許 娜,夏 焙*,陶宏偉,范舒旻,林 洲,劉 磊, 王 娟,劉 曉,何學(xué)智,黃俊輝,石 偉(.深圳市兒童醫(yī)院超聲影像科,.骨科,廣東 深圳 58038)
橈骨小頭半脫位的超聲診斷及其臨床意義
許 娜1,夏 焙1*,陶宏偉1,范舒旻1,林 洲1,劉 磊1, 王 娟1,劉 曉1,何學(xué)智1,黃俊輝1,石 偉2
(1.深圳市兒童醫(yī)院超聲影像科,2.骨科,廣東 深圳 518038)
目的 探討超聲檢查對(duì)橈骨小頭半脫位(RHS)的診斷價(jià)值。方法 回顧性分析34例RHS患兒的臨床及超聲檢查資料。所有患兒均接受常規(guī)雙側(cè)肘關(guān)節(jié)多切面、對(duì)比超聲檢查,且X線檢查結(jié)果均為陰性。結(jié)果 RHS的超聲表現(xiàn)包括:肱橈間距增寬29例(29/34,85.29%),關(guān)節(jié)間隙增寬、回聲增強(qiáng)25例(25/34,73.53%),旋后肌上移并呈“鉤”型表現(xiàn)32例(32/34,94.12%),環(huán)狀韌帶嵌頓33例(33/34,97.06%)。結(jié)論 RHS的聲像圖表現(xiàn)具有一定特征,通過超聲連續(xù)掃查雙側(cè)肘關(guān)節(jié),并進(jìn)行對(duì)比,有助于快速、準(zhǔn)確地對(duì)X線檢查陰性的RHS做出診斷。
超聲檢查;橈骨小頭半脫位;診斷顯像
橈骨小頭半脫位(radial head subluxation, RHS)是1~6歲兒童最常見的骨骼肌肉損傷之一,也是兒科急診超聲檢查的重點(diǎn)內(nèi)容之一。臨床對(duì)RHS的診斷主要依賴病史及體格檢查,但部分患兒病史不詳,體格檢查不典型,導(dǎo)致診斷困難,從而失去最佳的治療時(shí)機(jī)。本研究回顧性分析34例X線檢查陰性的RHS患兒的超聲影像資料,探討橈骨小頭半脫位的超聲診斷及其臨床意義。
1.1一般資料 回顧性分析2012年1月—2016年1月臨床及超聲影像資料完整的34例RHS患兒的資料,其中男19例,女15例,年齡3個(gè)月~7歲,中位年齡34個(gè)月。均為單肘病變,左側(cè)23例,右側(cè)11例。外傷病程2 h~1天,損傷方式包括:牽拉19例(19/34,55.88%),摔倒11例(11/34,32.35%),輕微創(chuàng)傷3例(3/34,8.82%),1例無明確外傷史(1/34,2.94%)。全部患兒均根據(jù)病史及體格檢查確診為RHS[1],診斷標(biāo)準(zhǔn):①前臂牽拉、摔倒或輕微外傷史等或無明確外傷史;②受傷后患兒哭鬧不止或主訴肘部疼痛,患肢不能抬舉,前臂不能旋后,肘關(guān)節(jié)不能伸屈;③肘關(guān)節(jié)處于伸展位,前臂旋前下垂位;④橈骨小頭明顯壓痛,但無骨突捫及;⑤X線檢查常無明顯異常,但有相應(yīng)的病史、癥狀或體征。所有患兒X線平片檢查均為陰性,即肘關(guān)節(jié)正側(cè)位顯示無骨折,橈骨干軸線無明顯偏離肱骨小頭骨化中心,患側(cè)與健側(cè)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位對(duì)比,橈骨小頭與肱骨小頭位置關(guān)系均無明顯異常。
圖1 患兒男,2歲9個(gè)月,RHS聲像圖 A.肱橈關(guān)節(jié)前矢狀位縱切面示RCD增寬(箭); B.肱橈關(guān)節(jié)前矢狀位橫切面示關(guān)節(jié)間隙增寬、回聲增強(qiáng)(箭); C.肱橈關(guān)節(jié)前矢狀位縱切面示旋后肌(紅線)大部分覆蓋橈骨頭; D.肱橈關(guān)節(jié)前矢狀位縱切面示環(huán)狀韌帶嵌頓(箭) (圖像左側(cè)為頭端,右側(cè)為尾端)
