病情控制狀況對原發(fā)性高血壓冠脈血流儲備影響的研究

蘇海燕，雷兆軍，李 潔，李榮榮

（陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院老年病科，咸陽 712000）

病情控制狀況對原發(fā)性高血壓冠脈血流儲備影響的研究

蘇海燕，雷兆軍，李 潔，李榮榮

（陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院老年病科，咸陽 712000）

目的：探討病情控制狀況對原發(fā)性高血壓冠脈血流儲備（CFR）的影響。方法：選取經(jīng)CT或冠狀動脈造影檢查確診各支血管管腔直徑狹窄均＜50%的患者210例，其中非高血壓患者56例作為對照組，高血壓患者154例。按照患者體檢測量的血壓水平高低，將高血壓患者分為正常組（30例，血壓水平控制得較好，收縮壓/舒張壓＜120/80 mmHg）、達標組（71例，血壓水平控制達標，120 mmHg≤收縮壓＜140 mmHg，且舒張壓＜90 mmHg）與未達標組（53例，血壓水平控制未達標，收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg）。統(tǒng)計分析四組患者CFR、脈搏波速度（PWV）等臨床指標的差異，多元線性回歸分析原發(fā)性高血壓CFR的影響因素。結果：（1）未達標組年齡（64.6 ±6.2）高于對照組（57.9±12.1）、正常組（59.4±10.6）和達標組（60.6±9.5）。（2）未達標組（9.4±1.62）舒張末期室間隔厚度（IVST）高于對照組（8.2±1.3）、正常組（8.5±1.1）和達標組（8.6±1.5）；未達標組（7.6±1.9）與達標組（7.3±2.1）的二尖瓣舒張早期血流速度E峰/二尖瓣環(huán)側壁舒張早期運動速度E’峰（E/E’）明顯高于正常組（6.4±1.8）、對照組（6.1±1.6）。（3）未達標組bPDV（0.28±0.09）高于對照組（0.24±0.05）和正常組（0.24±0.04）。未達標組CFR最低（2.56 ±0.47），其次是達標組（2.81±0.51），正常組（3.23±0.72）和對照組（3.29±0.66）最高。未達標組PWV最高（12.96± 1.51），其次是達標組（10.83±1.22），正常組（9.15±1.43）和對照組（8.92±1.24）最小。（4）高齡、PWV升高、血壓控制差是CFR下降的危險因素。結論：血壓控制在120/80 mmHg以下、PWV水平下降、低齡有利于改善無明顯冠狀動脈狹窄的原發(fā)性高血壓患者的CFR水平。

高血壓；冠狀動脈血流儲備；超聲檢查

高血壓病是一種常見的心血管疾病，對循環(huán)系統(tǒng)的損害緩慢而且持久，長期高血壓可導致左心室肥厚、冠狀動脈狹窄等，同時還可以引發(fā)冠狀動脈微循環(huán)障礙［1，2］。反應冠狀動脈微循環(huán)障礙的一項重要指標——冠狀動脈血流儲備（coronary flow reserve，CFR）［3］，CFR是最大充血狀態(tài)下的冠狀動脈血流量與基礎狀態(tài)下的血流量之間的比值，反映的是在心肌耗氧量增多的狀況下冠狀動脈血流增加的能力［4，5］。對于冠狀動脈沒有明顯粥樣硬化的高血壓患者，CFR的降低能夠反映冠狀動脈微循環(huán)障礙。已有研究發(fā)現(xiàn)，高血壓患者的血壓控制能夠改善冠狀動脈微循環(huán)，并提高CFR水平［6］。然而，血壓控制狀況尚未有明確的結論。本研究通過比較不同的病情控制狀況組別之間的CFR水平，探討原發(fā)性高血壓冠狀動脈微循環(huán)改善的病情控制水平，以及CFR下降的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料自2013年1月～2016年1月選取我院老年病科多普勒超聲心動圖（transthoracic Dopp ler echocardiography，TTDE）測定CFR的患者210例，并經(jīng)CT或冠狀動脈造影檢查確診各支血管管腔直徑狹窄均＜50%，男86例，女124例；平均年齡（60.6 ± 9.2）歲。其中，原發(fā)性高血壓患者154例，高血壓的診斷符合《中國高血壓防治指南2010》中高血壓的診斷標準［7］；非高血壓患者56例。排除標準：（1）冠心病、心力衰竭、心律失常和嚴重瓣膜病等患者；（2）支氣管哮喘等肺部疾病患者；（3）嚴重肝、腦、肺、腎等器官功能障礙者，以及自身免疫性疾病患者；（4）未接受血壓控制治療的患者。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準及患者與家屬知情同意后，完成本研究。

