新生兒圍生期經(jīng)胎盤有機磷農(nóng)藥中毒1例

高 婷 李 穎 査鷺婷 王佩佩 陳淳媛 趙玲玲

·病案報告·

新生兒圍生期經(jīng)胎盤有機磷農(nóng)藥中毒1例

高 婷 李 穎 査鷺婷 王佩佩 陳淳媛 趙玲玲

1 病例資料

患兒男，因“高危出生后口唇發(fā)紺25 min”于2016年6月21日入住中南大學湘雅三醫(yī)院(我院)新生兒科。

患兒母親于2016年6月19日在孕37周時自服“敵敵畏”約20 mL，數(shù)分鐘后出現(xiàn)嘔吐、昏迷及間斷抽搐，1 h后送至我院，血清膽堿酯酶活性5%，診斷“重度有機磷農(nóng)藥(OPs)中毒”，立即予戊乙奎謎和氯解磷定，并予導瀉和血液灌流等對癥治療，10 h后神志逐步恢復，2 d后自然破水，順利產(chǎn)子?；純合礕5P2，胎齡37+6周，經(jīng)陰道分娩，體重3 475 g，羊水清亮，Apgar評分1 min 9分、5 min 9分。

入院時體格檢查：體溫35℃，心率154·min-1，呼吸52·min-1，血壓70/36 mmHg，面色稍蒼白，口唇發(fā)紺，口吐泡沫，神志清楚，精神反應一般，彈足底哭聲洪亮，無呻吟，無三凹征，全身濕冷，無明顯花斑紋，前囟平軟，雙側瞳孔等大、等圓(3 mm)，對光反射靈敏。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干、濕啰音。心律齊，心音有力，無雜音。腹部平軟，無明顯壓痛。肛門及外生殖器未見畸形，雙側陰囊及陰莖明顯水腫。四肢肌張力正常，雙下肢中度凹陷性水腫，四肢涼，毛細血管充盈時間<3 s。原始反射可引出。

診斷及治療：血清膽堿酯酶2 616(正常值4 620～11 560)U·L-1，心肌酶CK 338 U·L-1、乳酸脫氫酶 402 U·L-1、α-羥丁酸脫氫酶 314 U·L-1、CK-MB 7 U·L-1，血、尿、糞常規(guī)和血氣分析結果未見異常,CRP和肝功能指標未見異常，頭顱CT、X線胸片未見異常。予保暖、吸氧，并予磷酸肌酸保護心臟，面色漸轉(zhuǎn)紅潤，偶有多汗、口吐泡沫。血清膽堿酯酶降低程度較輕，未予特殊解毒治療。第2天復查血清膽堿酯酶2 701 U·L-1，試停吸氧后氧飽和度下降至80%，X線胸片未見炎性病灶，可能與中毒致輕度肺水腫有關。予白蛋白聯(lián)合呋塞米利尿。第5 d水腫完全消退，復查血清膽堿酯酶3 105 U·L-1，CK-MB 50 U·L-1，停用磷酸肌酸。第7 d脫氧后無氣促、喘息和發(fā)紺，新生兒神經(jīng)行為評分33分(正常同齡嬰兒>38分)，安慰1分，對紅球反應2分，對說話的臉反應1分，頭豎立1分，牽拉反射1分，手握持1分，出院定期隨訪生長發(fā)育情況。

2016年7月26日回我院行新生兒神經(jīng)行為評分36分，安慰1分，對紅球反應1分，頭豎立1分，對說話的臉反應1分。2016年12月25日回我院行52項神經(jīng)運動檢查，相當于正常6月齡嬰兒，提示患兒生長發(fā)育基本正常。

2 討論

新生兒圍生期經(jīng)胎盤有機磷農(nóng)藥OPs中毒罕見。以往研究認為，因胎盤屏障存在，孕婦OPs暴露不會對胎兒產(chǎn)生影響[1]；近年來，許多研究在長期接觸Ops的孕婦的羊膜腔、羊水和胎糞中檢測到OPs及其中間代謝產(chǎn)物[2, 3]，提示OPs可通過胎盤影響胎兒，本文病例也證實了這一結論。

