原發(fā)性腸道T細(xì)胞淋巴瘤CT小腸造影的影像特點(diǎn)及其診斷價值

宋雙雙，于 瀾，周曉明，段崇鋒，隋慶蘭，王 剛(青島大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，山東 青島 266555)

原發(fā)性腸道T細(xì)胞淋巴瘤CT小腸造影的影像特點(diǎn)及其診斷價值

宋雙雙，于 瀾，周曉明，段崇鋒，隋慶蘭，王 剛*
(青島大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，山東 青島 266555)

目的 分析原發(fā)性腸道T細(xì)胞淋巴瘤(PITCL)CT小腸造影(CTE)的影像學(xué)特點(diǎn)及診斷價值。方法 回顧性分析18例經(jīng)手術(shù)及病理確診的PITCL患者的CTE表現(xiàn)，總結(jié)其病變部位、數(shù)目、強(qiáng)化方式、淋巴結(jié)腫大及其他臟器受累情況、并發(fā)癥等。結(jié)果 18例PITCL中，多發(fā)13例(13/18，72.22%)，單發(fā)5例(5/18，27.78%)；發(fā)生于空腸/回腸12例，其中3例同時累及結(jié)腸，僅發(fā)生于結(jié)腸5例，僅發(fā)生于十二指腸1例；發(fā)生腸穿孔6例。根據(jù)其CT表現(xiàn)分為6型：浸潤型(7例)、彌漫性回腸空腸化型(3例)、腸腔瘤樣擴(kuò)張型(3例)、息肉腫塊型(2例)、腸系膜型(1例)、混合型(2例)。結(jié)論 CTE可清晰顯示PITCL的影像學(xué)特點(diǎn)，對腸道T細(xì)胞淋巴瘤的診斷有重要價值。

腸道腫瘤；淋巴瘤，T細(xì)胞；體層攝影術(shù)，X線計算機(jī)

圖1 患者男，44歲，浸潤型PITCL 平掃(A)和動脈期增強(qiáng)(B)示病灶多發(fā)，十二指腸及部分空腸腸壁均勻增厚，增強(qiáng)后病變呈輕度均勻強(qiáng)化

消化道是結(jié)外非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin's lymphoma， NHL)最常發(fā)生的部位[1]，其中發(fā)生于腸道占15%～20%，原發(fā)性腸道T細(xì)胞淋巴瘤(primary intestinal T-cell lymphoma，PITCL)占消化道NHL的4%～6%。PITCL病程進(jìn)展迅速，5年生存率僅為10%～45%，診斷率低、易誤診，主要依靠手術(shù)病理學(xué)或內(nèi)鏡活檢確診。近年隨著CT小腸造影(CT enterography, CTE)在臨床的應(yīng)用，其為PITCL的診斷和鑒別診斷提供了更多的信息及依據(jù)。既往有關(guān)CT評估腸道淋巴瘤的影像診斷及進(jìn)展的報道主要是針對B細(xì)胞淋巴瘤的研究和分析，而關(guān)于腸道T細(xì)胞淋巴瘤影像表現(xiàn)的報道較少。本研究收集18例PITCL患者的資料，探討CTE診斷PITCL的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2008年1月—2015年12月在我院接受手術(shù)治療并經(jīng)病理確診的PITCL患者18例，其中男13例，女5例，年齡25～74歲，平均 (53.8±13.2)歲。采用Dawson診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，患者均接受CTE檢查，影像學(xué)檢查資料完整。排除有腸梗阻、腸穿孔、青光眼、碘對比劑過敏等CTE禁忌證和不能耐受檢查者。

1.2儀器與方法 采用GE Lightspeed 64層CT機(jī)及Philips iCT 256排CT機(jī)。管電壓120 kV，管電流200～250 mA，掃描層厚1 mm，間隔1 mm，重建層厚5 mm。患者檢查前6 h禁食禁水。掃描前根據(jù)患者情況準(zhǔn)備2.5%的甘露醇溶液2 000～3 000 ml，45～60 min內(nèi)分4～6次服下，每次約500 ml，肌注20 mg山莨菪堿后15 min行CTE檢查。先行平掃，增強(qiáng)掃描采用非離子對比劑(碘濃度300 mgI/ml)，以高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射，速率2.5～4.0 ml/s，動脈期延遲35 s，靜脈期延遲70 s。掃描結(jié)束后所有數(shù)據(jù)傳至圖像后處理工作站，并進(jìn)行MPR、MIP和VR等圖像后處理。

