Rubinstein-Taybi綜合征1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

俞 莎 吳冰冰，2 周文浩，2 王慧君

·病案報(bào)告·

Rubinstein-Taybi綜合征1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

俞 莎1吳冰冰1，2周文浩1，2王慧君1

1 病例資料

患兒男，4個(gè)月，因“生長(zhǎng)發(fā)育遲緩”于2016年8月2日到復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院(我院)就診。

患兒系G1P1，因“胎心監(jiān)護(hù)異常”于孕35+4周剖腹產(chǎn)娩出，有圍生期缺氧史，無(wú)出生窒息史。出生體重2 570 g，1和5 min Apgar評(píng)分均為10分；喉喘鳴；面容特殊，耳廓、指趾發(fā)育異常；出生聽(tīng)力篩查未通過(guò)；頭顱MRI未見(jiàn)異常；診斷“早產(chǎn)兒，先天性心臟病(動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、肺動(dòng)脈高壓)，低蛋白血癥，多發(fā)畸形，新生兒肺炎，新生兒黃疸”。3和4個(gè)月齡體重分別為3 500 g((<2 SD)和4 500g(<2 SD)。3月齡時(shí)追視反應(yīng)慢。病程中，反復(fù)呼吸道感染，無(wú)嘔吐、腹瀉和抽搐。父母均體健，無(wú)家族遺傳病史。

體格檢查：神志清，精神反應(yīng)可，皮膚無(wú)黃染，眉間及枕后見(jiàn)紅色血管瘤。前囟平軟，頭圍31 cm( <3 SD )，特殊面容(圖1A)，額頭略凸，弓形眉，眼裂小，眼距寬，眼距/(眼距+雙眼裂)>1/3，眼梢上斜，鼻梁寬，雙側(cè)耳位低(雙耳上緣水平線低于眼外眥水平線)，外耳廓畸形，無(wú)唇腭裂，右眼淚囊區(qū)擠壓出大量黏液，結(jié)膜稍充血，角膜透明。雙手?jǐn)嗾萍y，雙拇指及第1腳趾寬大畸形(圖1B)，雙足第1、2趾間趾蹼和左足第4趾疊壓于第3趾(圖1C)。吸氣時(shí)胸骨上窩輕微凹陷，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音。心律齊，心音有力。全腹軟，未及壓痛，肝脾肋下未觸及。四肢肌張力可,膝腱反射引出，踝陣攣陰性。外生殖器正常。

圖1 患兒特征

注 A：顱面特征；B：左拇指寬大畸形；C：左足第4趾疊壓于第3趾，左足趾蹼

輔助檢查： 染色體核型：46，XY；基因拷貝數(shù)變異(CNVs)檢測(cè)陰性。先天性代謝缺陷血和尿篩查未見(jiàn)異常；血串聯(lián)質(zhì)譜未見(jiàn)異常。腦干聽(tīng)力誘發(fā)電位輕度異常。心臟B超示，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，肺動(dòng)脈高壓。0～6歲兒童智能發(fā)育篩查測(cè)驗(yàn)(DST)：發(fā)育商(DQ)83, 智力指數(shù)(MI)88。

臨床診斷“發(fā)育遲緩”，為進(jìn)一步明確診斷，患兒父母申請(qǐng)基因檢測(cè)并簽署知情同意書(shū)。鑒于患兒臨床表型復(fù)雜，建議行WES測(cè)序。采集患兒及其父母外周靜脈血2 mL，抽提基因組DNA(德國(guó)Qiagen公司mini blood全血試劑盒)。捕獲外顯子、建庫(kù)[安捷倫科技(中國(guó))有限公司SureSelct Human All Exon試劑盒]，對(duì)全基因組編碼區(qū)外顯子進(jìn)行測(cè)序(美國(guó)Illumina HiSeq 2000平臺(tái))，捕獲目標(biāo)序列50 Mb，總體測(cè)序覆蓋度95%。采用我院轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心已建立的數(shù)據(jù)分析流程[1]，結(jié)合WuXiNextCODE分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。測(cè)序數(shù)據(jù)通過(guò)Burrows-Wheeler Aligner(BWA)與NCBI RefSeq進(jìn)行匹配比對(duì)，采用ANNOVAR、VEP和Wu Xi Next CODE軟件注釋程序注釋變異數(shù)據(jù)，其中包括用NCBI RefSeq和SwissPort進(jìn)行基因注釋?zhuān)琀GMD、OMIM和ClinVar進(jìn)行疾病相關(guān)注釋?zhuān)嘶蚪M計(jì)劃、ExAC和內(nèi)部數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行突變頻率注釋?zhuān)琒IFT、Polyphen2和Mutation Taster進(jìn)行突變預(yù)測(cè)注釋。通過(guò)數(shù)據(jù)質(zhì)量控制、變異頻率和變異類(lèi)別的篩選以及與疾病的關(guān)系，鎖定可能的致病突變。

