重癥患兒容量超負(fù)荷與急性腎損傷及預(yù)后的關(guān)系

王三鳳陳 嬌陸春久李曉忠李艷紅，3

蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院1.腎臟科，2.重癥監(jiān)護(hù)室，3.兒科研究所（江蘇蘇州 215025）

重癥患兒容量超負(fù)荷與急性腎損傷及預(yù)后的關(guān)系

王三鳳1陳 嬌2陸春久1李曉忠1李艷紅1，3

蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院1.腎臟科，2.重癥監(jiān)護(hù)室，3.兒科研究所（江蘇蘇州 215025）

目的探討容量超負(fù)荷（FO）與危重患兒急性腎損傷（AKI）、病死率的相關(guān)性，及FO對死亡的預(yù)測價(jià)值。方法選取入住兒童重癥監(jiān)護(hù)病房（PICU）的危重癥患兒為研究對象進(jìn)行前瞻性研究。評估其病程中FO水平，并于入院24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行PRISM Ⅲ評分。以二元logistic回歸評估在校正混雜因素后FO與AKI及病死率的關(guān)系，采用受試者工作特征曲線下面積（AUC）評估FO對死亡的預(yù)測價(jià)值。結(jié)果共納入362例患兒，平均FO≥5%26例（7.18%），發(fā)生AKI 24例（6.63%），死亡18例（5.0%）。危重患兒入住PICU 7天內(nèi)，平均FO（OR=1.26，95%CI：1.10～1.43，P=0.001）和最大FO（OR=1.12，95%CI：1.02～1.23，P=0.018）均與AKI顯著相關(guān)；然而在校正年齡和PRISM Ⅲ后，二者與AKI無相關(guān)（P＞0.05）。在校正AKI和疾病嚴(yán)重程度等潛在的混雜因素后，平均FO與病死率仍顯著相關(guān)（AOR=1.34，95%CI：1.12～1.60，P=0.002）。平均FO預(yù)測死亡風(fēng)險(xiǎn)的AUC為0.801（P＜0.001）。結(jié)論容量超負(fù)荷與危重患兒的AKI和預(yù)后相關(guān)，并對危重患兒的死亡有重要的預(yù)測價(jià)值。

危重患兒； 容量負(fù)荷； 急性腎損傷； PRISM Ⅲ評分

容量復(fù)蘇是危重患兒重要的治療手段，早期充分的容量復(fù)蘇可逆轉(zhuǎn)器官低灌注，改善預(yù)后。然而危重患兒調(diào)節(jié)容量平衡的能力較差，過多的容量復(fù)蘇常會(huì)導(dǎo)致容量超負(fù)荷（fluid overload，F(xiàn)O）發(fā)生，并造成多器官水腫及功能障礙。盡管大部分針對重癥患兒的研究證實(shí)FO可增加患兒病死率[1-3]，但FO與預(yù)后關(guān)系仍存在爭議[4-6]。臨床上FO常與急性腎損傷（acute kidney injure，AKI）相關(guān)，AKI患者更易發(fā)生FO，F(xiàn)O亦可通過多重機(jī)制直接參與AKI的發(fā)生與發(fā)展[7]。本研究旨在探討FO與危重癥患兒AKI及病死率的關(guān)系，并評估FO水平對危重癥患兒死亡的預(yù)測價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2011年1－6月和2012年5－8月在蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房（PICU）收治的危重癥患兒為研究對象。研究對象入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡1個(gè)月～16歲；②符合入住PICU的標(biāo)準(zhǔn)[8]；③排除入住PICU時(shí)不滿24 小時(shí)的患兒，包括住院后24 小時(shí)內(nèi)死亡、轉(zhuǎn)院及自動(dòng)出院的患兒。入選研究對象根據(jù)PICU期間是否存活分為存活組和死亡組；根據(jù)PICU期間是否發(fā)生AKI分為AKI組和非AKI組；根據(jù)FO水平分為FO＜5%組和FO≥5%組。

本研究經(jīng)蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與所有納入研究患兒的家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料采集 收集患兒的臨床資料，包括性別、年齡、原發(fā)病、入院診斷、入PICU時(shí)體質(zhì)量和各項(xiàng)體征情況、血?dú)夥治龊脱Ｒ?guī)及血生化結(jié)果、機(jī)械通氣和藥物應(yīng)用情況、總PICU住院時(shí)間及預(yù)后情況等。

1.2.2 容量超負(fù)荷情況 記錄入住PICU 7天內(nèi)每日液體出入量。將入住PICU 7天內(nèi)任意一個(gè)24 h FO最嚴(yán)重的水平記錄為該患兒的最大FO，入住PICU 7天內(nèi)FO的平均水平記錄為該患兒平均FO。24 h FO=[24 h總液體入量（L）-24 h總液體出量（L）]/ [入PICU時(shí)體質(zhì)量（kg）]×100%[5,9]。24 h總液體入量包括所有腸內(nèi)和胃腸外給藥的液體（生理維持量、藥物、血液制品和各種形式的營養(yǎng)支持），24 h總液體出量包括尿液、糞便、血液流失、引流液量和鼻胃管輸出及腎臟替代治療（RRT）治療的凈超濾量。

