探討血清胱抑素C及同型半胱氨酸水平在高齡老年患者造影劑腎病中的預(yù)測(cè)價(jià)值

張臘喜， 嚴(yán)江濤， 李昭祺， 劉正湘

(1.海南省文昌市人民醫(yī)院心內(nèi)科， 海南 文昌 571300 2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科， 湖北 武漢 430000)

探討血清胱抑素C及同型半胱氨酸水平在高齡老年患者造影劑腎病中的預(yù)測(cè)價(jià)值

張臘喜1， 嚴(yán)江濤2， 李昭祺1， 劉正湘2

(1.海南省文昌市人民醫(yī)院心內(nèi)科， 海南 文昌 571300 2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科， 湖北 武漢 430000)

目的：分析血清胱抑素C、同型半胱氨酸水平對(duì)老老年患者造影劑腎病診斷預(yù)測(cè)的情況。方法：選擇2015年1月至2016年12月心內(nèi)科行冠脈造影檢查或者PCI術(shù)治療的老老年患者200例為研究對(duì)象，根據(jù)患者是否患有造影劑腎病分為腎病組和對(duì)照組，收集患者基本臨床資料，對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后24h血清中胱抑素C、同型半胱氨酸水平及其他生化水平進(jìn)行分析。結(jié)果：腎病組患者肌酐、胱抑素C及同型半胱氨酸水平明顯高于對(duì)照組，且與對(duì)照組相比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，腎病組患者BUN、SBP、TG、TCH、Ccr水平均有所上升，HDL、LDL水平有所下降，與對(duì)照組相比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，年齡、病程、Scr、BUN、SBP、Hyc、Ccr與胱抑素C水平成明顯的正相關(guān)性，半胱氨酸水平與年齡、Scr、BUN、SBP、Ccr呈明顯的正相關(guān)性，ROC曲線和AUC分析表明采用胱抑素C、同型半胱氨酸對(duì)造影劑腎病患者的診斷具有良好的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性。結(jié)論：胱抑素C及同型半胱氨酸水平可以作為臨床預(yù)測(cè)老老年造影劑腎病的診斷指標(biāo)。

造影劑腎?。?胱抑素C； 同型半胱氨酸； 診 斷

隨著我國(guó)社會(huì)與經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人口老年化日益明顯，而海南人平均壽命位居全國(guó)之首，老老年冠心病病人大多合并有高血壓、糖尿病、慢支肺氣腫等慢性疾病，老老年患者因身體機(jī)能及各臟器功能逐漸減退，老老年患者在冠脈造影或者急診PCI治療時(shí)往往面臨較大的造影劑腎病風(fēng)險(xiǎn)[1,2]。本研究對(duì)2015年1月至2016年12月間在本院心內(nèi)科行冠脈造影檢查或者PCI術(shù)治療的老老年患者200例為研究對(duì)象，分析胱抑素C、同型半胱氨酸水平對(duì)造影劑腎病患者的臨床診斷預(yù)測(cè)價(jià)值，并統(tǒng)計(jì)胱抑素C、同型半胱氨酸水平各臨床指標(biāo)的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2015年1月至2016年12月在本院心內(nèi)科行冠脈造影檢查或者PCI術(shù)治療的患者200例為研究對(duì)象，其中男性患者122例，女性患者78例，年齡為>80歲，平均年齡為84.41±5.58歲，男性患者平均體重為65.47±6.53kg，女性患者平均體重為59.19±5.06kg，所有患者均同意參加本研究并簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。根據(jù)患者是否患有造影劑腎病分為腎病組和對(duì)照組，其中腎病組為42例患者，對(duì)照組為158例，兩組患者基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳細(xì)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本資料

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥80歲；心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)；無(wú)嚴(yán)重并發(fā)疾?。簧w征平穩(wěn)；造影劑均為碘佛醇注射液(320mg/mL，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司制藥)；近期一周內(nèi)未應(yīng)用過(guò)造影劑；同意參與本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在自身免疫性疾??；存在急性腦出血者；存在不明原因發(fā)熱者；存在中重度貧血者；患有甲亢者；存在主動(dòng)脈球囊反搏者；存在急性心肌梗塞合并有心源性休克者、存在嚴(yán)重肝腎功能損害者(腎小球率過(guò)濾eGFR<30mL/min×173m2)。

1.3 方 法

1.3.1 基本情況：收集患者基本臨床資料，包括姓名、年齡、性別、身高、體重、吸煙史、基礎(chǔ)疾病、造影劑劑量、CIN風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、血管介入術(shù)類型等。若腎小球率過(guò)濾eGFR(30～59mL)/min×173m2行術(shù)前6h開(kāi)始水化治療(0.9%氯化鈉注射液1mL/kg·h)，直至術(shù)后12h結(jié)束。

