三種小腿帶蒂皮瓣修復足跟后區(qū)皮膚缺損的應用研究

李占國 于金虎 徐偉聰 顏士蕾 龔志鑫 郝陸瑤

·論著·

三種小腿帶蒂皮瓣修復足跟后區(qū)皮膚缺損的應用研究

李占國 于金虎 徐偉聰 顏士蕾 龔志鑫 郝陸瑤

目的 采用三種小腿帶蒂皮瓣修復足跟后區(qū)皮膚等軟組織缺損，研究這些皮瓣在該區(qū)創(chuàng)面修復中的臨床應用價值。方法 自2007年8月至2016年3月，選擇應用外踝上穿支皮瓣、內(nèi)踝上穿支皮瓣或腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣等小腿帶蒂皮瓣修復足跟后區(qū)皮膚等軟組織缺損創(chuàng)面43例，術后指導患者早期康復訓練，定期隨訪，于術后1年綜合評定皮瓣感覺功能和足跟運動功能。結(jié)果 43例皮瓣全部成活，術后隨訪12～24個月，皮瓣外形好、色澤正常，有彈性，部分恢復感覺，無潰瘍；根據(jù)Glickman-Mackinnon方法評定皮瓣感覺恢復情況：S1級4塊，S2級30塊，S3級8塊，S4級1塊；采用Maryland評分系統(tǒng)綜合評定足跟功能：優(yōu)26例，良12例，可4例，差1例，優(yōu)良率為88.4%。結(jié)論 采用外踝上穿支皮瓣、內(nèi)踝上穿支皮瓣或腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣等修復足跟后區(qū)皮膚缺損均是較好的選擇，手術操作相對簡單，供區(qū)損傷較小，皮瓣的成活率高，足跟的外觀和功能恢復理想，均具有較高的臨床應用價值。

足跟；軟組織損傷；腓腸神經(jīng)；血管；外科皮瓣

足跟是人身體最重要的負重部位，承擔著人體的負重和行走等重要功能，跟骨周圍皮膚等軟組織的完整與否直接影響到足跟整體功能的發(fā)揮。各種外傷或跟腱手術等原因造成的足跟后區(qū)皮膚等軟組織缺損在臨床上比較多見，屬于嚴重的損傷，治療的難度大、致殘率較高，如果得不到及時、有效和合理的治療，就會不同程度地喪失足跟功能，使患者的生活質(zhì)量受到較嚴重的影響，而如何進行最合理的修復一直是骨科臨床上值得探討的課題。本研究選擇望都縣中醫(yī)醫(yī)院和河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院2007年8月至2016年3月采用外踝上穿支皮瓣、內(nèi)踝上穿支皮瓣或腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣等小腿帶蒂皮瓣方法對足跟后區(qū)皮膚缺損進行修復患者43例，觀察患者進行修復后皮瓣情況、皮瓣感覺恢復情況和足跟整體功能，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共43例，其中男27例,女16例；年齡15～72歲，平均(38.5±7.6)歲；致傷原因：擠壓或摩擦等各種外傷造成該區(qū)域皮膚等軟組織缺損30例，跟腱手術后出現(xiàn)部分皮膚壞死11例，糖尿病致足該部位皮膚壞死2例；病程：1 h～12個月；損傷部位：均為足跟后區(qū)，左足20例，右足23例；損傷范圍：徹底擴創(chuàng)后皮膚缺損面積4 cm×2.5 cm～12 cm×7.2 cm，平均5.5 cm×3.7 cm ；損傷程度：單純皮膚等軟組織缺損28例，合并跟骨骨折或跟腱斷裂15例。對照組隨機選取傳統(tǒng)小腿局部轉(zhuǎn)移皮瓣修復足跟后區(qū)患者40例，男23例，女17例；年齡18～73.5歲，平均年齡(38.4±11.3)歲，左足16例，右足24例；其中外傷或跟腱手術造成該區(qū)皮膚等軟組織缺損或壞死25例，糖尿病足皮膚壞死5例；病程1.5 h～22個月；組織缺損面積3.6 cm×2.2 cm～7.5 cm×4.6 cm，平均4.7 cm×4.1 cm。

