基于橫斷面調(diào)查的兒童胃鏡檢查適應(yīng)證及其與胃顯著病變的相關(guān)性分析

王勝楠 陸曉嵐 陳 蓮 黃 瑛

·論著·

基于橫斷面調(diào)查的兒童胃鏡檢查適應(yīng)證及其與胃顯著病變的相關(guān)性分析

王勝楠1)陸曉嵐1)陳 蓮2)黃 瑛1)

目的 行胃鏡適應(yīng)證的調(diào)查，分析消化道癥狀、體征和病史與胃顯著病變的相關(guān)性。方法 采用橫斷面研究設(shè)計調(diào)查行胃鏡檢查時消化道癥狀、體征和病史，自擬胃鏡檢查適應(yīng)證調(diào)查表(簡稱調(diào)查表)；對調(diào)查表項目(消化道癥狀、體征和病史)先行單因素分析，再行多因素分析。胃顯著病變：胃鏡檢查黏膜隆起增生、解剖學(xué)異常、胃內(nèi)發(fā)現(xiàn)膽汁返流、快速尿素酶染色陽性和消化道異物報告，和/或胃黏膜病理診斷炎癥中至重級。結(jié)果 2016年6月10日至2016年10月7日符合本文納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的兒童行胃鏡檢查并取得調(diào)查表1 298份，男766例，年齡0.1～17.6(8.0±0.1)歲，僅以主訴中第一個癥狀或體征或病史統(tǒng)計，行胃鏡檢查的患兒中，腹痛占78.0%，其次是納差31.3%、口氣24.9%、幽門螺旋桿菌感染18.0%、惡心17.0%、嘔吐16.7%、主要撫養(yǎng)人Hp感染史13.4%，余癥狀、體征和病史均低于10%。胃顯著病變率49.9%(648/1 298)，幽門螺旋桿菌感染證據(jù)、嘔吐和可疑消化道異物與胃顯著病變呈正相關(guān)，OR分別為5.10(95%CI：3.58～7.28)、1.48(95%CI：1.07～2.03)和3.25(95%CI：1.31～8.02)，腹痛、反酸與胃顯著病變呈負(fù)相關(guān)，OR為0.73(95%CI：0.54～0.98)、0.25(95%CI：0.09～0.70)。鑒于78.0%患兒以腹痛為主訴行胃鏡檢查，以調(diào)查表的腹痛時間均值(≥7個月)、腹痛頻率均值(≥11天/月)、腹痛程度均值(≥5分，Wong-Banker面部表情評分法)為自變量，以胃鏡發(fā)現(xiàn)顯著病變作為因變量，多因素回歸分析顯示，腹痛程度≥5分與胃顯著病變正相關(guān)，OR為1.37(95%CI：1.07～1.74)。結(jié)論 行胃鏡檢查的患兒78.0%以腹痛為主訴，幽門螺旋桿菌感染證據(jù)、嘔吐和可疑消化道異物患兒與胃顯著病變呈正相關(guān)，腹痛程度≥5分與胃顯著病變正相關(guān)。

兒童； 胃鏡； 適應(yīng)證

對于兒童上消化道疾病，胃鏡是一種安全、重要的診斷和治療手段[1]。2014年美國內(nèi)鏡協(xié)會(ASGE)對2008年制定的兒童胃鏡及腸鏡指南進(jìn)行了更新[2]，2016年歐洲胃腸鏡協(xié)會(ESGE)和歐洲兒童胃腸肝病營養(yǎng)協(xié)會(ESPGHAN)也制定了新的兒童內(nèi)鏡指南[3]。我國曾于1996年第1屆兒科消化內(nèi)鏡臨床應(yīng)用專題學(xué)術(shù)研討會上通過了小兒纖維胃鏡檢查操作常規(guī)(試行)[4]，一直延用至今。隨著對兒童上消化道疾病認(rèn)識的深入以及胃鏡設(shè)備的發(fā)展，胃鏡診斷適應(yīng)證和治療適應(yīng)證都發(fā)生了較大的變化，盡管歐美近年來對胃鏡及腸鏡指南進(jìn)行了更新，但由于生活和飲食習(xí)慣的差異、不同國家醫(yī)療狀況的差異和對疾病診療方式的不同，有必要對中國的小兒纖維胃鏡檢查操作常規(guī)(試行)進(jìn)行更新，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院(我院)消化科于2016年前瞻性地對兒童胃鏡檢查適應(yīng)證進(jìn)行調(diào)查，本文基于調(diào)查結(jié)果進(jìn)行匯總和分析。