按照患者體檢測量的血壓水平高低，將高血壓患者分為3組：（1）正常組（30例）：血壓水平控制得較好，收縮壓/舒張壓＜120/80 mmHg；（2）達標組（71例）：血壓水平控制達標，120 mmHg≤收縮壓＜140 mmHg，且舒張壓＜90 mmHg）；（3）未達標組（53例）：血壓水平控制未達標，收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。非高血壓患者作為對照組（56例）。

1.2 方法

1.2.1 臨床指標檢查與采集回顧收集四組患者的性別、年齡、體重、身高、體重指數(shù)（body mass index，BMI）等一般人口學特征，并詢問糖尿病、高血壓、吸煙史等既往史。

血壓的測量及取值標準：于診室內，患者安靜休息5～10 min后，取坐位測量其血壓，重復測量3次，取3次測量值的平均值作為患者的血壓水平。

1.2.2 常規(guī)超聲檢測與CFR測定采用美國GE公司Vivid E9型彩色多普勒超聲顯像儀，變頻探頭頻率為2.2～5.0MHz。檢測期間密切檢測患者的心率、血壓及有無不良反應等情況。

（1）常規(guī)超聲檢測

取患者左側臥位，測量舒張末期室間隔厚度（interventricular septal thickness，IVST）、舒張末期左心室內徑（1eft ventricular end—diastolic diameter，LVEDD）、左心室射血分數(shù)（1eft ventricular ejection fraction，LVEF）、二尖瓣舒張早期血流速度E峰、二尖瓣舒張末期血流速度A峰、二尖瓣環(huán)側壁舒張早期運動速度E’峰，并計算E/A、E/E’。

（2）CFR的測定與計算

選擇冠狀動脈血流檢查程序，彩色多普勒探查冠狀動脈左前降支遠端血流，脈沖多普勒檢測左前降支遠端的血流頻譜。在注射三磷酸腺苷前，記錄靜息狀態(tài)下左前降支的血流頻譜；固定探頭，經(jīng)肘靜脈持續(xù)注射0.14 mg·kg·m in的三磷酸腺苷2 m in，并持續(xù)記錄注射后左前降支的血流頻譜，注射后5 min停止記錄。測量靜息狀態(tài)下的左前降支舒張期最大峰值血流速度（baseline peak diastolic velocity，bPDV），以及注射三磷酸腺苷后的左前降支舒張期最大峰值血流速度（hyperemicpeak diastolic velocity，hPDV），3個心動周期測量值的平均作為平均值。

CFR計算公式：CFR=hPDV/bPDV［8］。

1.2.3 脈搏波速度（pu lse wave velocity，PWV）的檢測與計算［9］采用法國Comp lior脈搏波速度自動測定儀，頸動脈—股動脈脈搏波傳導速度的測定在室溫25℃左右下進行。取患者仰臥位，選取右側頸部、腹股溝處動脈搏動最明顯的部位，測量所選取的這兩個部位的體表距離D，之后于上述兩處搏動最明顯部位分別放置壓力感受器，自動測量并記錄頸動脈—股動脈脈搏波傳導時間T。連續(xù)記錄16個脈搏波傳導速度測量值，去掉3個最大值、3個最小值，最終選取10個測量值的平均作為平均值。