以"經(jīng)胎盤有機磷農(nóng)藥中毒、新生兒經(jīng)胎盤有機磷農(nóng)藥中毒、宮內(nèi)有機磷農(nóng)藥中毒、孕期有機磷農(nóng)藥暴露致胎兒中毒"為關鍵詞檢索知網(wǎng)、維普網(wǎng)及萬方網(wǎng)，以"Orangophosphorus Pesticides Poisoning in Perinatal Neonate"，"Perinatal Orangophosphorus Pesticides Poisoning ","Orangophosphorus Pesticides Poisoning in pregnent","Orangophosphorus Pesticides Poisoning "and"newborn"為關鍵詞檢索Pubmed，截至2017年3月共檢索到5篇[4～8]7例圍生期經(jīng)胎盤OPs中毒的新生兒病例；加上本文1例共8例患兒的臨床資料匯總見表1。

新生兒圍生期經(jīng)胎盤OPs中毒的短期預后與以下因素有關：①OPs的反跳現(xiàn)象是OPs中毒的主要致死原因之一，例2和5均死于OPs的反跳現(xiàn)象，解毒藥物的使用較其他存活病例滯后，提示對危重患兒早期、及時、足量使用解毒藥物對短期預后至關重要。②本文病例和例1合并心肌損傷，OPs對心肌的直接毒性作用以及心肌細胞的缺血、缺氧都會造成心肌損傷，心肌損傷的程度與OPs中毒程度成正比。臨床上一旦發(fā)現(xiàn)心肌損傷，應早期監(jiān)測心電圖，避免惡性心律失常發(fā)生。③OPs的中間綜合征時OPs的重要死因之一。突觸后神經(jīng)肌肉接頭功能障礙導致的肌肉麻痹常發(fā)生在發(fā)病24～96 h，在監(jiān)測病情變化時需格外留意[9]。表1中的8例均未出現(xiàn)中間綜合癥。此外，可通過常用的實驗室指標變化來評估病情嚴重程度及短期轉(zhuǎn)歸。CRP在重度OPs中毒早期顯著升高，且升高的程度與OPs嚴重程度正相關性，隨病情好轉(zhuǎn)下降[10]。入院時及6 h內(nèi)乳酸水平可以提示病情嚴重程度，6 h內(nèi)乳酸清除率可用來判斷病情好轉(zhuǎn)程度[11]。隨病情加重，Hb、PLT比容及計數(shù)均明顯升高[12]。體溫、血糖和血壓的升高提示中樞神經(jīng)損傷可能[12]。

由于Ops具有神經(jīng)毒性，胎兒對于OPs極為敏感、解毒能力差及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟[13]等，孕期OPs暴露對新生兒生長發(fā)育的損傷理論上是嚴重而不可逆的[13, 14]。目前對圍生期經(jīng)胎盤OPs暴露預后的研究多集中于孕期慢性OPs中毒母親的患兒，有研究[15, 16]表明，長期低劑量的OPs暴露，會對胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的高級認知功能產(chǎn)生影響，在自主神經(jīng)功能、語言、記憶和注意力等方面均有表現(xiàn)。González等[14]認為，生長發(fā)育遲緩的發(fā)生率在這類孩子身上明顯升高。較為遺憾的是，文獻復習的7例均未提及長期預后。本文病例進行了6個月的隨訪，出生后7 d行新生兒神經(jīng)行為評分,患兒行為能力和主動肌張力均落后；經(jīng)積極康復訓練，1個月時較前明顯好轉(zhuǎn)，出生6個月時52項神經(jīng)行為檢查提示各項發(fā)育基本等同于同齡嬰兒，提示長期預后可。鑒于本例患兒中毒癥狀較輕，故此類患兒長期預后的判斷尚需臨床上積累更多病例。

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(本文編輯：張崇凡，孫晉楓)

中南大學湘雅三醫(yī)院兒科 長沙, 410013

趙玲玲，E-mail:llzhao@qq.com

10.3969/j.issn.1673-5501.2017.03.014

2017-04-10

2017-05-31)