1 方法

1.1 研究設(shè)計 采用橫斷面研究設(shè)計行胃鏡適應(yīng)證調(diào)查，自擬調(diào)查表，行調(diào)查表項目(消化道癥狀、體征和病史)與顯著病變相關(guān)性分析。研究方案經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理號：2016-147)，Clinicaltrials.gov網(wǎng)站注冊號：NCT02789514。以我院門診胃鏡室作為研究現(xiàn)場。

1.2 調(diào)查表及其項目定義 復(fù)習(xí)文獻(xiàn)并基于我院消化科胃鏡檢查常規(guī)，通過預(yù)試驗確定調(diào)查表。統(tǒng)一培訓(xùn)我院消化科專科門診醫(yī)生對調(diào)查表中各項目內(nèi)容的理解。

1.2.1 人口學(xué)信息 姓名、性別和出生日期。

1.2.2 癥狀 腹痛：①時間：以月計；②發(fā)作頻率：描述最嚴(yán)重時情況，以天/月、次/天計；③程度：以Wong-Banker面部表情評分法為標(biāo)準(zhǔn)[5]，患兒家長或監(jiān)護(hù)人指認(rèn)患兒腹痛時對應(yīng)表情，0分無痛、1分有點痛、4分輕微疼痛、6分疼痛明顯、8分疼痛嚴(yán)重、10分劇烈痛；④部位：醫(yī)生詢問病史時患兒手指的腹痛區(qū)域，分為劍突下、中上腹、臍周、左下腹、右下腹、無規(guī)律和其他7個區(qū)域；⑤發(fā)作時間：分為餐前、餐時、餐后、晨起、夜間、無規(guī)律和其他7個選項。惡心、嘔吐、反酸、噯氣、打嗝、腹脹、胸骨后疼痛和吞咽困難均以如下時間和程度描述，癥狀開始多少個月，發(fā)作頻率按最嚴(yán)重時，以天/月、次/天計。納差以癥狀開始多少個月描述?？跉庖詿o和有描述。腹瀉、嘔血和便血以持續(xù)幾日和次/日描述，嘔血和便血性狀以鮮紅色、咖啡色、暗紅色或黑色描述。

1.2.3 體征 以體重下降幾個月和下降多少(kg)描述；貧血幾個月，最近一次的Hb(g·L-1)。

1.2.4 病史 主要撫養(yǎng)人幽門螺旋桿菌(Hp)感染史以無、不清楚和有描述；Hp感染證據(jù)以無和有(呼氣試驗、血Hp抗體、外院胃鏡、糞便檢查)描述；誤服化學(xué)性物質(zhì)時間以幾小時描述；食管胃底靜脈曲張病以持續(xù)幾個月描述；誤服可疑異物時間以幾小時描述。

1.3 胃顯著病變定義 以胃鏡和/或病理報告為標(biāo)準(zhǔn)。由我院消化專科經(jīng)過內(nèi)鏡培訓(xùn)的、有2年以上胃鏡操作經(jīng)驗的醫(yī)生進(jìn)行胃鏡檢查，病理檢查結(jié)果依據(jù)我院病理科醫(yī)生報告?；谠\斷目的的均為非麻醉狀態(tài)下實施胃鏡操作，基于診治目的的部分患兒為麻醉狀態(tài)實施胃鏡操作。

1.3.1 胃顯著病變判斷標(biāo)準(zhǔn) 至少滿足以下任意一項：①黏膜：食管、胃或十二指腸內(nèi)，有結(jié)節(jié)、出血、紅斑、糜爛、潰瘍、黏膜表面粟粒樣變或其他異常表現(xiàn)；②隆起或增生：食管、胃內(nèi)或十二指腸局部黏膜隆起或息肉等；③解剖學(xué)：食管擴(kuò)張或狹窄、食管裂孔滑疝、食管胃底靜脈曲張和幽門狹窄等；④胃內(nèi)發(fā)現(xiàn)膽汁反流；⑤快速尿素酶染色陽性；⑥消化道異物。

