中晚期妊娠胎兒丟失的病因分析

王曉梅 林元

中晚期妊娠胎兒丟失的病因分析

王曉梅 林元

目的 分析中晚期妊娠胎兒丟失的病因，為提高圍產(chǎn)保健水平，減少胎兒丟失提供依據(jù)。方法 收集2015年1月1日—12月31日在福建省婦幼保健院建檔產(chǎn)前檢查、終止妊娠的孕中晚期胎兒丟失病例，分析胎兒丟失病因。結(jié)果 （1）胎兒丟失543例，胎兒丟失病因依次為胎兒因素43．83%、母體因素24．68%、胎盤因素15．10%、不明原因9．58%、臍帶因素6．81%。（2）胎兒因素中71．01%發(fā)生于中孕期，母體因素、胎盤因素分布于中孕期的各占88．81%、85．37%。（3）臍帶因素64．86%分布于晚孕期，是晚期妊娠胎兒丟失的重要原因。結(jié)論 重視中孕期保健可減少胎兒丟失，避免嚴(yán)重畸形胎兒進(jìn)入圍產(chǎn)期，降低圍產(chǎn)兒死亡率。妊娠晚期提高臍帶異常的產(chǎn)前診斷率，關(guān)注胎動(dòng)異常情況，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，可降低死胎發(fā)生率。

胎兒丟失；妊娠中期；妊娠晚期

胎兒丟失指胎兒先天畸形、死胎、妊娠少于28周流產(chǎn)或出生的有生機(jī)兒死亡[1]。本研究對2015年1月1日—12月31日在福建省婦幼保健院建檔產(chǎn)前檢查、終止妊娠的孕中晚期胎兒丟失病例進(jìn)行回顧性分析，尋找胎兒丟失病因，以期提高圍產(chǎn)保健水平，減少胎兒丟失。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2015年1月1日—12月31日在我院建檔產(chǎn)前檢查、孕14～42+5周終止妊娠產(chǎn)婦15 112例，排除非意愿性正常妊娠、自愿要求引產(chǎn)者，共543例產(chǎn)婦發(fā)生胎兒丟失。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及方法

妊娠結(jié)局、妊娠合并癥及并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參照8年制《婦產(chǎn)科學(xué)》（第3版）、《中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)》[2]。研究涉及的胎兒先天畸形指產(chǎn)前診斷發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重或致死性胎兒畸形[1]，超早產(chǎn)兒為胎齡不足28周的新生兒[3]。對胎兒丟失病例按孕周進(jìn)行病因分析，包括母體因素、胎兒因素、胎盤因素、臍帶因素[4]，多因素導(dǎo)致胎兒丟失以主要病因統(tǒng)計(jì)，無充分證據(jù)明確是哪一因素導(dǎo)致胎兒丟失，歸類于不明原因。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

胎兒丟失病例543例，其中晚期流產(chǎn)229例、胎兒畸形引產(chǎn)209例、死胎105例。產(chǎn)婦年齡16～45歲，胎兒丟失孕周14～41+2周。

2.2 胎兒丟失病因

2.2.1 胎兒丟失病因及孕周分布 病因分布見表1，依次為胎兒因素43.83%（238/543）、母體因素24.68%（134/543）、胎盤因素15.10%（82/543）、不明原因9.58%（52/543）、臍帶因素6.81%（37/543）。胎兒因素導(dǎo)致的胎兒丟失71.01%（169/238）發(fā)生于中孕期，母體因素、胎盤因素分布于中孕期的各占88.81%（119/134）、85.37%（70/82），不明原因者主要集中于孕14～19+6周，占76.92%（40/52），臍帶因素64.86%（24/37）分布于晚孕期。

2.2.2 胎兒因素 分布見表2，胎兒先天畸形占92.02%（219/238），65例分布于妊娠晚期，其中48例為外院檢查可疑胎兒畸形，轉(zhuǎn)診我院產(chǎn)前診斷后終止妊娠。

2.2.3 母體因素 包括胎膜早破35例、感染性疾病31例、宮頸機(jī)能不全21例、重度子癇前期20例、子宮畸形8例、子宮肌瘤7例、甲狀腺功能亢進(jìn)癥5例、系統(tǒng)性紅斑狼瘡3例、甲狀腺功能減退癥2例、妊娠期糖尿病1例、子宮破裂1例。

2.2.4 胎盤因素及臍帶因素 胎盤因素包括單純組織病理性絨毛膜羊膜炎42例、胎盤早剝27例、胎盤梗死6例、雙胎輸血綜合征5例、選擇性胎兒生長受限2例。臍帶因素依次為臍帶扭轉(zhuǎn)27例、臍帶纏繞8例、臍帶脫垂1例、臍帶帆狀附著前置血管破裂1例。