1.2超聲檢查 采用GE Logic E9超聲診斷儀,線陣探頭,頻率6~15 MHz。囑患兒采取仰臥位或坐位,充分暴露患處。涂抹耦合劑后對(duì)受檢部位直接掃查。常規(guī)行雙側(cè)肘關(guān)節(jié)多切面、對(duì)比超聲掃查,觀察內(nèi)容包括:①于肱橈關(guān)節(jié)前矢狀位縱切面觀察橈骨小頭相對(duì)于肱骨小頭的位置變化,測(cè)量肱橈間距(radiocapitellar distance, RCD,圖1A);②于肱橈關(guān)節(jié)前矢狀位橫切面觀察關(guān)節(jié)間隙及回聲變化(圖1B);③于肱橈關(guān)節(jié)前矢狀位縱切面觀察旋后肌與橈骨小頭的位置關(guān)系(圖1C);④于肱橈關(guān)節(jié)前矢狀位縱切面觀察環(huán)狀韌帶是否存在嵌頓(圖1D);⑤于肱骨下段前矢狀位縱切面觀察周圍的軟組織及滑膜聲像圖表現(xiàn)。
1.3治療與隨訪 對(duì)34例RHS患兒均行臨床復(fù)位。治療后1周電話隨訪并發(fā)癥情況,后囑其每個(gè)月進(jìn)行門診復(fù)查或超聲復(fù)查,不適隨診,共隨訪6個(gè)月。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以±s表示,患側(cè)與對(duì)側(cè)RCD的比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1超聲表現(xiàn) 34例RHS患兒患肘聲像圖表現(xiàn)包括:與健側(cè)比較,29例(29/34,85.29%)患側(cè)RCD增寬(圖1A),患側(cè)RCD為(9.33±0.86)mm,健側(cè)為(6.48±0.58)mm,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.941,P=0.005);25例(25/34,73.53%)關(guān)節(jié)間隙增寬、回聲增強(qiáng)(圖1B);32例(32/34,94.12%)旋后肌上移,高達(dá)關(guān)節(jié)間隙水平,并大部分覆蓋橈骨頭,呈“鉤”型表現(xiàn)(圖1C);33例(33/34,97.06%)環(huán)狀韌帶嵌頓,表現(xiàn)為肱橈關(guān)節(jié)面之間顯示有高回聲帶(圖1D),其中3例伴有滑膜囊內(nèi)少量積液,2例同時(shí)可見患側(cè)肘關(guān)節(jié)周圍軟組織增厚、回聲增強(qiáng)。
2.2治療及隨訪 34例患兒中,27例復(fù)位成功。另7例復(fù)位失敗的患兒,經(jīng)前臂吊帶治療后好轉(zhuǎn)。1周后電話隨訪所有患兒均未出現(xiàn)骨折及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。3例分別于治療后63天、149天、161天再次出現(xiàn)脫位,其中2例為手法復(fù)位后脫位,1例為吊帶治療后脫位,3例患兒均經(jīng)再次手法復(fù)位后成功。
RHS為前臂突然受到后、外方的牽拉所致,又稱為“牽拉肘”、“保姆肘”、橈骨頭脫臼、環(huán)狀韌帶撕裂、環(huán)狀韌帶位移等。與其他部位關(guān)節(jié)脫位不同,RHS僅是橈骨小頭離開正常位置,并無肘關(guān)節(jié)囊破裂。RHS是一種兒童特有的損傷,發(fā)病率高,以1~6歲患兒多見,發(fā)病年齡最小者可見于出生15天的初生嬰兒。RHS的發(fā)生機(jī)制較復(fù)雜,約65.9%有明確的軸向牽拉病史,“非牽拉”患兒占15.9%,原因不明者占18.3%[1]。
與成人相比,小兒的環(huán)形韌帶較薄,且小兒的橈骨小頭呈橢圓形,矢狀面直徑較冠狀面直徑更大,關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。當(dāng)伸肘、前臂受到旋前位牽拉時(shí),橈骨小頭直徑短的部位轉(zhuǎn)為前后位,無論環(huán)狀韌帶是否撕裂,橈骨小頭均易自環(huán)狀韌帶中脫出,而環(huán)狀韌帶嵌至關(guān)節(jié)中間。橈骨小頭關(guān)節(jié)面并非完全垂直于橈骨的長(zhǎng)軸,而是與橈骨長(zhǎng)軸呈一定的傾斜度,傾斜的程度與前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)有關(guān)。橈骨小頭關(guān)節(jié)面的傾斜度變化可影響環(huán)狀韌帶的上下活動(dòng),在前臂旋轉(zhuǎn)后,這種傾斜度的可變性使之易發(fā)生半脫位。小兒環(huán)狀韌帶較松弛是RHS發(fā)病的解剖條件,前臂處于旋前位是發(fā)病的基礎(chǔ)條件,受縱向牽拉是發(fā)病的主要外力條件。