1.3.2 胃黏膜病理顯著病變 參考小兒慢性胃炎、消化性潰瘍胃鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]及中國慢性胃炎共識意見[7]，胃黏膜病理炎癥分為輕、中和重級，本文胃顯著病變?yōu)橹泻椭丶墸琀p檢測結(jié)果分陽性、弱陽性和陰性，本文將弱陽性歸為陽性統(tǒng)計。

1.4 樣本量考慮 本文1.2調(diào)查表中癥狀、體征和病史各項目均有病例出現(xiàn)后調(diào)查結(jié)束。

1.5 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) ①消化?？崎T診中初診且符合本文1.2調(diào)查表中癥狀、體征和病史的0～18歲的有行胃鏡檢查必要的患兒；②患兒家長或監(jiān)護(hù)人同意行胃鏡檢查且愿意配合完成調(diào)查表的項目填寫；③排除因各種原因中途放棄胃鏡檢查者。

1.6 數(shù)據(jù)收集和錄入 收集調(diào)查表與胃鏡報告和病理報告，用epidata軟件錄入數(shù)據(jù)，雙人雙份錄入后行數(shù)據(jù)比對，不符數(shù)據(jù)查閱原調(diào)查表進(jìn)行確認(rèn)。

1.7 分組 將符合1.3.1和1.3.2的作為胃顯著病變組，余為正常組。

1.8 統(tǒng)計學(xué)分析 采用stata12.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述。采集的癥狀、體征和病史，胃顯著病變組與正常組間比較采用二分類變量統(tǒng)計，胃顯著病變率的比較采用χ2檢驗。以是否胃顯著病變?yōu)橐蜃兞?1=胃鏡顯著病變，0=胃鏡正常)，以單因素分析有意義項目為自變量(1=有，0=無)，行多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 基線情況 2016年6月10日至2016年10月7日符合本文納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的行兒童胃鏡檢查并取得調(diào)查表1 298份，男766例，年齡1月齡至17.6(8.0±0.1)歲。無胃鏡檢查中途退出者。需要說明的是，由于食管胃底靜脈曲張首診病例極少，本文除食管胃底靜脈曲張外的癥狀、體征和病史均出現(xiàn)。

1 298例行胃鏡檢查的患兒中，僅以主訴中第一個癥狀或體征或病史統(tǒng)計，癥狀中，腹痛 1 013例(78.0%)，納差408例(31.4%)，口氣325例(25.0%)，惡心222例(17.1%)，嘔吐218例(16.8%)，打嗝79例(6.1%)，腹脹48例(3.7%)，腹瀉31例(2.4%)，噯氣30例(2.3%)，反酸23例(1.8%)，嘔血14例(1.1%)，便血13例(1.0%)，胸骨后疼痛8例(0.6%)，吞咽困難4例(0.3%)；體征中，體重下降26例(2.0%)，貧血6例(0.5%)；病史中，Hp感染證據(jù)234例(18.0%)，主要撫養(yǎng)人Hp感染史175例(13.5%)，可疑消化道異物28例(21.6%)，誤服化學(xué)性物質(zhì)3例(0.2%)。

1 013例因腹痛行胃鏡檢查的患兒中，腹痛持續(xù)時間0.1～78(8.0±0.4)月；腹痛頻率0.3～30(17.0±0.4)天/月，或0.1～30(2.8±0.1)次/天，或0.2～1 440(15.0±2.4)min/次；腹痛程度：2～10(3. 9±0.1)分，其中320例患兒及其家屬無法給出腹痛評分；腹痛部位：劍突下209例，中上腹591例，臍周531例，左下腹5例，右下腹部7例，無規(guī)律26例；腹痛發(fā)作時間：餐前111例，餐時92例，餐后239例，晨起81例，夜間84例，無規(guī)律520例，其他39例。