PWV計算公式：PWV =D/T。

1.3 數(shù)據(jù)處理對臨床資料中收集到的數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進行統(tǒng)計分析。±s描述計量資料，百分比（%）表示計數(shù)資料。對錄入的計量數(shù)據(jù)進行方差分析（LSD法事后檢驗），計數(shù)數(shù)據(jù)進行χ2或Fisher精確檢驗，多元線性回歸（enter）分析高血壓患者CFR降低的影響因素。選取P＜0.05為差異顯著性水平。

2 結果

2.1 四組患者的一般臨床資料比較由表1可見，未達標組患者的年齡高于正常組、達標組和對照組，P＜0.05。未達標組與達標組的收縮壓、舒張壓分別高于正常組與對照組，P＜0.05。

2.2 四組患者常規(guī)超聲檢測結果分析由表2可見，未達標組IVST高于正常組、達標組和對照組，P＜0.05；未達標組與達標組的E/E’高于正常組、對照組，P＜0.05。

2.3 四組患者CFR的相關參數(shù)分析由表3可見，未達標組患者bPDV顯著高于對照組和正常組，P＜0.05。未達標組CFR最低，其次是達標組，正常組和對照組最高，P＜0.05，而正常組與對照組比較差異則無統(tǒng)計學意義。未達標組PWV最高，其次是達標組，正常組和對照組最小，P＜0.05，而正常組與對照組比較差異則無統(tǒng)計學意義。

表1 四組患者的臨床指標比較

表2 四組患者常規(guī)超聲檢測結果比較

表3 四組患者的CFR相關參數(shù)比較

2.4 多元線性回歸分析高血壓患者CFR降低的影響因素對于高血壓患者，以年齡、PWV、血壓控制水平（血壓控制正常、達標、未達標）、IVST、E/E’為自變量，以CFR作為因變量，進行強迫進入變量（enter）多元線性回歸法分析。結果發(fā)現(xiàn)，見表4，高齡（β=-0.173，P= 0.023）、PWV升高（β=-0.211，P= 0.046）、血壓控制差（β=-0.341，P= 0.001）是CFR下降的危險因素。

表4 高血壓患者CFR降低影響因素的多元回歸分析

3 討論

對于冠狀動脈無顯著狹窄的原發(fā)性高血壓患者，CFR降低反應冠脈微循環(huán)障礙，在高血壓早期就能引發(fā)CFR降低，提高了發(fā)生致殘、致死等心血管事件的風險［10］。多種因素影響CFR水平降低，探討高血壓下CFR降低的影響因素，有助于在臨床治療上早期干預、診斷高血壓所致心血管病變，并降低心血管事件的發(fā)生率。因此，本研究通過比較不同的病情控制狀況組別之間的CFR水平，探討原發(fā)性高血壓冠狀動脈微循環(huán)改善的病情控制水平，以及CFR下降的影響因素。

本研究結果顯示，對于冠狀動脈沒有顯著狹窄的高血壓患者來說，CFR降低與血壓控制水平之間相關密切，血壓水平控制在120/80 mmHg以下時與非高血壓患者的CFR水平差異無統(tǒng)計學意義，而當血壓高于120/80 mmHg 時，CFR開始逐漸降低。多元線性回歸分析結果顯示，血壓控制升高是原發(fā)性高血壓患者CFR水平降低的影響因素。原因可能是，一、血壓升高狀況下，左心室室壁張力、后負荷增高，在長期高血壓狀態(tài)下心肌重量與肥厚均增加，則增加心肌需氧量，從而導致基礎狀態(tài)下冠狀動脈血流量的增加［11，12］；二、高血壓會減少冠狀動脈微血管總體橫截面積，增加微血管壁結構重塑、膠原纖維沉積、血管外壓力、內皮功能障礙，從而損害冠狀動脈微循環(huán)的最大擴張能力，減少充血狀態(tài)下血流量［13，14］。血壓控制未達標患者的bPDV高于非高血壓和血壓控制正常的患者，與以往研究結果一致［8］，而在本研究中各組間的hPDV差異無統(tǒng)計學意義，這可能與本研究中所選取的高血壓患者接受了降壓治療有關，在一定程度上控制了血壓水平。