1.2 修復方法 對于合并跟骨骨折或跟腱斷裂的患者，先行骨折復位內(nèi)固定或跟腱修復，然后用小腿帶蒂皮瓣修復皮膚等軟組織缺損創(chuàng)面；對于單純皮膚缺損的28例患者，根據(jù)創(chuàng)面的位置、大小、形狀和深淺，直接選用合適的皮瓣修復。本組應用外踝上穿支皮瓣13例、內(nèi)踝上穿支皮瓣9例、腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣 21例。皮瓣面積4.5 cm×3 cm～13 cm×8 cm，平均6 cm×4.5 cm。皮瓣供區(qū)創(chuàng)面采用直接縫合或植被斷層皮片的方法修復。

1.3 皮瓣設計[1]

1.3.1 外踝上穿支皮瓣：①點：外踝后緣上4～5 cm處作為該皮瓣的旋轉(zhuǎn)點。②線：腓骨小頭后緣與外踝后緣的兩點連線作為該皮瓣的中心軸線。③面：A解剖面：深筋膜的深層；B切取面：上界可在小腿外側(cè)中下1/3處，前界可達腓骨的前緣，后界不超過小腿后正中線，下界可至外踝上3～5 cm處，根據(jù)創(chuàng)面的大小確定實際切取的皮瓣面積，較創(chuàng)面略有放大。④?。浩ぐ昕赡嫘行D(zhuǎn)修復踝關節(jié)前或外側(cè)、足跟外區(qū)或后區(qū)的皮膚等軟組織缺損創(chuàng)面。

1.3.2 內(nèi)踝上穿支皮瓣：①點：內(nèi)踝后緣上3～4 cm處作為該皮瓣的旋轉(zhuǎn)點。②線：內(nèi)踝后緣和跟腱的中點與脛骨內(nèi)髁后緣的連線作為皮瓣中心軸線。③面：A解剖面：深筋膜的深層；B切取面：上界可切取到小腿內(nèi)側(cè)中下1/3處，前界可達脛骨嵴前緣，后界不超過后小腿正中線，下界可至內(nèi)踝上3～4 cm處。④?。浩ぐ昕赡嫘行D(zhuǎn)修復踝關節(jié)前或內(nèi)側(cè)、足跟內(nèi)區(qū)或后區(qū)的創(chuàng)面。

1.3.3 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣：①點：外踝后緣和跟腱的中點以近5～6 cm處作為皮瓣的旋轉(zhuǎn)點。②線：外踝后緣和跟腱的中點與腘窩中心的連線作為該皮瓣的中心軸線。③面：A解剖面：在深筋膜與肌膜之間解剖分離皮瓣，B切取面：上界可切取到小腿后側(cè)中上1/3處，內(nèi)、外界一般不超過小腿內(nèi)外側(cè)方中線，下界可達內(nèi)外踝連線以近5 cm處，同樣視創(chuàng)面大小來確定皮瓣的切取面積。④?。浩ぐ昕赡嫘行D(zhuǎn)用于修復小腿下1/3、踝關節(jié)內(nèi)、外或后側(cè)、足跟內(nèi)、外、后或底區(qū)的皮膚等軟組織缺損創(chuàng)面。

1.4 手術方法:切取外踝上穿支皮瓣、內(nèi)踝上穿支皮瓣和腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣一般在腰硬聯(lián)合麻醉下進行，股部置氣囊止血帶止血。

1.4.1 外踝上穿支皮瓣：解剖皮瓣的蒂部：根據(jù)術前的皮瓣設計，切開蒂部的皮膚，并向兩側(cè)適當分離，沿著跟腱的外側(cè)緣縱行切開深筋膜，在深筋膜下向前側(cè)鈍性分離，顯露并確認腓動、靜脈的外踝上穿支血管，予以保護，保留約2～3 cm寬的筋膜蒂；切取皮瓣：切開皮瓣的前緣和后緣皮膚筋膜，在深筋膜下分別向后、前方鈍性分離并會合，使穿支血管及其細小分支均保留在皮瓣內(nèi)，切開皮瓣近側(cè)緣的皮膚筋膜，在深筋膜下將皮瓣向遠側(cè)掀起，完成該穿支皮瓣的切取；修復創(chuàng)面：向遠側(cè)翻轉(zhuǎn)該穿支皮瓣，覆蓋足跟后區(qū)的皮膚缺損創(chuàng)面，確保筋膜血管蒂處于松弛狀態(tài)，將皮瓣的周緣皮膚與創(chuàng)緣皮膚縫合，完成足跟后區(qū)創(chuàng)面的修復；皮瓣的供區(qū)創(chuàng)面一般可直接縫合。