惡心、嘔吐、反酸、噯氣、打嗝、腹脹、胸骨后疼痛、嘔血和便血病程分別為0.1～108(10.0±1.3)月、0.1～108(9.6±1.3)月、0.3～60(8.5±4.9)月、0.3～54(8.9±2.6)月、0.3～48(6.6±1.4)月、0.3～108(9.2±3.1)月、0.1～15(4.1±2.4)月、1～23(3.1±1.8)d 和1～180(24.3±22.2)d，惡心、嘔吐、反酸、噯氣、打嗝、腹脹和胸骨后疼痛每月最嚴(yán)重時發(fā)作頻率分別為1～30(18.3±1.2)、1～30(10.5±1.1)、4～30(17.2±5.4)、10～30(25.1±2.2)、3～30(23.0±1.7)、3～30(21.7±2.2)和10～30(16.0±6.8)天/月，惡心、嘔吐、反酸、噯氣、打嗝、腹脹、胸骨后疼痛、嘔血和便血每天最嚴(yán)重時發(fā)作頻率分別為0.1～30(3.0±0.3)、0.5～20(2.8±0.3)、0.5～3(1.2±0.3)、0.5～10(3.3±0.6)、1～20(4.5±0.6)、1～4.5(2.3±0.2)、2～10(5.2±2.5)、1～10(3.4±0.8)和1～4(1.9±0.4)次/天。吞咽困難4例中3例持續(xù)時間分別為0.1、3.5和6個月，1例30天/月。

2.2 胃顯著病變 胃顯著病變率49.9%(648/1 298)，符合黏膜病變553例，快速尿素酶試驗陽性265例,胃內(nèi)發(fā)現(xiàn)膽汁反流66例，解剖學(xué)異常22例，發(fā)現(xiàn)并取出食管或胃內(nèi)異物18例，隆起或增生異常15例；達(dá)胃黏膜病理診斷中、重度慢性炎癥273例，病理檢查提示Hp陽性259例。

2.3 胃顯著病變與調(diào)查表項目相關(guān)性分析 表1顯示，調(diào)查表7/19個項目與是否胃顯著病變率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，分別為腹痛、Hp家族史、Hp感染證據(jù)、嘔吐、反酸、吞咽困難和可疑消化道異物。

表2顯示，以有無腹痛、Hp感染家族史、Hp感染證據(jù)、嘔吐、反酸和可疑消化道異物作為自變量，以胃顯著病變作為因變量，行 Logistic多因素回歸分析。該模型具有統(tǒng)計學(xué)意義，對數(shù)似然比= -830.54，P<0.001，R2=0.08。腹痛和反酸與胃顯著病變呈負(fù)相關(guān)，OR為0.73(95%CI：0.54～0.98)和0.25(95%CI：0.09～0.70)，Hp感染證據(jù)、嘔吐和可疑消化道異物患兒與胃顯著病變呈正相關(guān)，OR分別為5.10(95%CI：3.58～7.28)、1.48(95%CI：1.07～2.03)和3.25(95%CI：1.31～8.02)，由于吞咽困難陽性病例太少，未進(jìn)入多因素分析。

2.4 胃顯著病變與腹痛不同持續(xù)時間、頻率和程度的相關(guān)性分析 調(diào)查表顯示，78.0%的患兒因腹痛行胃鏡檢查，多因素分析顯示腹痛與胃顯著病變卻呈負(fù)相關(guān)，故以調(diào)查表中腹痛病程、程度和頻率的平均值作為界值，進(jìn)一步分析它們與胃顯著病變率的相關(guān)性，嘗試逐級降低或提高界值進(jìn)一步探索性分析。表3顯示，以提示胃顯著病變率而言，腹痛7個月、腹痛頻率11天/月、腹痛程度5分為分界值時合適，故以腹痛時間≥7個月、腹痛頻率≥11天/月、腹痛程度≥5分為自變量，以胃顯著病變作為因變量，進(jìn)一步行Logistic多因素回歸分析(表4)。該模型具有統(tǒng)計學(xué)意義，對數(shù)似然比=-890.77，P<0.05，R2=0.01。腹痛程度≥5分與胃顯著病變明顯相關(guān)，OR為1.37(95%CI：1.07～1.74)。

表1 不同癥狀、體征和病史的胃顯著病變陽性率 [n(%)]