1.3.2 生化指標(biāo)檢查：所有患者分別于術(shù)前、術(shù)后24h抽靜脈血3～4mL，采用Beckman DXC800型全自動(dòng)生化儀對(duì)患者血清中肌酐、胱抑素C、同型半胱氨酸水平進(jìn)行測(cè)定，并對(duì)患者血液中其他生化指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，包括血尿素氮(BUN)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、甘油三脂(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、總膽固醇(TCH)、低密度脂蛋白(LDL)、內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)。

1.3.3 CIN診斷標(biāo)準(zhǔn)：靜脈應(yīng)用造影劑后24h后，血清肌酐較造影前升高25%，或者絕對(duì)值升高44.2μmoL/L，排除其它因素所致腎功能損害。

2 結(jié) 果

2.1 生化檢測(cè)：對(duì)兩組患者肌酐、胱抑素C及同型半胱氨酸水平進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示，腎病組患者肌酐、胱抑素C及同型半胱氨酸水平明顯高于對(duì)照組，且與對(duì)照組相比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明出現(xiàn)患者在患有造影劑腎病后，肌酐、胱抑素C及同型半胱氨酸水平明顯升高。詳細(xì)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 患者肌酐、胱抑素C及同型半胱氨酸水平

統(tǒng)計(jì)兩組患者其他生化檢測(cè)指標(biāo)，結(jié)果顯示，腎病組患者BUN、SBP、TG、TCH、Ccr水平均有所上升，HDL、LDL水平有所下降，與對(duì)照組相比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而腎病組患者DBP水平稍有上升，與對(duì)照組相比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳細(xì)結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 兩組生化指標(biāo)比較情況

表4 胱抑素C及同型半胱氨酸與各臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析

運(yùn)用ROC曲線對(duì)胱抑素C、同型半胱氨酸診斷CIN的準(zhǔn)確性、敏感性和特異性進(jìn)行評(píng)價(jià)，表明采用胱抑素C、同型半胱氨酸對(duì)造影劑腎病患者的診斷具有良好的敏感性和特異性，詳細(xì)結(jié)果見(jiàn)圖1。

2.2 胱抑素C及同型半胱氨酸水平與各臨床指標(biāo)的相關(guān)性:對(duì)胱抑素C水平與臨床指標(biāo)的相關(guān)性進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，年齡、病程、Scr、BUN、SBP、Hyc、Ccr與胱抑素C水平成明顯的正相關(guān)性，而性別、身高、體重、吸煙史、DBP、TG、HDL、LDL與胱抑素C水平無(wú)明顯的相關(guān)性，半胱氨酸水平與年齡、Scr、BUN、SBP、Ccr呈明顯的正相關(guān)性，而半胱氨酸水平與性別、身高、體重、吸煙史、DBP、TG、HDL、LDL無(wú)明顯的相關(guān)性。詳細(xì)結(jié)果見(jiàn)表4。

圖1 胱抑素C、同型半胱氨酸診斷CIN的ROC曲線分析

(A.ROC曲線單指標(biāo)圖例；B. 胱抑素C、同型半胱氨酸診斷CIN的ROC曲線)

采用Hanley-McNeil法對(duì)胱抑素C、同型半胱氨酸水平診斷情況進(jìn)行AUC分析，結(jié)果顯示，腎病組患者診斷具有良好的準(zhǔn)確性、特異性和敏感性，0.95CI為0.864～0.857，敏感度為0.741，特異度為0.908，可以作為診斷指標(biāo)對(duì)造影劑腎病進(jìn)行臨床診斷預(yù)測(cè)，詳細(xì)結(jié)果見(jiàn)表5。

表5 AUC分析

3 討 論

隨著影像學(xué)和介入治療的快速發(fā)展，在很多疾病的臨床診斷及治療過(guò)程中均會(huì)應(yīng)用到血管內(nèi)造影劑，造成造影劑腎病的發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)[3]。造影劑腎病(contrast induced nephropathy，CIN)是指患者在采取血管內(nèi)注射碘造影劑24h后即可能出現(xiàn)腎功能降低，血清肌酐水平上升超過(guò)25%以上的情況[4]。造影劑腎病不但會(huì)損害患者的腎功能，甚至?xí)斐苫颊叱霈F(xiàn)急性腎功能衰竭，有臨床調(diào)查研究報(bào)道稱，造影劑腎病導(dǎo)致的急性腎功能衰竭的發(fā)病率位于腎衰竭的第3位，并且近些年出現(xiàn)了越來(lái)越多的造影劑腎病不良反應(yīng)及致死的報(bào)道，所以臨床診斷和及時(shí)治療對(duì)造影劑腎病患者的康復(fù)具有重要的意義[5,6]。而老老年患者因血管老化、機(jī)體免疫力下降、機(jī)體清除造影劑的能力下降等原因更容易發(fā)生造影劑腎病，有學(xué)者經(jīng)過(guò)臨床研究后表示，75歲以上患者采用造影劑后發(fā)生造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)比年輕患者高一倍以上[7]。我們推測(cè)因老老年人腎小球?yàn)V過(guò)率下降、腎小管分泌和重吸收能力下降、慢性腎臟疾病患病率升高等原因會(huì)造成造影劑腎病在老老年人中的發(fā)病率明顯升高。