1.3 圖像分析 由2名副高級及以上腹部影像專業(yè)醫(yī)師采用雙盲法分析，若存在爭議協(xié)商解決。分析CT征象包括：①病變部位，包括十二指腸、空腸、回腸、結(jié)腸等；②數(shù)目，病變呈連續(xù)性為單發(fā)，節(jié)段性多部位累及為多發(fā)；③腸壁增厚情況，增厚<10 mm為輕度增厚，10～20 mm為中度增厚，>20 mm為重度增厚；④強(qiáng)化方式，分均勻和不均勻強(qiáng)化；與平掃比較，CT值增加<10 HU為無明顯強(qiáng)化，10～20 HU為輕度強(qiáng)化，>20～30 HU為中度強(qiáng)化，>30 HU為重度強(qiáng)化；⑤淋巴結(jié)腫大情況，淋巴結(jié)直徑1～5 cm且無相互融合為非顯著腫大，腫大淋巴結(jié)直徑>5 cm且相互融合為顯著腫大；腫大淋巴結(jié)局限于病變引流區(qū)為局限性腫大，遠(yuǎn)離病變部位為彌漫性腫大；⑥其他臟器受累情況；⑦并發(fā)癥情況，如腸穿孔、腸套疊、腸梗阻、腹腔積液等[3]。

2 結(jié)果

2.1CTE表現(xiàn) 18例PITCL，多發(fā)13例(13/18，72.22%)、單發(fā)5例(5/18，27.78%)；發(fā)生于空腸/回腸12例，其中3例同時累及結(jié)腸，僅發(fā)生于結(jié)腸5例，僅發(fā)生于十二指腸1例；病變腸壁輕度增厚8例(8/18，44.44%)、中度增厚6例(6/18，33.33%)、重度增厚4例(4/18，22.22%)；所有病灶均呈均勻強(qiáng)化，其中輕度強(qiáng)化15例(15/18，83.33%)、中度強(qiáng)化3例(3/18，16.67%)；11例(11/18，61.11%)伴淋巴結(jié)非顯著腫大，其中3例淋巴結(jié)呈彌漫性腫大、8例為局限性腫大；5例(5/18，27.78%)伴有其他臟器受累；6例(6/18，33.33%)并發(fā)腸穿孔。根據(jù)PITCL的CT表現(xiàn)，將其分為浸潤型(7例，圖1)、腸腔瘤樣擴(kuò)張型(3例)、彌漫性回腸空腸化型(3例)、息肉腫塊型(2例)、腸系膜型(1例)、混合型(2例，圖2)，其中彌漫性回腸空腸化為PITCL特有的表現(xiàn)。

2.2 病理結(jié)果 18例患者的病理診斷均經(jīng)免疫組織化學(xué)確診，免疫組化標(biāo)記結(jié)果為：CD3(+)17例，CD4(+)3例，CD5(+)4例，CD7(+)8例，CD8(+)8例，CD56(+)14例，CD20(+)4例，CD43(+)3例，BCL-2(+)12例，Mum-1(+)6例，TIA(+)6例。

3 討論

3.1 PITCL的臨床特征 PITCL是一種侵襲性強(qiáng)、預(yù)后差、死亡率高的惡性腫瘤[4]，在西方國家，PITCL多發(fā)生于中老年人，中位年齡56.0～60.1歲。Zhang等[5]統(tǒng)計我國15例胃腸道T細(xì)胞淋巴瘤患者的平均年齡為35.4歲，本組患者平均年齡為(53.8±13.2)歲。

圖2 患者男，62歲，混合型PITCL CT平掃(A)、動脈期增強(qiáng)(B)和動脈期冠狀位MPR(C)示病灶多發(fā)，累及空腸、升結(jié)腸、乙狀結(jié)腸各段，局部呈“動脈瘤樣擴(kuò)張”表現(xiàn)，可見“回腸空腸化”征象，回腸黏膜皺襞粗大、增多似空腸黏膜，受累腸壁輕度水腫增厚，腸腔不狹窄，合并腸系膜淋巴結(jié)腫大