3 討論

中晚期妊娠胎兒丟失病因包括母體因素、胎兒因素、胎盤及臍帶因素，不同病因間可相互影響，共同導(dǎo)致胎兒丟失[5]。本研究胎兒丟失病因依次為胎兒因素、母體因素、胎盤因素、不明原因、臍帶因素，與馮莉等[6]報(bào)道基本一致。

3.1 胎兒因素及防治對策

近年研究發(fā)現(xiàn)胎兒畸形已成為我國圍產(chǎn)兒死亡的重要原因[7]，Ugwumadu[8]也報(bào)道發(fā)達(dá)國家死胎首位原因是胎兒發(fā)育異常。本研究中胎兒因素為中晚期妊娠胎兒丟失首要原因，其中胎兒畸形占92.02%，晚孕期48例為外院檢查可疑胎兒畸形，未及時(shí)確診及轉(zhuǎn)診，晚孕期才轉(zhuǎn)診我院行產(chǎn)前診斷并終止妊娠。因此，盡早行產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷，必要時(shí)轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院進(jìn)一步檢查及咨詢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重畸形胎兒，盡可能在妊娠28周前采取干預(yù)措施至關(guān)重要。胎兒水腫為胎兒至少兩個(gè)部位出現(xiàn)細(xì)胞外液體積聚，分為免疫性和非免疫性水腫。本研究8例非免疫性胎兒水腫為巴氏水腫胎兒，4個(gè)α基因全部缺失導(dǎo)致α珠蛋白鏈無法合成。由于尚缺乏根本的治療方法，盡早行地中海貧血基因檢測、產(chǎn)前診斷并及早終止妊娠，是減少死胎發(fā)生及降低圍生兒死亡率的主要措施。胎兒生長受限1例，應(yīng)注意查找病因，評估胎兒狀態(tài)，適時(shí)終止妊娠。

3.2 母體因素及處理措施

本研究母體因素導(dǎo)致的胎兒丟失88.81%分布于中孕期。胎膜早破居首位，均為未足月胎膜早破，應(yīng)加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，盡早治療下生殖道感染，預(yù)防其發(fā)生。治療上，孕24～27+6周，無絨毛膜羊膜炎，胎兒狀態(tài)良好，要求保胎者可予保胎；孕28～33+6周，無繼續(xù)妊娠禁忌，應(yīng)保胎、延長孕周至34周，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，適時(shí)終止妊娠。孕24周前、34周后宜終止妊娠，減少不良結(jié)局[9]。其后依次為感染性疾病、宮頸機(jī)能不全、重度子癇前期、子宮畸形、子宮肌瘤、甲狀腺功能異常等。應(yīng)督促備孕婦女積極孕前檢查，給予必要干預(yù)措施，把握適宜妊娠時(shí)機(jī)。妊娠期加強(qiáng)健康宣教，按照孕期保健各項(xiàng)指南要求規(guī)范產(chǎn)前檢查，早期診斷各種母體疾病、規(guī)范治療，必要時(shí)多學(xué)科人員共同參與母兒監(jiān)護(hù)，適時(shí)終止妊娠，改善母兒結(jié)局。

3.3 胎盤及臍帶因素

單純組織病理性絨毛膜羊膜炎不伴臨床感染癥狀，高危因素有胎膜早破、B組溶血性鏈球菌陽性等。子宮胎盤血管病變、機(jī)械性因素等可引起胎盤早剝。胎盤病理檢查有助查找胎兒丟失病因，但對臨床處理為時(shí)過晚，應(yīng)加強(qiáng)對高危因素防治，密切監(jiān)護(hù)，適時(shí)終止妊娠。雙胎輸血綜合征、選擇性胎兒生長受限見于單絨毛膜雙胎，兩胎兒共用一個(gè)胎盤，存在血管吻合。雙胎輸血綜合征死亡率高，及時(shí)轉(zhuǎn)診至有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)前診斷中心，孕16～26周應(yīng)用胎兒鏡行激光凝固胎盤間的血管吻合支，提高胎兒存活率[10]。選擇性胎兒生長受限需進(jìn)行分期、評估，必要時(shí)選擇性減胎，適時(shí)終止妊娠。