表2與胃鏡發(fā)現(xiàn)顯著病變相關(guān)癥狀的多因素回歸分析

表3 腹痛不同病程、頻率和程度的胃顯著病變陽性率 [n(%)]

表4 Logistic多因素回歸分析[n(%)]

3 討論

本研究行胃鏡檢查的患兒中，腹痛主訴占78.0%，納差31.3%，口氣24.9%，可疑消化道異物21.5%，Hp感染18.0%，惡心17.0%，嘔吐16.7%，主要撫養(yǎng)人Hp感染史13.4%，其余癥狀、體征和病史均<10%。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的開展，國外研究顯示越來越多的腹痛患兒通過胃鏡檢查確診，有文獻(xiàn)報告，1985至2005年胃鏡檢查患兒中腹痛的比例由23%上升至43%[8]，比較而言，本研究行胃鏡檢查的患兒中，腹痛比例更高，可能與兒童及其家長將消化道不舒服的癥狀泛指為腹痛有關(guān)，也可能與中國兒科醫(yī)生面對的診療氛圍和環(huán)境有關(guān)。

同樣，兒童及其家長對腹痛持續(xù)時間(0.1～78個月)、最嚴(yán)重時(0.3～30天/月)的描述很寬泛和不確切；腹痛程度以Wong-Banker面部表情評分的6個級別區(qū)分，仍有16.6%患兒及其家屬無法給出腹痛評分；對于腹痛部位，泛指于中上腹和臍周；發(fā)作時間無規(guī)律近50%，說明行胃鏡檢查患兒的單一腹痛主訴僅供醫(yī)生參考，確切的臨床意義存疑，將腹痛不同程度和頻率等做綜合性考量才有價值。

需要說明的是，本研究調(diào)查表中采集的惡心(17.0%)、主要撫養(yǎng)人Hp感染(13.4%)、Hp感染證據(jù)(18.0%)、反酸(1.8%)、噯氣(2.3%)、打嗝(6.1%)、腹脹(3.7%)、胸骨后疼痛(0.6%)、吞咽困難(0.3%)和口氣(24.9%)均不在ASGE和ESGE的胃鏡適應(yīng)證中，是否說明在胃鏡檢查的適應(yīng)證上，由于飲食文化的不同，東西方會有所差異。本研究調(diào)查表有目的地采集癥狀、體征和病史，一定程度上起到了泛化胃鏡檢查適應(yīng)證的作用，如無調(diào)查表的提示，可能有的癥狀和體征不被患兒及其家長提及。

本文采集了基于胃鏡的一般性診斷，如胃竇炎、胃炎和十二指腸球炎等，但在分析胃顯著病變時，逐一對胃鏡檢查和病理指標(biāo)做了提取，特別是對黏膜病變，根據(jù)內(nèi)鏡描述的食管、胃內(nèi)或十二指腸內(nèi)，有結(jié)節(jié)、出血、紅斑、糜爛、潰瘍、黏膜表面粟粒樣變或其他異常表現(xiàn)，或病理中、重度慢性炎癥做出判斷，較一般的胃鏡診斷能更確切地反映胃鏡檢查的顯著病變。

本文在對胃顯著病變與調(diào)查表項目的相關(guān)性分析中發(fā)現(xiàn)，有無腹痛、Hp感染家族史、Hp感染證據(jù)、嘔吐和反酸患兒中，胃顯著病變率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，多因素回歸分析顯示，Hp感染證據(jù)、嘔吐和可疑消化道異物與胃顯著病變正相關(guān)。既往研究支持幽門螺桿菌感染與兒童上消化道疾病密切相關(guān)[9，10]，目前中國兒童Hp感染率較高(36.3%),現(xiàn)癥感染率為32.1%[11]。嘔吐作為消化道疾病的主要表現(xiàn)之一，95%的嘔吐患兒胃鏡下可以發(fā)現(xiàn)陽性病變[12]，嘔吐為胃潰瘍患兒的主要臨床表現(xiàn)之一[13]，引起嘔吐的器質(zhì)性疾病還有賁門失弛緩和膽汁反流等[14]。兒童中消化道異物較為常見[15]。腹痛與胃顯著病變負(fù)相關(guān)，與臨床78.0%患兒以腹痛主訴行胃鏡檢查的矛盾現(xiàn)象，更進(jìn)一步說明臨床醫(yī)生憑兒童是否腹痛行胃鏡檢查要慎重，雖然胃鏡檢查總體上是安全的，但對某些兒童而言，非麻醉狀態(tài)下的經(jīng)歷也是痛苦的。