1.4.2 內(nèi)踝上穿支皮瓣：切開設計皮瓣的蒂部皮膚，向兩側(cè)適當進行銳性分離，沿著跟腱的內(nèi)側(cè)縱行切開深筋膜，在深筋膜下向前側(cè)分離，尋找、確認并注意保護脛后動、靜脈的內(nèi)踝上穿支血管；切開該皮瓣的后緣皮膚，在深筋膜的深面向前側(cè)鈍性分離，確保將脛后動、靜脈的穿支血管保留于皮瓣內(nèi)，切開皮瓣的前緣皮膚，顯露和分離大隱靜脈，使之與皮瓣分開，在深筋膜的深面向后側(cè)分離，與后側(cè)切口在深筋膜下會合，切開皮瓣的近端皮膚筋膜，將皮瓣掀起，完成該穿支皮瓣的切??；逆行翻轉(zhuǎn)皮瓣，覆蓋足跟后區(qū)的軟組織缺損創(chuàng)面，無張力縫合皮緣；直接縫合該穿支皮瓣的供區(qū)創(chuàng)面。

1.4.3 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣：解剖皮瓣的蒂部：依據(jù)術前的皮瓣設計，在外踝后緣與跟腱之間切開皮瓣的蒂部皮膚，在真皮下向前后兩側(cè)進行適當?shù)匿J性分離，保留至少3 cm寬的筋膜蒂，并確保腓腸神經(jīng)包含在其中，分別貼近腓骨后緣和跟腱外側(cè)緣縱行切開深筋膜，在深筋膜下鈍性分離并會合；切取皮瓣：切開該皮瓣的近側(cè)緣皮膚和深筋膜，仔細分離、顯露、切斷并結(jié)扎小隱靜脈，尋找、顯露腓腸神經(jīng)內(nèi)側(cè)支或外側(cè)支，于皮瓣近側(cè)緣水平予以切斷，在深筋膜的深面由近向遠進行適當?shù)匿J性分離，分別切開皮瓣內(nèi)、外兩側(cè)的皮膚筋膜，在深筋膜下向皮瓣的中心部解剖分離并會合，完成該皮瓣的切??；修復創(chuàng)面：向遠側(cè)翻轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋足跟后區(qū)的皮膚缺損創(chuàng)面，無張力縫合皮緣；皮瓣的供區(qū)創(chuàng)面較小時可以直接縫合，創(chuàng)面較大則需要植被游離皮片覆蓋。

1.5 療效評價方法 術后定期隨訪，測量并記錄皮瓣感覺、足踝運動功能等相關數(shù)據(jù)，采用Glickman-Mackinnon方法[2]評定皮瓣的感覺恢復情況，根據(jù)Maryland評分系統(tǒng)[3]綜合評定足跟的整體功能(依據(jù)足踝有無畸形、疼痛、行走距離受限程度、踝關節(jié)穩(wěn)定性等指標進行評分，優(yōu) 90～100分，良75～89分，可 50～74分，差<50分)。并與隨機選取40例小腿局部轉(zhuǎn)移皮瓣修復的治療結(jié)果進行比較。

1.6 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，皮瓣感覺功能、足跟整體功能評價為等級資料，采用秩和檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 本組43例修復足跟后區(qū)皮膚缺損創(chuàng)面所采用的三種43塊小腿帶蒂皮瓣全部成活，術后對43例患者全部進行了跟蹤隨訪，隨訪時間：12～24個月，皮瓣的色澤正常，彈性較好，有部分感覺功能，無破潰，足跟的外觀和功能恢復比較滿意。

2.2 2組皮瓣感覺恢復情況比較采用Glickman-Mackinnon方法評定的皮瓣感覺恢復情況三種小腿帶蒂皮瓣組為S1級4塊，S2級30塊，S3級8塊，S4級1塊；傳統(tǒng)小腿局部轉(zhuǎn)移皮瓣組為S1級27塊，S2級11塊，S3級2塊，S4級0塊,2組皮瓣感覺功能比較，差異有統(tǒng)計學意義(U=5.225，P<0.05)。見表1。