表1 中晚期妊娠胎兒丟失病因孕周分布

表2 胎兒因素分布情況

臍帶因素64.86%分布于晚孕期，是晚期妊娠胎兒丟失的重要原因，臍帶扭轉(zhuǎn)等影響臍帶血液循環(huán)導(dǎo)致胎兒窘迫甚至死胎，臍帶帆狀附著前置血管破裂使胎兒血液外流，胎兒死亡。彩超能準(zhǔn)確診斷臍帶纏繞及周數(shù)、螺旋卷曲程度，臍帶和胎盤附著關(guān)系，有無前置血管、臍帶先露，常規(guī)檢測臍帶病變可提高臍帶異常的產(chǎn)前診斷率。由于胎動(dòng)變化比胎心更早預(yù)測胎兒缺氧情況，對孕婦進(jìn)行宣教，使其了解胎動(dòng)異常意義，學(xué)會(huì)計(jì)數(shù)胎動(dòng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診，產(chǎn)時(shí)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)胎心情況，糾正胎兒缺氧，適時(shí)終止妊娠，可減少死胎發(fā)生。

3.4 不明原因

本研究不明原因胎兒丟失14～19+6周占76.92%，可能與胎兒丟失孕周小，未達(dá)系統(tǒng)彩超篩查時(shí)間，胎兒尸體解剖率低等有關(guān)，近年來認(rèn)為免疫學(xué)異常是導(dǎo)致不明原因流產(chǎn)的重要原因。隨著實(shí)驗(yàn)室檢查手段的進(jìn)化，影像學(xué)檢查技術(shù)的提高，分子生物學(xué)產(chǎn)前診斷新技術(shù)的出現(xiàn)及提高胎兒尸檢率，可查明更多的胎兒丟失病因，指導(dǎo)再次妊娠。

[1] 劉梅蘭，張建平． 常見導(dǎo)致中期妊娠胎兒丟失疾病的診治[J]． 新醫(yī)學(xué)，2010，41（6）：351-354．

[2] 張為遠(yuǎn)． 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)[M]． 北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：578-581．

[3] Johnson S，Marlow N． Early and long-term outcome of infants born extremely preterm[J]． Arch Dis Child，2017，102（1）：97-102．

[4] Cunningham FG，Leveno KJ，Bloom SL，et al． Williams Obstetrics[M]． USA：McGraw-Hill Medical Publishing Division，2014：662-663．

[5] 冼詩瑤，張建平． 中期妊娠胎兒丟失的病因及診斷[J]． 中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2012，6（11）：2860-2862．

[6] 馮莉，邢愛耘，戰(zhàn)軍，等． 609例死胎相關(guān)因素分析[J]． 華西醫(yī)學(xué)，2013，28（1）：59-62．

[7] 莊艷艷，劉彩霞． 中國圍產(chǎn)兒死亡率地區(qū)差異可能原因及產(chǎn)科處置對策[J]．中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2015，31（12）：1088-1090．

[8] Ugwumadu A． Management of stillbirth and perinatal loss[J]． Obstet Gynaecol Reprod Med，2015，25（8）：217-221．

[9] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組． 胎膜早破的診斷與處理指南（2015）[J]．中華婦產(chǎn)科雜志，2015，50（1）：3-8．

[10] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)胎兒醫(yī)學(xué)學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組． 雙胎妊娠臨床處理指南（第二部分）雙胎妊娠并發(fā)癥的診治[J]． 中華婦產(chǎn)科雜志，2015，50（9）：641-647．

Analysis on Causes of Fetal Loss in Second and Third Trimester

WANG Xiaomei LIN Yuan Department of Women Health Care, Fujian Provincial Maternity and Children Hospital, Fuzhou Fujian 350001, China

Objective To analyze causes of fetal loss in second and third trimester, in order to provide basis for improving the level of perinatal care and reducing fetal loss. Methods The data of puerpera who had terminated pregnancy during the second and third trimester was conducted based on the filling registrations for perinatal examinations in Fujian Provincial Maternity and Children Hospital from January 1, 2015 to December 31, 2015 were collected to analyze the causes of fetal loss. Results (1)There were 543 puerpera lost fetal, the causes of fetal loss were fetal factor 43.83%, maternal factor 24.68%, placental factor 15.10%, unknown reason 9.58% and umbilical cord factor 6.81%. (2)The fetal loss caused by fetal factor was 71.01% happened in second trimester, maternal factor and placental factor accounted for 88.81% and 85.37% respectively in second trimester. (3)Umbilical cord factor was an important reason for fetal loss in third trimester, accounted for 64.86%. Conclusion Attention to the care during second trimester can reduce fetal loss, avoid severe congenital malformation into perinatal period, in order to reduce perinatal mortality.To improve prenatal diagnosis rate of umbilical cord abnormalities, pay attention to abnormal fetal movement in third trimester, intensify fetal monitoring in order to reduce the incidence rate of stillbirth.

fetal loss; second trimester of pregnancy;third trimester of pregnancy

R714

A

1674-9316（2017）14-0028-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．14．016

福建省婦幼保健院婦女保健科，福建 福州 350001

林元