因內(nèi)生肌酐清除率受患者機(jī)體、飲食等因素影響，其水平即使下降50%，而尿素氮、肌酐值可能表現(xiàn)正常，早期發(fā)現(xiàn)并診斷腎功能不全可以減少造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)。腎臟是胱抑素C排泄的唯一通道，但是腎臟自身并不分泌，研究表明胱抑素C是評(píng)價(jià)腎臟功能的良好指標(biāo)之一[8]。腎臟排泄同型半胱氨酸功能障礙，同型半胱氨酸可以導(dǎo)致腎臟血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷加劇，致使腎臟功能惡化[9]?；脊谛牟±侠夏昊颊咝枰诿}造影或者介入治療時(shí)，早期發(fā)現(xiàn)及干預(yù)治療可以有效避免造影劑腎病的發(fā)生，胱抑素C及同型半胱氨酸作為腎臟損傷標(biāo)志物之一，同時(shí)檢查胱抑素C、同型半胱氨酸在血清中的水平，兩者可能作為造影劑腎病早期診斷的預(yù)測(cè)指標(biāo)[10,11]。

有研究認(rèn)為Cys-C可以直接反應(yīng)患者腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性的早期變化[12]。而同型半胱氨酸則可以作為心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，在終末期腎臟疾病患者中，高同型半胱氨酸血癥發(fā)生率可以達(dá)到85%～100%[13]。對(duì)于造影劑腎病的預(yù)防和治療，有研究人員進(jìn)行了前瞻性臨床研究，3%的患者在進(jìn)行碘海醇造影后出現(xiàn)造影劑腎病，基線血清肌酐、男性、糖尿病、造影劑劑量、腎功能不全與腎毒性呈現(xiàn)明顯的相關(guān)性[14]。有研究人員同樣進(jìn)行造影劑腎病臨床研究，顯示有患者在接受碘帕醇和碘克沙醇造影劑后出現(xiàn)造影劑腎病的發(fā)病率分別為5.6%和4.9%[15]。有學(xué)者分別對(duì)等滲造影劑和低滲造影劑對(duì)造影劑腎病患者發(fā)病率的影響進(jìn)行臨床研究，顯示在接受等滲造影劑和低滲造影劑后患者發(fā)生的造影劑腎病發(fā)病率無(wú)差別，采用碘克沙醇等滲造影劑作為造影劑和碘美普爾或碘比醇低滲造影劑患者發(fā)生造影劑腎病發(fā)病率分別為14.6%和14.1%[16]。新墨西哥大學(xué)醫(yī)學(xué)院的一項(xiàng)相關(guān)研究顯示，采用碘克沙醇和碘帕醇作為造影劑的患者造影劑腎病的發(fā)病率分別為11.2%和9.8%[17]。并且有研究人員表示，在對(duì)患者使用造影劑時(shí)，劑量低于70mL可以降低患者造影劑腎病的發(fā)病率風(fēng)險(xiǎn)[18]。

本研究中，造影劑腎病組患者肌酐胱抑素C及同型半胱氨酸水平均明顯高于采用造影劑而未出現(xiàn)造影劑腎病的對(duì)照組患者，而且BUN、SBP、TG、TCH、Ccr水平也有所上升，年齡、病程、Scr、BUN、SBP、Hyc、Ccr與胱抑素C水平成明顯的正相關(guān)性，半胱氨酸水平與年齡、Scr、BUN、SBP、Ccr呈明顯的正相關(guān)性。并且采用ROC曲線和AUC分析顯示，以胱抑素C、同型半胱氨酸水平對(duì)造影劑腎病患者進(jìn)行診斷預(yù)測(cè)具有良好的準(zhǔn)確性、特異性和敏感性，可以作為診斷指標(biāo)對(duì)造影劑腎病進(jìn)行臨床診斷預(yù)測(cè)。

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1006-6233(2017)07-1186-05

海南省衛(wèi)生計(jì)生行業(yè)科研項(xiàng)目,(編號(hào)：15A200045)

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10.3969/j.issn.1006-6233.2017.07.038