本研究發(fā)現(xiàn),RCD增寬、關(guān)節(jié)間隙增寬、環(huán)狀韌帶嵌頓和旋后肌上移是診斷RHS的主要依據(jù),與國(guó)外研究[2-4]結(jié)果一致。Diab等[2]對(duì)53例患兒進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),通過超聲檢查根據(jù)肘關(guān)節(jié)間隙增寬和RCD增寬診斷RHS的敏感度為97.3%。Malo-Urriés等[3]也通過測(cè)量RCD并對(duì)比雙側(cè)肘關(guān)節(jié)判斷患側(cè)橈骨小頭有無脫位,結(jié)果表明RCD可用以判斷RHS。正常肘關(guān)節(jié)旋后肌上緣位于肱橈關(guān)節(jié)的前下方。旋后肌的上緣附著于環(huán)狀韌帶,非常薄,包繞橈骨頭。如環(huán)形韌帶插入肱橈關(guān)節(jié)間隙,旋后肌被環(huán)狀韌帶一起牽拉至關(guān)節(jié)間隙,聲像圖則表現(xiàn)為“鉤”型或“J”型低回聲[5-6]。Dohi等[7]認(rèn)為旋后肌位置對(duì)于診斷RHS敏感度、特異度及準(zhǔn)確率均高達(dá)100%。Rabiner等[8]研究發(fā)現(xiàn)肘后脂肪墊抬高與RHS的病程及復(fù)發(fā)次數(shù)無關(guān)。多數(shù)RHS患兒無肘后脂肪墊抬高及積脂血征,僅少部分患兒可經(jīng)超聲檢出,對(duì)超聲檢查無肘后脂肪墊抬高的患兒可嘗試復(fù)位。研究[8]認(rèn)為肱橈關(guān)系、高回聲脂肪墊被擠壓移位及關(guān)節(jié)腔積液是RHS的超聲診斷依據(jù)。
臨床常根據(jù)病史、體格檢查及X線檢查對(duì)RHS做出診斷。但對(duì)年幼的患兒,僅通過病史和體格檢查很難鑒別RHS、骨折及軟組織損傷[9]。年幼的患兒發(fā)生RHS后,雖表現(xiàn)為哭鬧不止,但部分患兒病史不詳,體格檢查時(shí)難以配合,從而給臨床診斷帶來困擾。RHS的標(biāo)準(zhǔn)正位及側(cè)位X線檢查,主要表現(xiàn)為橈骨縱軸延長(zhǎng)線偏離肱骨小頭骨髓中心點(diǎn)。但多數(shù)RHS患兒不能配合檢查,常因體位不標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致所拍攝出的X線圖像中骨性結(jié)構(gòu)嚴(yán)重重疊,導(dǎo)致X線假陰性結(jié)果。X線對(duì)軟組織的顯示欠佳,不能進(jìn)行軟組織、RHS的鑒別診斷,僅可作為排除骨折的一種方法[10-11]。MRI可用以評(píng)價(jià)RHS及周圍軟組織,但由于檢查要求高,年幼的患兒需鎮(zhèn)靜后接受檢查,且價(jià)格昂貴,不能動(dòng)態(tài)觀察肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)情況,因此不易于臨床推廣應(yīng)用[12]。超聲為非侵入性檢查,無輻射,可動(dòng)態(tài)觀察骨骼肌肉的運(yùn)動(dòng)情況,提供解剖結(jié)構(gòu)的實(shí)時(shí)成像。此外,肘關(guān)節(jié)較為表淺,高頻超聲通過對(duì)肘關(guān)節(jié)多切面動(dòng)態(tài)連續(xù)掃查,可清晰顯示肘關(guān)節(jié)及周圍軟組織的情況。
本研究的不足:測(cè)量RCD時(shí)未考慮到橈骨小頭及肱骨小頭骨化中心雙側(cè)發(fā)育不同步的可能,從而可能在一定程度上對(duì)檢查結(jié)果產(chǎn)生影響,還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量加以證實(shí)。本研究34例RHS患兒中,27例臨床復(fù)位成功,另外7例復(fù)位失敗,考慮失敗原因可能由于受傷較為嚴(yán)重,還可能與治療者的手法、經(jīng)驗(yàn)等有關(guān)。