測(cè)序結(jié)果顯示CREBBP基因的1個(gè)雜合突變c.5837dupC(p.Pro1947ThrfsTer19) ，是位于外顯子31的重復(fù)突變，導(dǎo)致移碼，第1 947位脯氨酸變?yōu)樘K氨酸，其后19個(gè)氨基酸處提前出現(xiàn)終止密碼子。該突變位點(diǎn)被人類(lèi)基因突變數(shù)據(jù)庫(kù)(HGMD)收錄[2]。Sanger引物( F:TGCCTTCTCCTACCTCAGCA，R：GAGCTGGGCGACTTCAGG)，進(jìn)行RCR-Sanger測(cè)序驗(yàn)證，并對(duì)患兒父母親進(jìn)行驗(yàn)證，圖2顯示，患兒父母親均未攜帶該突變，為新發(fā)突變。

圖1 患兒及其父母CREBBP基因測(cè)序圖

注 A：父；B：母；C：患兒

本例患兒具有特殊面容、指和趾寬大畸形，發(fā)育遲緩；CREBBP新發(fā)突變，符合遺傳模式；因此，雖然無(wú)腎臟和泌尿系統(tǒng)異常表現(xiàn)，但因Rubinstein-Taybi 綜合征(簡(jiǎn)稱(chēng)RSTS)有較大的臨床異質(zhì)性，仍可確診RSTS。

6月齡隨訪：可抬頭、抬胸，扶坐可，翻身不能，有抓物意識(shí)，抓物不能完成，視覺(jué)跟蹤可，1耳(左右不詳)未通過(guò)聽(tīng)力篩查；體格檢查示，頭圍37.5 cm( < 3 SD ),體重 4 500g( < 3 SD )，四肢肌張力略高；頭顱MRI示，胼胝體略薄，髓鞘發(fā)育略遲于同齡兒。7月齡隨訪：體重6 kg( <2 SD )；下肢跟腱及內(nèi)收肌肌張力高，上肢肌張力高。

2 討論

RSTS最早由Rubinstein和Taybi于1963年報(bào)道[3]，是一種罕見(jiàn)的先天性疾病，呈常染色體顯性遺傳， 90%的病例為新發(fā)突變，多為散發(fā)病例，家族聚集性病例罕見(jiàn)，患兒大多能存活至成年[4～6]。以"Rubinstein-Taybi"為檢索詞，分別檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)(建庫(kù)至2017年3月)，國(guó)外已報(bào)道1 000多例，國(guó)內(nèi)報(bào)道11例。約60%RSTS由CREBBP基因突變所致，為RSTS-1； 10%由EP300基因突變所致，為RSTS-2，30%尚未找到致病基因[5, 7～9]。CREBBP基因位于染色體16p13.3，全長(zhǎng)156 kb，共有31個(gè)外顯子(轉(zhuǎn)錄本：NM_004380.2)。EP300為CREBBP基因的同源基因，位于染色體22q13.2，全長(zhǎng)約88 kb，有31個(gè)外顯子(轉(zhuǎn)錄本：NM_001429.3)。CREBBP基因編碼CBP蛋白，EP300基因編碼P300蛋白。P300/CBP均屬組蛋白乙酰轉(zhuǎn)移酶，與400多種蛋白相互作用，在胚胎發(fā)育和細(xì)胞生長(zhǎng)、分化中起重要作用[10]。P300/CBP主要通過(guò)調(diào)節(jié)基因表達(dá)和細(xì)胞內(nèi)多個(gè)信號(hào)通路發(fā)揮作用，并通過(guò)乙?；?0多種非組蛋白參與DNA復(fù)制和修復(fù)；還與MDM2蛋白形成復(fù)合物，通過(guò)多聚泛素連接酶活性激活P53[11]。

本例患兒攜帶新發(fā)雜合CREBBP突變，屬RSTS-1，有特殊面容、發(fā)育遲緩、指和趾異常等RSTS的典型表現(xiàn)，還有鼻淚管阻塞和反復(fù)呼吸道感染等表現(xiàn)，隨訪中出現(xiàn)肌張力增加，該表型尚未見(jiàn)報(bào)道。

綜上所述，臨床上對(duì)于有發(fā)育遲緩、智力障礙、寬大的拇指和腳趾、特殊面容(如：弓形眉、眼瞼裂斜向下、眼瞼裂斜向下和鬼臉笑容)等表現(xiàn)而疑診RSTS的患兒，可結(jié)合基因檢測(cè)協(xié)助確診。

致謝：本文得到復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院內(nèi)分泌科陸煒醫(yī)生的支持，特此致謝！

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(本文編輯：張崇凡，孫晉楓)

1 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，上海市出生缺陷防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，復(fù)旦大學(xué)兒童發(fā)育與疾病轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究中心 上海，201102；2 衛(wèi)生部新生兒疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海，201102

王慧君，E-mail:huijunwang@fudan.edu.cn

10.3969/j.issn.1673-5501.2017.03.013

2017-04-06

2017-05-31)