)位內(nèi)固定、有限內(nèi)固定+外固定，分步延期手術(shù)效果最佳，能顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善患者生活質(zhì)量，可作為Ⅱ、Ⅲ型高能量脛骨pilon骨折治療首選手術(shù)方案。

高能量脛骨Pilon骨折；內(nèi)固定；分步延期手術(shù)；近遠(yuǎn)期療效

脛骨pilon骨折指的是脛骨遠(yuǎn)端1/3累及負(fù)重關(guān)節(jié)面的骨折，主要由交通事故、高處墜落等高能量損傷引起，病情嚴(yán)重，治療難度大［1］。目前臨床治療脛骨pilon骨折方法較多，包括切開復(fù)位內(nèi)固定、局限內(nèi)固定+外固定、分步延期手術(shù)等，各有優(yōu)劣，其中早期切開復(fù)位內(nèi)固定易引發(fā)延遲愈合并發(fā)癥，且不同內(nèi)固定材料效果不一［2］。近年來分步延期手術(shù)在高能量脛骨pilon骨折治療中應(yīng)用較多，能有效預(yù)防骨折不愈合或延期愈合并發(fā)癥發(fā)生。但臨床實(shí)際中受患者耐受性、手術(shù)操作水平等因素影響，不同手術(shù)方式手術(shù)效果受限［3］。為了選擇一種最佳術(shù)式治療Ⅱ、Ⅲ型高能量脛骨pilon骨折，本研究對(duì)我院2010年3月～2014年3月接受三種不同手術(shù)方式治療的Ⅱ、Ⅲ型高能量脛骨pilon骨折的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集我院2010年3月～2014年3月收治的高能量脛骨pilon骨折患者103例，根據(jù)不同術(shù)式將其分為一組（一期切開復(fù)位內(nèi)固定，36例）、二組（有限內(nèi)固定+外固定，28例）與三組（分步延期手術(shù)，39例）。一組中男25例，女11例；年齡平均（40.12±3.25）歲；其中閉合性骨折23例，開放性骨折13例；Ruedi-Allgower分型：II型17例，III型19例。二組中男20例，女8例；年齡平均（41.06±3.67）歲；其中閉合性骨折18例，開放性骨折10例；Ruedi-Allgower分型：II型14例，III型14例。三組中男27例，女12例；年齡平均（40.58±4.00）歲；其中閉合性骨折27例，開放性骨折12例；Ruedi-Allgower分型：II型22例，III型17例。對(duì)比各組性別比例、年齡、骨折類型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：①高處墜落等高能量創(chuàng)傷史；②年齡18～76歲；③影像學(xué)檢查、病理證實(shí)為II～I(xiàn)II型pilon骨折；④受傷至手術(shù)時(shí)間5h～18d；⑤臨床及隨訪資料完整。排除及剔除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折；②肝腎功能嚴(yán)重障礙、心血管疾??；③凝血機(jī)制障礙；④手術(shù)禁忌癥；⑤相關(guān)資料不全、失訪者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 一組一期切開復(fù)位內(nèi)固定治療，開放性骨折先清創(chuàng)干預(yù)，根據(jù)患者情況二期植皮或切開減張?zhí)幚?；閉合性骨折患者在其腫脹緩解后開始手術(shù)。根據(jù)骨折情況對(duì)癥處理，對(duì)腓骨骨折患者來說，先行腓后縱向切口入路，骨折暴露后將其復(fù)位，解剖鋼板置入，將腓骨長度恢復(fù)；對(duì)干骺端骨缺損行植骨、平復(fù)干預(yù)。后行脛前或內(nèi)側(cè)切口入路，距離前次切口7cm以上，脛骨骨折平臺(tái)顯露，根據(jù)距骨上關(guān)節(jié)面、腓骨長度最大限度平整關(guān)節(jié)面，對(duì)內(nèi)踝、前外側(cè)及后唇骨塊復(fù)位?？耸厢樑R時(shí)固定，X線C型臂機(jī)下確定復(fù)位合格后對(duì)空腔行人工骨填塞，解剖鋼板固定。術(shù)后指導(dǎo)患者抬高患肢，給予抗感染、消腫等干預(yù)，根據(jù)患者情況早期行功能鍛煉。

1.3.2 二組有限內(nèi)固定+外固定治療，先安裝外固定支架，距骨下關(guān)節(jié)由內(nèi)至外穿入螺釘1枚（骨皮質(zhì)穿過2層，平行于距骨滑車頂）；對(duì)距骨骨折患者來說，于其跟骨上置入螺釘2枚。外固定安裝，根據(jù)情況延長外固定架，將踝關(guān)節(jié)間隙撐開。復(fù)位合格后行解剖鋼板固定，肢體長度恢復(fù)。對(duì)踝前內(nèi)側(cè)行切口，對(duì)關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)，同時(shí)螺釘固定。加壓裝置放松，讓患足為中立位。術(shù)后18～28周待骨折愈合后拆除支架，并佩戴肢具4～6周，根據(jù)患者情況開始肢體功能鍛煉。