總之,應(yīng)用超聲連續(xù)掃查肘關(guān)節(jié),觀察關(guān)節(jié)及其周圍組織的解剖結(jié)構(gòu)及毗鄰關(guān)系,并對(duì)雙側(cè)肘關(guān)節(jié)進(jìn)行對(duì)比,有利于快速、準(zhǔn)確地診斷X線檢查陰性的RHS。
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Ultrasonic diagnosis of radial head subluxation and clinical value
XUNa1,XIABei1*,TAOHongwei1,FANShumin1,LINZhou1,LIULei1,WANGJuan1,LIUXiao1,HEXuezhi1,HUANGJunhui1,SHIWei2
(1.DepartmentofUltrasonography, 2.DepartmentofOrthopeadic,ShenzhenChildren'sHospital,Shenzhen518038,China)
Objective To investigate the diagnostic value of ultrasonography in radial head subluxation (RHS). Methods The clinical data and ultrasonographic findings of 34 children with RHS were retrospectively analyzed. All patients were routinely treated by bilateral compared and multi-sectional elbow joints ultrasonography. And the X-ray results were negative. Results Ultrasonographic manifestations of RHS included increased radiocapitellar distance in 29 cases (29/34, 85.29%); widened joint space and enhanced echo in 25 cases (25/34, 73.53%); "hook sign", supinator muscle above the radial head in 32 cases (32/34, 94.12%); annular ligament entrapment in 33 cases (33/34, 97.06%). Conclusion Ultrasonographic manifestations of RHS have certain characteristics. Comparation of bilateral elbow joints and the application of continuous scanning ultrasound are helpful to make a quick and accurate diagnosis of X-ray negative RHS.
Ultrasonography; Radial head subluxation; Diagnostic imaging
許娜(1981—),女,河北石家莊人,碩士,主治醫(yī)師。研究方向:小兒肌骨超聲診斷。E-mail: 46911069@qq.com
夏焙,深圳市兒童醫(yī)院超聲影像科,518038。
E-mail: xiabeimd@qq.com
2016-09-28
2017-03-06
10.13929/j.1003-3289.201609136
R684.7; R445.1
A
1003-3289(2017)07-1057-04