PITCL的腸穿孔發(fā)生率約為41%～50%。研究[6]指出外科手術(shù)中發(fā)現(xiàn)接近半數(shù)的PITCL發(fā)生腸穿孔，其中胃、結(jié)腸、直腸淋巴瘤的穿孔概率較小，小腸淋巴瘤病灶的穿孔概率較高；而B細(xì)胞淋巴瘤的腸穿孔率<30%。本研究發(fā)現(xiàn)，18例患者中6例發(fā)生腸穿孔(6/18，33.33%)，且患者均未經(jīng)過化療。熊小強(qiáng)等[7]收集了11例腸道T細(xì)胞淋巴瘤患者，其中6例發(fā)生穿孔，與國內(nèi)外報道結(jié)果基本一致。因此，筆者認(rèn)為腸穿孔是PITCL相對于B細(xì)胞淋巴瘤較為特殊的表現(xiàn)。分析其病理基礎(chǔ)可能是由于不同程度的異形淋巴細(xì)胞血管中心性浸潤并侵犯血管壁，導(dǎo)致血管閉塞，進(jìn)而腫瘤組織及正常胃腸組織缺血壞死，發(fā)生胃腸穿孔。

3.2 PITCL的CTE影像特點(diǎn) 胃是NHL最常見好發(fā)部位，發(fā)生于小腸的NHL以遠(yuǎn)端回腸更常見[8]，與之對比，PITCL更傾向發(fā)生于小腸及空腸上段。在西方國家，PITCL好發(fā)于空腸[9]。Zhang等[5]認(rèn)為，我國PITCL的好發(fā)部位依次為回盲部、升結(jié)腸和降結(jié)腸。本研究發(fā)現(xiàn)，PITCL更易累及空腸及回腸(12/18，66.67%)，結(jié)腸受累為44.44%(8/18)，與Zhang等結(jié)論略有不同，可能與PITCL的發(fā)病率低，樣本量小及地域差異有關(guān)。本研究中結(jié)腸受累占44.44%，可推斷PITCL有易于累及結(jié)腸的趨勢。由此可見，國內(nèi)外PITCL的好發(fā)部位有較大差異，可能與西方國家伴有腸病的腸道T細(xì)胞淋巴瘤較常見，而我國報道的PITCL皆為不伴腸病(如乳糜瀉等)的腸道T細(xì)胞淋巴瘤有關(guān)。因此推斷國內(nèi)外差異可能與發(fā)病機(jī)制或種族不同有關(guān)，仍有待于學(xué)者的進(jìn)一步探討。

PITCL有高度多發(fā)傾向，本組13例患者多發(fā)，發(fā)生率為72.22%，與Isaacso等[10]報道的50%～72%一致；而胃腸B細(xì)胞淋巴瘤多發(fā)病灶的發(fā)生率僅為10%～25%[9]，二者有明顯差異。探究其原因認(rèn)為，T細(xì)胞淋巴瘤與B細(xì)胞淋巴瘤的起源略有不同，且根據(jù)不同病理類型其影像學(xué)分型不同，分型所占比例也不同。由于本組收集資料數(shù)量較少，未進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，還有待于繼續(xù)收集并分析腸道B細(xì)胞淋巴瘤的臨床及影像學(xué)資料，分析T細(xì)胞淋巴瘤與B細(xì)胞淋巴瘤病灶數(shù)目等方面的統(tǒng)計學(xué)差異。

本研究大部分受累腸壁呈輕度(8/18，44.44%)或中度(6/18，33.33%)增厚。Byun等[11]研究發(fā)現(xiàn)，B細(xì)胞淋巴瘤的病變腸壁增厚顯著(>20 mm)，與本研究對比可發(fā)現(xiàn)PITCL的腸壁增厚程度遠(yuǎn)小于B細(xì)胞淋巴瘤受累腸壁的增厚程度。PITCL多起源于黏膜而B細(xì)胞淋巴瘤多起源于黏膜下組織，此病理基礎(chǔ)與腸壁增厚程度有無相關(guān)性有待于進(jìn)一步研究。