1.2.3 急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）診療指南[10]，符合以下情況之一者即可診斷：①48 h內(nèi)血清肌酐（Cr）絕對值升高≥26.5 μmol/L；②血Cr升高幅度超過基礎(chǔ)值1.5倍；③尿量＜0.5 mL/（kg·h），持續(xù)6 h以上，并除外血容量不足、尿路梗阻或其他導(dǎo)致尿量減少的原因。

1.2.4 疾病嚴(yán)重程度評分 對所有研究對象在進(jìn)入PICU 24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行疾病嚴(yán)重程度評分（pediatric risk of mortality，PRISM Ⅲ）評分，其包括16項(xiàng)指標(biāo)，采用入PICU當(dāng)日相關(guān)指標(biāo)最差值進(jìn)行計(jì)算。PRISM Ⅲ分值越高，患兒病情越重[11]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)范圍）表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和率表示，采用χ2檢驗(yàn)。對兩組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行二元logistic回歸分析，評估在校正混雜因素后FO與AKI和病死率的關(guān)系，選取95%的置信區(qū)間。采用受試者工作特征曲線（ROC）及曲線下面積（AUC）評價(jià)指標(biāo)對死亡的預(yù)測價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般情況

研究期間共收治危重癥患兒407例，符合入選標(biāo)準(zhǔn)362例。其中死亡組18例、存活組344例，病死率為5.0%。死亡組與存活組性別和年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見表1。362例中FO≥5%組26例（7.18%），F(xiàn)O＜5%組336例，兩組性別和年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見表2。

表1 存活組與死亡組各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.2 存活組與死亡組患兒各項(xiàng)指標(biāo)比較

死亡組PRISM Ⅲ評分、機(jī)械通氣使用率和AKI發(fā)生率均顯著高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。死亡組平均FO百分比高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；而最大FO百分比兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.305）。見表1。

表2 不同平均FO水平患兒各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.3 不同F(xiàn)O水平各項(xiàng)指標(biāo)比較

平均FO≥5%組患兒PRISMⅢ 評分、機(jī)械通氣使用率和AKI發(fā)生率均高于平均FO＜5%組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.4 FO水平和AKI的相關(guān)性分析

納入的362例患兒中，24例（6.63%）在PICU住院期間發(fā)生AKI。比較顯示，AKI組患兒平均FO百分比為2.05%（0.16%～5.37%），非AKI組為1.03%（－0.09%～2.46%），AKI組平均FO百分比明顯高于非AKI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.36，P=0.018）；AKI組最大FO百分比為3.65%（2.70%～6.88%），非AKI組為3.10%（1.40%～4.83%），兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.85，P=0.064）。

單因素logistic回歸分析顯示，平均FO（OR=1.26，95%CI：1.10～1.43，P=0.001）和最大FO（OR=1.12，95%CI：1.02～1.23，P=0.018）均與AKI顯著相關(guān)；然而，在校正年齡和PRISMⅢ后，平均FO[校正優(yōu)勢比（AOR）=1.01，95%CI：0.84～1.21，P=0.926]和最大FO（AOR=1.12，95%CI：0.99～1.27，P=0.084）與AKI無相關(guān)性。

2.5 預(yù)測死亡指標(biāo)的多因素分析

對存活組與死亡組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，PRISMⅢ評分、AKI、平均FO均與病死率顯著相關(guān)（P＜0.001）。在校正PRISMⅢ和AKI因素后，多因素logistic回歸分析顯示平均FO與病死率仍顯著相關(guān)（OR=1.34，95%CI：1.12～1.60，P=0.002）。見表3。最大FO水平與病死率無相關(guān)性（OR=1.06，95%CI：0.94～1.19，P=0.353）。

2.6 平均FO、AKI、PRISM Ⅲ對病死率的預(yù)測價(jià)值

平均FO預(yù)測病死率的AUC值為0.801；ROC曲線臨界值為5.02%時(shí)，其預(yù)測病死率的靈敏度、特異度分別為55.6%和95.6%。PRISM Ⅲ預(yù)測病死率的AUC值為0.847；ROC曲線臨界值為7.0時(shí)，預(yù)測病死率的靈敏度、特異度分別為77.8%和81.4%。見表4、圖1。

圖1 平均FO和PRISM Ⅲ預(yù)測危重癥患兒病死率ROC曲線

表4 平均FO、AKI、PRISM Ⅲ預(yù)測危重癥患兒死亡的診斷價(jià)值

3 討論

既往對成人危重患者的研究證實(shí)，F(xiàn)O增加患者的病死率[12]。在對兒童的研究中，合并有呼吸衰竭、急性肺損傷或心臟術(shù)后行持續(xù)RRT的患兒，F(xiàn)O與患兒的機(jī)械通氣時(shí)間及病死率密切相關(guān)[1，6]；PICU中合并有AKI的FO患兒腎功能恢復(fù)延遲、病死率升高[13]。我們既往的研究亦顯示，F(xiàn)O是重癥膿毒癥患兒死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]。本研究證實(shí)，PICU全部住院患兒的平均FO與病死率密切相關(guān)，在校正年齡、疾病嚴(yán)重程度和AKI等因素后，平均FO是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是預(yù)測危重癥患兒死亡的獨(dú)立指標(biāo)。