表1 2組Glickman-Mackinnon方法綜合評定皮瓣的感覺功能比較 例

2.3 2組足跟整體功能比較 三種小腿帶蒂皮瓣組優(yōu)26例，良12例，可4例，差1例，優(yōu)良率為88.4%。傳統(tǒng)小腿局部轉(zhuǎn)移皮瓣組優(yōu)3例，良11例，可21例，差5例，優(yōu)良率為35.0%，2組足跟整體功能比較差異有統(tǒng)計學意義(U=5.579，P<0.05)，且2組優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組Maryland評分系統(tǒng)綜合評定足跟的整體功能比較 例

注：與三種小腿帶蒂皮瓣組比較，*P<0.05

3 討論

3.1 應用解剖

3.1.1 外踝上穿支皮瓣：鐘世鎮(zhèn)等[4]解剖發(fā)現(xiàn)，腓動脈于外踝頂點上約8 cm處分為兩支主要的終末支，其中的一支為穿動脈，向前穿過骨間膜經(jīng)腓骨至外踝上方的前內(nèi)側(cè)，由外踝頂點上約3.5 cm處穿出，向上向外走行至深筋膜處進入皮下組織，其發(fā)出的返支向上，在深筋膜層組成廣泛的交通支，降支至踝部，此為臨床應用外踝上穿支皮瓣的解剖學依據(jù)。

3.1.2 內(nèi)踝上穿支皮瓣：徐達傳[5]經(jīng)解剖證實脛后動脈在小腿內(nèi)側(cè)的內(nèi)踝上約5 cm水平恒定地發(fā)出一較大的皮支，穿出深筋膜后分為較短的降支和較長的升支，與其他皮支吻合供應小腿內(nèi)側(cè)膝下10 cm以遠至內(nèi)踝水平皮膚的血液循環(huán)。

3.1.3 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣：Masquelet等[6]通過尸體解剖研究證實了營養(yǎng)血管與皮神經(jīng)及其周圍皮膚的血供關系：一條皮神經(jīng)必然伴行一條軸型皮動脈，該動脈還營養(yǎng)臨近皮膚及皮下組織，提出了皮神經(jīng)島狀皮瓣的概念并在臨床上應用成功。2000年覃松等[7]解剖證實下段腓腸神經(jīng)的營養(yǎng)血管主要來源于腓動脈，由其肌間隔的穿支血管供血，發(fā)出較多的皮支營養(yǎng)小腿后部的皮膚,并與鄰近血管構(gòu)成了縱向的吻合網(wǎng),所以能夠設計帶腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂的軸型島狀皮瓣。

3.2 足跟后區(qū)的范圍及修復該區(qū)創(chuàng)面皮瓣的選擇

3.2.1 足跟后區(qū)的范圍:根據(jù)跟骨周圍各部位皮膚等軟組織解剖結(jié)構(gòu)特點和生理功能的不同，我們將足跟分為負重區(qū)和非負重區(qū)兩個部分，負重區(qū)為足跟底區(qū)，非負重區(qū)包括足跟內(nèi)區(qū)、足跟外區(qū)和足跟后區(qū)[8]；足跟后區(qū)的上界是內(nèi)、外踝尖連線，下界為足底平面，內(nèi)界是跟腱的內(nèi)側(cè)緣，外界為跟腱的外側(cè)緣，在該區(qū)域內(nèi)，皮膚覆蓋跟腱的遠段及跟骨的后面。

3.2.2 皮瓣的選擇:足跟后區(qū)皮膚的解剖特點和生理功能較足跟內(nèi)、外和底區(qū)有所不同，皮下即為跟骨和跟腱，穿鞋襪等日常生活對該部位皮膚影響較大，損傷后修復該區(qū)創(chuàng)面的要求較高，必須能夠較好地耐受摩擦力，不能過于臃腫等；臨床上能夠修復足跟后區(qū)皮膚等軟組織缺損創(chuàng)面的手術方法較多，這些方法各有其不同的優(yōu)缺點，選用的基本原則是以最小的損傷代價換取足跟功能與外觀的最佳恢復，要結(jié)合創(chuàng)面的位置、大小、形狀、深淺以及該部位的自身特點和特殊要求等情況做出最合理的選擇；外踝上穿支皮瓣、內(nèi)踝上穿支皮瓣或腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復足跟后區(qū)皮膚等軟組織缺損創(chuàng)面都是比較理想的方法，相對而言，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣能夠修復皮膚缺損的面積大，但是略顯臃腫，內(nèi)踝上和外踝上穿支皮瓣的厚度較薄，修復后足跟的外形較好，對日常生活的影響較小，但其切取面積不能足夠大。