本組18例患者的CTE中，3例表現(xiàn)為彌漫性回腸空腸化型，與繆飛[12]的觀點(diǎn)一致。彌漫性回腸空腸化型表現(xiàn)為空腸黏膜減少(2.54 cm范圍內(nèi)黏膜<3個)、回腸黏膜增多(2.54 cm范圍內(nèi)>5個)，病變范圍較廣泛呈連續(xù)性表現(xiàn)，受累腸壁輕度水腫增厚而腸腔不狹窄，多合并腸系膜淋巴結(jié)腫大。與B細(xì)胞淋巴瘤比較，彌漫性回腸空腸化型是PITCL特有的影像學(xué)表現(xiàn)，由于彌漫性空腸回腸化是近幾年提出的新概念，對其機(jī)制的研究尚不深入，需要進(jìn)一步研究。

3.3 CTE的應(yīng)用價值 本研究18例患者，均以不同程度腹痛、腹瀉、發(fā)熱、便血、體質(zhì)量減輕等癥狀就診，6例表現(xiàn)有急腹癥(腸穿孔和腸套疊)，這些癥狀亦可見于克羅恩病等炎癥性腸病，無明顯特異性。近年興起的CTE結(jié)合了小腸鋇劑造影和多層螺旋CT[13]的優(yōu)點(diǎn)，具有較高的時間分辨率和空間分辨率。其中小腸充分?jǐn)U張是CTE檢查的必要條件，本研究使用的2.5%甘露醇溶液為等滲溶液，患者易于接受，即使大劑量口服亦不會被腸道吸收，因而不會對人體正常生理環(huán)境產(chǎn)生影響，其具有緩瀉作用，可使小腸容易充盈并可較快充盈結(jié)腸。

CTE檢查后獲得的MPVR及MIP等重建圖像，能夠清晰顯示腸壁、腸腔、腸系膜及周圍解剖結(jié)構(gòu)[14-15]，對腫瘤部位、數(shù)目、范圍、病變腸腔形態(tài)、腸壁增厚情況等征象顯示清晰，能明確腫瘤浸潤深度，并可清楚顯示病灶強(qiáng)化程度及腸壁相鄰的腸系膜、血管、淋巴結(jié)、腹部其他器官情況及其他并發(fā)癥情況，為診斷提供大量信息，明顯提高PITCL的診斷率。

3.4 PITCL的鑒別診斷 PITCL的特點(diǎn)是易多發(fā)、多為輕中度管壁增厚、易合并腸穿孔、可出現(xiàn)彌漫性回腸空腸化型等，可與腸道B細(xì)胞淋巴瘤鑒別。此外，由于PITCL的CT表現(xiàn)多種多樣，還需與小腸腺癌、腺瘤及胃腸道間質(zhì)瘤等鑒別：小腸腺癌好發(fā)于十二指腸，動脈期明顯強(qiáng)化，且易引起腸梗阻，而PITCL更易累及空回腸，呈輕度強(qiáng)化，很少引發(fā)腸梗阻；小腸腺瘤及向腔內(nèi)生長的間質(zhì)瘤[16]一般邊緣較光整，強(qiáng)化較明顯，附近腸壁無明顯增厚， 一般腸系膜根部和附近無明顯淋巴結(jié)腫大，而PITCL一般呈分葉狀，其相鄰部位的腸壁常增厚，附近淋巴結(jié)常明顯增大，增強(qiáng)后病灶的強(qiáng)化程度較低。

總之，CTE可清晰顯示PITCL的腸壁改變及腸腔外異常情況，包括其基本特征、并發(fā)癥及周圍臟器受累情況，對腸道T細(xì)胞淋巴瘤有重要的診斷價值。

[1] 鄧燕云，王全師，吳湖炳.比較胃腸間質(zhì)瘤與胃腸原發(fā)淋巴瘤18F-FDG PET/CT征象.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2014，30(6)：881-884.

[2] Stanojevic GZ, Nestorovic MD, Brankovic BR, et al. Primary colorectal lymphoma: An overview. World J Gastrointest Oncol, 2011,3(1):14-18.

[3] Zhu L, Wu G, Ghimire P, et al. CT findings in peripheral T-cell lymphoma involving the gastrointestinal tract. J Med Imaging Radiat Oncol, 2012,56(2)：143-150.