同時，CFR水平降低與PWV之間關系密切，PWV升高是原發(fā)性高血壓患者CFR水平降低的影響因素?？赡軝C制是，（1）PWV升高會導致收縮壓升高而舒張壓降低，收縮壓的升高能夠引起左室肥厚，且損害心臟舒張能力，最終導致CFR的減低。（2）PWV升高反映血管僵硬度增加，常導致全身血管病變的發(fā)生，使CFR減低。已有研究發(fā)現(xiàn)，高血壓患者的脈壓與PWV之間相關密切，脈壓大時PWV升高［15］

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，血壓控制與PWV控制是原發(fā)性高血壓患者CFR降低的危險因素。這提示對于原發(fā)性高血壓患者來說，早期檢測、干預與改善血壓水平與PWV水平，可能會降低心血管事件的發(fā)生率。

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The influence of morbidity control on coronary flow reserve in primary hypertensive patients

Su Hai-yan, Lei Zhao-jun, Li Jie, Li Rong-rong
(Department of Geriatrics, No.215 Hospital of Shanxi Nuclear Industry, Xianyang 712000, China)

Objective To evaluate the influence of morbidity control on coronary flow reserve (CFR) in primary hypertensive patients. M ethods 210 patients whose vascular lumen diameter stenosis were below 50% by coronary angiography or coronary artery CT scan were retrospectively enrolled. There were 56 cases without hypertension as control group. Patients with hypertension were divided into normal group (n=30, blood pressure ideally controlled, systolic blood pressure/ diastolic blood pressure＜120/80 mmHg), substandard group (n=71, blood pressure controlled, 120 mmHg≤systolic blood pressure＜140 mmHg, and diastolic blood pressure＜90 mmHg), and non-substandard group (n=53, blood pressure uncontrolled, systolic blood pressure≥140 mmHg, and/or diastolic blood pressure≥90mmHg) according to their blood pressure. The clinical indicators, such as CFR and pulse wave velocity (PWV) values, were compared among the four groups. The independent factors of CFR in patients with hypertension were analyzed by multiple linear regression analysis method. Results (1) The age of non-substandard group (64.6±6.2) was higher than control group (57.9±12.1), normal group (59.4±10.6) and substandard group (60.6±9.5). (2) The level of IVST in non-substandard group (9.4±1.62) was higher than in control group (8.2±1.3), normal group (8.5±1.1) and substandard group (8.6±1.5). The level of E/E’ in non-substandard group (7.6±1.9) and substandard group (7.3±2.1) were higher than in control group (6.4±1.8) and normal group (6.1±1.6), respectively. (3) The level of bPDV in non-substandard group (0.28±0.09) was higher than in control group (0.24±0.05) and normal group (0.24±0.04). The level of CFR in nonsubstandard group (2.56±0.47) was lowest, then in substandard group (2.81±0.51), and highest in control group (3.23±0.72) and normal group (3.29±0.66). The level of PWV in non-substandard group (12.96±1.51) was highest, then in substandard group (10.83±1.22), and lowest in control group (9.15±1.43) and normal group (8.92±1.24). (4) The factors of advanced age, higher PWV and poor blood pressure control were predictors of lower CFR in patients with hypertension. Conclusion Bloodpressure controlled below 120/80 mmHg, lower PWV and lower age are contribute to improve the level of CFR in hypertensive patients without coronary artery stenosis.

hypertension; coronary flow reserve; ultrasonography

R544.1；R540.45

A

1673-016X（2017）04-0113-04

2017-02-25

蘇海燕，E-mail:374826003@qq.com