1.3.3 三組分步延期手術(shù)，第一步：入院后給予清創(chuàng)、縫合等干預(yù)；腓骨骨折經(jīng)由鋼板內(nèi)固定，術(shù)后給予抗感染、消腫等綜合干預(yù)。第二步：依據(jù)患者軟組織、皮膚情況及影像學(xué)檢查結(jié)果，確定手術(shù)時(shí)間，通常為傷后12～20d。閉合性骨折患者采取切開復(fù)位內(nèi)固定治療，操作同一組；開放性骨折則先將外固定拆除，行踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口，將皮膚、皮下組織、伸肌支持帶切開，脛骨前肌牽拉后將關(guān)節(jié)囊、骨膜切開，關(guān)節(jié)面顯露。對(duì)關(guān)節(jié)面解剖關(guān)系恢復(fù)，螺釘固定；X線C型臂機(jī)下復(fù)位后踝骨塊，根據(jù)患者情況確定是否植骨，確定復(fù)位滿意后于脛骨遠(yuǎn)端防治解剖鋼板。術(shù)后指導(dǎo)患者抬高患肢，給予抗感染、消腫等處理。

所有患者術(shù)后隨訪12～30個(gè)月，平均18個(gè)月，方式包括電話隨訪及門診復(fù)查，均獲訪。

1.4 觀察指標(biāo)觀察記錄各組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥（感染、骨折不愈合或延期愈合、關(guān)節(jié)僵硬等）情況；隨訪門診復(fù)查記錄骨折愈合情況（愈合時(shí)間）；末次隨訪通過1979年Mazur標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)功能，優(yōu)：92分以上，踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹消失，可自由活動(dòng)；良：87～92分，踝關(guān)節(jié)輕度腫脹、疼痛，活動(dòng)度恢復(fù)至正常的3/4；可：65～86分，活動(dòng)時(shí)疼痛，活動(dòng)度為正常的1/2；差：65分以下，踝關(guān)節(jié)腫脹，行走或靜息疼痛感。統(tǒng)計(jì)優(yōu)良率。另外末次隨訪通過SF-36量表評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，主要選擇總體健康、疼痛、活力、軀體功能、軀體角色等內(nèi)容，分?jǐn)?shù)越高表明生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，組間兩兩比較行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，組間兩兩比較行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間等計(jì)量資料三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間均明顯少于一組、二組（P＜0.05），但住院時(shí)間明顯長于一組、二組（P＜0.05）；二組術(shù)中出血量明顯少于一組，但骨折愈合時(shí)間明顯長于一組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥情況一組與二組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；三組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于一組、二組（P＜0.05），見表2。

2.3 末次隨訪踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況一組與三組末次隨訪踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；一組、三組恢復(fù)優(yōu)良率均明顯高于二組（P＜0.05），見表3。

表1 各組手術(shù)時(shí)間等計(jì)量資料比較

表2 各組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

表3 各組末次隨訪踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率比較［n（%）］

2.4 末次隨訪患者生活質(zhì)量情況三組末次隨訪總體健康、疼痛、活力、軀體功能及軀體角色評(píng)分均明顯高于二組（P＜0.05），疼痛、活力評(píng)分均明顯高于一組（P＜0.05）。見表4。

3 討論

目前臨床治療Ⅱ型、Ⅲ型高能量Pilon骨折以外科手術(shù)為主，且術(shù)前影像學(xué)檢查（X線、CT或MRI）在評(píng)估骨折病情、指導(dǎo)手術(shù)方案制定上有重要作用［4］。為此本研究所有患者術(shù)前均接受相關(guān)檢查，做好手術(shù)相關(guān)準(zhǔn)備工作。相關(guān)研究［5］研究認(rèn)為根據(jù)Pilon骨折類型選擇合適手術(shù)時(shí)機(jī)，對(duì)降低并發(fā)癥發(fā)生率、促踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有重要意義。徐旭冬等［6］研究表明相比切開復(fù)位內(nèi)固定，有限內(nèi)固定+外固定治療高能量脛骨pilon骨折效果更好。但也有研究表明內(nèi)固定治療III型pilo骨折療效較好，且旋入式自鎖釘內(nèi)固定效果最佳［7］。受脛骨pilon骨折原因、類型、不同內(nèi)固定材料等多種因素影響，臨床關(guān)于哪種術(shù)式治療脛骨pilon骨折效果最佳尚無定論，仍存在一定的爭議。Ⅱ型、Ⅲ型高能量Pilon骨折病情嚴(yán)重，多伴軟組織缺失、骨質(zhì)血液供應(yīng)損傷、脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面損傷等情況，若急診手術(shù)可能加重病情，不利于骨折愈合，引發(fā)骨折延遲愈合或不愈等并發(fā)癥［8］。對(duì)此較多學(xué)者建議分步延期手術(shù)，先通過牽引等干預(yù)緩解軟組織損傷，以改善脛骨遠(yuǎn)端微循環(huán)，第二步則行切開復(fù)位內(nèi)固定，效果更明顯［9］。本研究在前人研究基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)際，主要回顧性分析一期切開復(fù)位內(nèi)固定、有限內(nèi)固定+外固定、分步延期手術(shù)治療Ⅱ型、Ⅲ型高能量Pilon骨折的近遠(yuǎn)期療效。