3.3 手術操作要點 (1)解剖皮瓣筋膜蒂時應適當增加其寬度，術中要特別注意保護穿支血管或腓腸神經(jīng)周圍的微小血管網(wǎng)，出現(xiàn)損傷往往會影響皮瓣的成活；(2)創(chuàng)面出血形成血腫可以造成皮瓣張力過大而影響其血液循環(huán)，因此，手術操作中務必要對皮瓣基底面和受區(qū)創(chuàng)面進行嚴密的止血，同時還要通過在皮瓣下留置橡皮條等方法進行充分的引流，避免術后皮瓣下血腫的形成；(3)皮瓣轉(zhuǎn)位或逆行翻轉(zhuǎn)時容易發(fā)生筋膜蒂部的牽拉、扭曲或縱向扭轉(zhuǎn)，手術過程中要妥善處置，確保其通暢，提高皮瓣的成活率；(4)術后皮瓣均會出現(xiàn)不同程度的腫脹，增加其所承受的張力，嚴重時會影響皮瓣的血供，因此，切取皮瓣時需要將其周緣適當放大，縫合皮膚時不能過緊，給術后皮瓣的腫脹留有“余地”，爭取實現(xiàn)皮瓣的無張力成活。

3.4 術后注意事項 (1)采用小腿帶蒂皮瓣修復足跟后區(qū)皮膚等軟組織缺損創(chuàng)面，三種皮瓣的筋膜蒂均要跨越踝關節(jié)，關節(jié)的屈伸活動會牽拉或扭曲筋膜蒂而影響皮瓣的血液循環(huán)，因此，術后需要將足踝部進行良好的外固定；(2)皮瓣修復術后可能會出現(xiàn)多種原因造成的血管危象，因此要密切觀察，注意皮瓣的顏色、溫度、腫脹程度和毛細血管反應等各項指標的變化，爭取及時發(fā)現(xiàn)問題并妥善處理，確保皮瓣能夠完全成活。

3.5 該修復方法的優(yōu)缺點

3.5.1 優(yōu)點：皮瓣較薄，顏色和質(zhì)地與受區(qū)相近，修復后外形較為美觀；切取皮瓣不犧牲下肢主要血管，損傷小，對足踝部的血供沒有影響；皮瓣的供區(qū)位于小腿后部或內(nèi)、外踝上區(qū)域，部位比較隱蔽，切取后對下肢整體美觀和行走功能影響較??；腓腸神經(jīng)和內(nèi)、外踝上穿支血管組織表淺、解剖恒定，較少出現(xiàn)解剖變異，手術操作簡單，安全性高，利于在臨床上推廣應用。

3.5.2 缺點：切取腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣會對足跟外區(qū)和足背外側(cè)部分的皮膚感覺功能造成一定影響；三種皮瓣均為逆行皮瓣，其感覺功能恢復不十分理想，有待于后期臨床上進行吻合皮神經(jīng)的嘗試。

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2 劉志雄主編.骨科常用診斷分類方法和功能結(jié)果評定標準.第1版.北京:北京科學技術出版社,2005.325-326.

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4 鐘世鎮(zhèn),徐達傳,丁自海主編.顯微外科臨床解剖學.第1版.濟南:山東科學技術出版社,2000.94-95.

5 徐達傳主編.手功能修復重建外科解學.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998.262-263.

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.16.027

072450 河北省望都縣中醫(yī)醫(yī)院(李占國、于金虎、徐偉聰)；河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院骨科(顏士蕾、龔志鑫、郝陸瑤)

顏士蕾,050050 河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院骨科；

E-mail:gzx5678@sina.com

R 622.12

A

1002-7386(2017)16-2499-04

2017-04-21)