[4] Sieniawski MK, Lennard AL. Enteropathy-associated T-cell lymphoma:Epidemiology, clinical features, and current treatment strategies. Curr Hematol Malig Rep, 2011,6(4):231-240.

[5] Zhang WY，Li GD， Liu WP， at al． Features of intestinal T-cell lymphomas in Chinese population without evidence of celiac disease and their close association with Epstein-Barr virus infection. Chin Med J， 2005,118(18):1542-1528.

[6] Domizio P, Owen RA, Shepherd NA, et al. Primary lymphoma of the small intestine. A clinicopathological study of 119 cases. Am J Surg Pathol, 1993，17(5):429-442.

[7] 熊小強(qiáng),陳其奎,陳為憲,等.腸道T細(xì)胞淋巴瘤臨床病理及影像學(xué)特點(diǎn)(附11例報告).嶺南現(xiàn)代臨床外科,2011,11(5):341-344.

[8] 王志學(xué),吳濤,韓大正,等.原發(fā)性胃腸道淋巴瘤多層螺旋CT表現(xiàn).中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2012,20(8):587-589.

[9] Mendelson RM， Fermoyle S． Primary gastrointestinal lymphomas: A radiological-pathological review． Part 2: Small intestine． Australas Radiol, 2006，50(2):102-113.

[10] Isaacson PG. Gastrointes tinal lymphoma. Hum Pathol, 1994,25(10):1020-1029.

[11] Byun JH，Ha HK，Kim AY，et al． CT findings in peripheral T-cell lymphoma involving the gastrointestinal tract． Radiology， 2003,227(1):59-67．

[12] 繆飛.小腸影像學(xué).上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2013.9.

[13] 馮廷越，龍光宇.原發(fā)性小腸淋巴瘤影像診斷研究進(jìn)展.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2016，26(5):928-931.

[14] 朱少軍，燕麗紅，朱宏，等.分次口服2.5%等滲甘露醇溶液胃腸道分段充盈后的MSCT成像.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2013，29(4):569-572.

[15] 吳興旺，劉斌，王萬勤，等.聯(lián)合運(yùn)用CTC和CTE診斷腸道疾病.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2009，25(11):2046-2048.

[16] 宋曉麗，方一，吳正陽，等.MSCT評價胃腸道間質(zhì)瘤的惡性程度.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2012，28(10):1870-1873.

Diagnostic value and characteristics of CT enterography in primary intestinal T-cell lymphoma

SONGShuangshuang,YULan,ZHOUXiaoming,DUANChongfeng,SUIQinglan,WANGGang*
(DepartmentofRadiology,theAffiliatedHospitalofQingdaoUniversity,Qingdao266555,China)

Objective To evaluate the manifestations and diagnostic value of CT enterography (CTE) in primary intestinal T-cell lymphoma (PITCL). Methods Eighteen patients with PITCL confirmed by pathology were reviewed retrospectively. The characteristics of lesion site, amount of foci, pattern and degree of contrast enhancement, lymphadenopathy, involvement of other organs and complications were recorded. Results In all of the 18 patients with PITCL, multiple lesions were seen in 13 cases (13/18， 72.22%), and solitary involvement was seen in 5 cases (5/18, 27.78%). Twelve cases were located at jejunum/ileum, 3 of them were also involved in the colon. Five cases were located only in the colon, and 1 in the duodenum. Six cases were complicated with intestinal perforation. The patients were categorized into 6 types according to the CT manifestation: infiltration type (n=7), diffuse jejunum mucosa ileum metaplasia type (n=3), luminal aneurismal dilatation type (n=3), polypoid mass type (n=2), mesentery type (n=1), mixed type (n=2). Conclusion CTE can clearly display the imaging of PITCL and it has high value for the diagnosis of PITCL.

Intestinal neoplasms; Lymphoma, T-cell; Tomography, X-ray computed

青島大學(xué)附屬醫(yī)院青年基金(2015-34)。

宋雙雙(1992—)，女，山東青島人，在讀碩士。研究方向：腹部影像診斷。E-mail： song2222shuang@163.com

王剛，青島大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，266555。E-mail： 313682216@qq.com

2016-12-08

2017-04-20

10.13929/j.1003-3289.201612031

R735.3; R814.42

A

1003-3289(2017)07-1010-04