表4 各組末次隨訪患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（分）

本研究結(jié)果顯示，一期切開復(fù)位內(nèi)固定治療手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量相比分步延期手術(shù)均顯著多，這與該術(shù)式創(chuàng)傷大，術(shù)中血流循環(huán)損傷程度較大有關(guān)。同時(shí)一期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，為38.89%，主要包括感染、關(guān)節(jié)僵硬、畸形愈合等，分析其原因可能包括：一期內(nèi)固定可能加重軟組織損傷，影響血供，不利于骨折愈合，同時(shí)解剖鋼板外露，增加骨折延期愈合或感染等發(fā)生幾率［10］。有限內(nèi)固定+外固定術(shù)中出血量比一期切開復(fù)位內(nèi)固定明顯少，這與其對(duì)局部軟組織損傷小，對(duì)血運(yùn)破壞小有關(guān)，但該術(shù)式骨折愈合所需時(shí)間最長，骨折延期愈合或不愈合、關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率最高，這可能與支架比解剖鋼板穩(wěn)定性差、有限內(nèi)固定難以復(fù)位關(guān)節(jié)面解剖關(guān)系等有關(guān)，這也是該術(shù)式末次隨訪踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率最低的原因。分步延期手術(shù)將一組、二組有機(jī)結(jié)合，第一步行清創(chuàng)、外固定治療（包括抗感染、消腫、對(duì)癥處理），第二步則采取切開復(fù)位內(nèi)固定治療，通常第二步于傷后1～3周開展，為此其住院時(shí)間長。由于分步延期手術(shù)有效利用一期切開復(fù)位內(nèi)固定、有限內(nèi)固定+外固定優(yōu)勢，因而其骨折不愈合或延期愈合等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低，踝關(guān)節(jié)功能改善明顯較好，有利于其生活質(zhì)量提高。

綜上所述，分步延期手術(shù)可作為Ⅱ、Ⅲ型高能量脛骨pilon骨折首選術(shù)式，但由于本研究為回顧性分析，受病例選擇偏倚、樣本數(shù)小等影響，可能對(duì)結(jié)果有一定的影響。為此關(guān)于分步延期手術(shù)及其他術(shù)式治療脛骨pilon骨折的療效需進(jìn)一步研究證實(shí)。

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Com parison of the short-term and long-term effects of three surgical methods in treating type II and III high-energy tibial pilon fractures

Liang Gang, Dai Chuan-qiang, Zhang Yao, Zhang You-shu
(The First People’s Hospital of Zi Yang, Ziyang 641300, China)

Objective To comparethe short-term and long-term effects of three surgical methods in treating type II and III high-energy tibial pilon fractures. M ethods 103 patients with type II and III high-energy tibial pilon fractures treated in our hospital between March 2010 and March 2014 were selected as study subjects, and according to different surgical methods, they were divided into group A (one-stage open reduction and internal fixation), group B (limited internal fixation and external fixation) and group C (stepwise delayed surgery). All patients were followed up for 12 ～ 30months with an average of 18 months. The short-term and long-term effects were compared between groups. Results The operation time, intraoperative blood loss, fracture healing time and incidence of postoperative complications in group C were significantly less and lower than those in group A and group B; The excellent and good rate of ankle functional recovery, scores ofoverall health, pain, vitality, physical function and physical role in group C were significantly higher than those in group B, and those in group A were significantly higher than those in group B at the end of follow-up. Conclusion Compared with one-stage open reduction and internal fixation, limited internal fixation and external fixation, the effect of stepwise delayed surgery is the best which can significantly reduce the incidence of complications, promote the recovery of ankle joint function, improve the quality of life of patients, and can be used as the preferred surgery for treating type II and III high-energy tibial pilon fractures.

high-energy tibial pilon fracture; internal fixation; stepwise delayed surgery; short-term and long-term effect

R687.3

A

1673-016X（2017）04-0126-04

2017-03-25

梁剛，E-mail：516578882@qq.com