為了進(jìn)一步分析腹痛持續(xù)時間、頻率和程度與胃顯著病變率的相關(guān)性，本文以調(diào)查表中相應(yīng)的平均值作為界值，并進(jìn)一步降低和升高界值行探索性分析，結(jié)果顯示，從提示胃顯著病變率而言，腹痛≥7個月、腹痛頻率≥11天/月、腹痛程度≥5分為分界值合適，多因素回歸分析，腹痛程度≥5分與胃顯著病變明顯相關(guān)，OR=1.37(95%CI：1.07～1.74)。腹痛程度是通過Wong-Banker面部表情評分法評價，較腹痛持續(xù)時間、頻率、部位和發(fā)作時間能更準(zhǔn)確地反映患兒腹痛的體驗。

本研究調(diào)查表中采集的癥狀、體征和病史中的26個項目及其不同程度和頻率，對于同一患兒可以是多個項目及其不同程度和頻率的陽性結(jié)果，本文沒有就多個項目陽性結(jié)果的組合做進(jìn)一步分析，不同癥狀、體征和病史的組合可能對明確胃鏡適應(yīng)證和提示胃顯著病變更有意義。

綜上所述，本文行胃鏡檢查的患兒78.0%以腹痛為主訴，Hp感染證據(jù)、嘔吐和可疑消化道異物患兒與胃顯著病變呈正相關(guān)，腹痛程度≥5分(Wong-Banker面部表情評分法)與胃顯著病變正相關(guān)。

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(本文編輯：張崇凡)

Across-sectionalstudyofindicationsofesophagealgastroduodenoscopyinchildrenandthecorrelationanalysisofindicationsandsignificantfindings

WANGSheng-nan1),LUXiao-lan1),CHENLian2),HUANGYing1)

(Children'sHospitalofFudanUniversity,Shanghai201102,China; 1)GastroenterologyDepartment, 2)PathologyDepartment)

Corresponding Author：HUANG Ying, E-mail: yhuang815@163.com

ObjectiveAn investigation about esophageal gastroduodenoscopy (EGD) was performed, and the association between the symptoms or history and significant findings was analyzed.MethodsThis cross-sectional study was conducted through a questionnaire formulated by ourselves. Then we chi-square statistical test and multivariate Logistical regression were used to analyze the correlation between indications and significant findings. ResultsThe study was conducted from June 10, 2016 to October 7, 2016. And 1298 cases (male 766) were enrolled. The age was from 0.1 to 17.6 (average age: 8.0+0.01) years. Patients with abdominal pain accounted for 78.0%, then anorexia 31.3%, having breath 24.9%, having evidence for Helicobacter pylori infection 18%, nausea 17%, vomiting 16.7%, having a family history of Helicobacter pylori infection 13.4%. Others were all below 10%. There were 49.9 % having a significant lesion through EGD. Evidence of infection of helicobacter pylori (OR=5.10, 95% CI: 3.58 ～7.28), vomiting (OR=1.48, 95% CI: 1.08～2.04)and suspicious foreign body injection 3.25(95%CI: 1.31～8.02)were related with significant findings. While abdominal pain was related with significant findings (OR=0.73, 95% CI: 0.54～0.98), further investigation was made for abdominal pain. And it was found that the degree value of abdominal pain beyond 5 was related with significant findings (OR=1.37, 95% CI: 1.07～1.74). Conclusion78% of EGD patients are with the complain of abdominal pain. Evidence of infection of helicobacter pylori, vomiting and suspicious foreign body injection are positively related with significant findings. And the degree value of abdominal pain beyond 5 is positively related with significant findings.

Children; Esophageal gastroduodenoscopy; Indications

復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 上海，201102；1)消化科，2)病理科

黃瑛，E-mail:yhuang815@163.com

10.3969/j.issn.1673-5501.2017.03.003

2017-06-1

2017-06-19)