PRISM Ⅲ評分是目前廣泛應(yīng)用的評估危重患兒疾病嚴(yán)重程度和預(yù)測病死率的敏感指標(biāo)，其預(yù)測的病死率與實(shí)際病死率的吻合度較高[11]。本研究證實(shí)，PRISM Ⅲ評分與病死率密切相關(guān)，對病死率有重要的預(yù)測價(jià)值。盡管FO預(yù)測PICU病死率的AUC值略小于PRISM Ⅲ的AUC值，但二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；并且對PRISM Ⅲ評分進(jìn)行校正后，F(xiàn)O與病死率仍密切相關(guān)，提示FO是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

FO的百分比值可能取決于所研究的人群。既往研究建議，不同于成人，在兒童可以將FO≥5%設(shè)定為容量超負(fù)荷[14]。本研究顯示，平均FO水平每增加1%，其PICU死亡危險(xiǎn)率上升56%。因此將平均FO的閾值適當(dāng)降低，可減少不良預(yù)后。

AKI患者腎臟功能受損，容易發(fā)生FO。過量的液體復(fù)蘇可導(dǎo)致組織水腫，加重器官衰竭，直接參與AKI的發(fā)生與發(fā)展，提示FO不僅是AKI的后果，也可通過多重機(jī)制導(dǎo)致AKI[7]。既往研究顯示，入住PICU 24小時(shí)內(nèi)發(fā)生AKI的患兒FO值高于非AKI組。對心肺旁路術(shù)后患兒的研究亦表明，F(xiàn)O患兒更易發(fā)生AKI，而且FO的存在可進(jìn)一步加重AKI的進(jìn)展[3]。有隨機(jī)對照試驗(yàn)提示，避免FO的發(fā)生可能會(huì)促進(jìn)腎功能恢復(fù)[15]。本研究顯示FO與AKI兩者之間密切相關(guān)，且均對危重癥患兒的預(yù)后產(chǎn)生影響；然而無論是否存在AKI，F(xiàn)O對PICU病死率有重要的預(yù)測價(jià)值。

本研究的不足之處在于由于研究的觀察性本質(zhì)，不能確定FO對病死率的影響是否有明確的發(fā)病機(jī)制或者僅僅是有價(jià)值的標(biāo)記，尚需多中心、前瞻性研究進(jìn)一步論證。

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Association of fl uid overload with acute kidney injury and prognosis in critically ill children

WANG Sanfeng1, CHEN Jiao2, LU Chunjiu1, LI Xiaozhong1, LI Yanhong1,3(1. Department of Nephrology, 2. Pediatric Intensive Care Unit, 3. Institute of Pediatric Research, Children’s Hospital of Soochow University, Suzhou 215025, Jiangsu, China)

Objectives To investigate the association of fuid overload (FO) with the development and mortality of acute kidney injury (AKI) and to evaluate the predictive value of FO in mortality of critically ill children.MethodA prospective study was conducted among critically ill children who were admitted to the children's intensive care unit (PICU). FO levels were assessed during the course of the disease and PRISM Ⅲ scores were evaluated within 24 hours of admission. Binary logistic regression analyses were conducted to evaluate the association of FO with the development and mortality of AKI after adjusting for confounding factors. The area under the receiver operating characteristic curve (AUC) was calculated to assess the predictive value of FO for mortality.ResultsIn 362 children included, there were 26 children (7.18%) having average FO≥5%, and AKI in 24 children (6.63%) and 18 children (5.0%) died. The mean FO (OR=1.26, 95%CI: 1.10～1.43,P=0.001) and the maximum FO (OR=1.12, 95%CI: 1.02～1.23,P=0.018) were signifcantly correlated with the development of AKI in critically ill children within 7 days of admission to PICU. However, after adjusting for age and PRISM Ⅲ, both factors had no association with AKI (allP＞0.05). After adjusting for the potential confounders such as AKI and the severity of disease, the average FO was signifcantly associated with mortality (AOR=1.34, 95%CI: 1.12～1.60,P=0.002). TheAUCof mean FO that predicted mortality risk was 0.801(P＜0.001).ConclusionFluid overload is associated with the development and the prognosis of AKI in critically ill children,and has important predictive value for mortality.

critically ill child; capacity overload; acute kidney injury; PRISMⅢ score

2016-11-08)

(本文編輯：蔡虹蔚)

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.07.008

國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（No.81370773）；江蘇省社會(huì)發(fā)展面上項(xiàng)目（No. BE2016675）；蘇州市臨床重點(diǎn)病種診療技術(shù)專項(xiàng)（No.LCZX201611）；江蘇省高校研究生創(chuàng)新計(jì)劃(No.KYLX15-1234)

李艷紅 電子信箱：lyh072006@hotmail.com