急性缺血性中風(fēng)血瘀證與頸動(dòng)脈粥樣斑塊、超敏C反應(yīng)蛋白關(guān)系的研究 *

呂 雁，程 璐，王叢笑

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008)

·臨床研究·

急性缺血性中風(fēng)血瘀證與頸動(dòng)脈粥樣斑塊、超敏C反應(yīng)蛋白關(guān)系的研究*

呂 雁，程 璐，王叢笑

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008)

目的：探討急性缺血性中風(fēng)血瘀證與頸動(dòng)脈粥樣斑塊、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)的關(guān)系。方法：將75例急性缺血性中風(fēng)首次發(fā)病患者作為觀察組，40例健康體檢者作為對(duì)照組，其中觀察組分為血瘀證組38例、非血瘀證組37例，觀測(cè)3組的血清hs-CRP水平、頸動(dòng)脈IMT及粥樣斑塊分型、發(fā)生率。結(jié)果：觀察組2組的頸動(dòng)脈IMT、斑塊發(fā)生率均高于對(duì)照組(P<0.05)，其中血瘀證組的頸動(dòng)脈IMT、斑塊發(fā)生率均高于非血瘀證組(P<0.05)；血瘀證組、非血瘀證組的血清hs-CRP水平，以及2組無斑塊、穩(wěn)定斑塊、不穩(wěn)定斑塊不同分型的hs-CRP水平均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，但血瘀證的血清hs-CRP較非血瘀證組差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且2組穩(wěn)定斑塊、不穩(wěn)定斑塊分型的hs-CRP水平均高于同組無斑塊分型(P<0.05)；血瘀證組和非血瘀證組不同斑塊間的hs-CRP水平對(duì)比，差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：急性缺血性中風(fēng)血瘀證與頸動(dòng)脈斑塊密切相關(guān)，與血清hs-CRP水平不相關(guān)。

急性缺血性中風(fēng)；血瘀證；頸動(dòng)脈粥樣斑塊；超敏C反應(yīng)蛋白

中風(fēng)病歷來被稱為中醫(yī)內(nèi)科四大頑癥(風(fēng)、癆、臌、膈)之首，是臨床常見的急危重癥之一。缺血性中風(fēng)即西醫(yī)學(xué)之腦梗死，是由各種原因?qū)е履X動(dòng)脈血流中斷，局部腦組織發(fā)生缺血缺氧性壞死，從而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損[1]。隨著現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏的加快、各種壓力的增大和人們生活方式的改變，中風(fēng)病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐步上升及低齡化趨勢(shì)[2]，具有發(fā)病率、致殘率、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，給個(gè)人、家庭及社會(huì)帶來極大的影響和沉重的負(fù)擔(dān)。頸動(dòng)脈粥樣硬化被認(rèn)為是缺血性腦血管疾病發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素之一，炎癥反應(yīng)和高凝狀態(tài)對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展具有重要意義。超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)作為區(qū)分低水平炎癥狀態(tài)的靈敏指標(biāo)[3]，不僅是腦血管意外的預(yù)測(cè)因子，也是預(yù)后與評(píng)價(jià)療效的指標(biāo)之一[4-5]。對(duì)早期炎癥反應(yīng)和損傷作用進(jìn)行干預(yù)，有助于盡早采取恰當(dāng)?shù)闹委煷胧行У乜刂撇∏檫M(jìn)展[6]。血瘀證是近年來缺血性中風(fēng)中醫(yī)證候研究的主要方向之一，臨床發(fā)生率高，伴隨著疾病發(fā)生發(fā)展的整個(gè)過程。2015年3月—2016年3月，筆者對(duì)急性缺血性中風(fēng)血瘀證患者進(jìn)行臨床研究，探討血瘀證與頸動(dòng)脈斑塊和hs-CRP的相關(guān)性，以期進(jìn)一步了解血瘀證的本質(zhì)，為缺血性中風(fēng)證候的演變、轉(zhuǎn)歸和選擇反映病情嚴(yán)重程度的客觀指標(biāo)提供參考依據(jù)。

1 一般資料

選擇本院腦病科收治的急性缺血性中風(fēng)首次發(fā)病患者75例，根據(jù)中醫(yī)辨證分為血瘀證組和非血瘀證組；本院體檢中心的健康體檢者40例作為對(duì)照組。血瘀證組38例，其中男21例，女17例；年齡平均(58.4±9.2)歲。非血瘀證組37例，其中男19例，女18例；年齡平均(56.9±10.3)歲。對(duì)照組40例，其中男23例，女17例；年齡平均(55.1±8.3)歲。3組一般資料對(duì)比，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南 2014》[9]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。①急性起??；②局灶神經(jīng)功能缺損(一側(cè)面部或肢體無力或麻木、語言障礙等)，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；③癥狀或體征持續(xù)時(shí)間不限(當(dāng)影像學(xué)檢查顯示有責(zé)任缺血性病灶時(shí))，或持續(xù)24 h以上(當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時(shí))；④排除非血管性病因；⑤腦CT/MRI檢查排除腦出血。

2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

缺血性中風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[7]。①主癥:半身不遂，神識(shí)昏蒙，言語蹇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜。②次癥:頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟(jì)失調(diào)。③起病方式:急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。④發(fā)病年齡:多在40歲以上。具備2個(gè)主癥以上，或1個(gè)主癥、2個(gè)次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診；不具備上述條件，結(jié)合影像檢查結(jié)果亦可確診。

血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《缺血性中風(fēng)證候要素診斷量表》[8]。面色晦暗或黧黑計(jì)9分，口唇紫暗或暗紅計(jì)8分，皮膚粗糙計(jì)4分，痛有定處計(jì)5分，紫舌或暗舌計(jì)10分，舌有瘀斑、瘀點(diǎn)計(jì)10分，舌下脈絡(luò)青紫計(jì)10分，舌下脈絡(luò)曲張計(jì)8分，澀脈計(jì)8分，結(jié)脈或代脈計(jì)1分。每一證候要素的得分為診斷這一證候要素的各項(xiàng)得分相加而成；證候要素診斷得分≥10分為該證候要素診斷成立。

3 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①短暫性腦缺血發(fā)作；②經(jīng)檢查證實(shí)由腦腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲病、代謝障礙、風(fēng)濕性心臟病、冠心病及其他心臟病合并房顫等引起的腦栓塞者；③合并有嚴(yán)重心、肝、腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)功能紊亂、感染性疾病及精神病患者；④妊娠或哺乳期婦女。

4 檢測(cè)指標(biāo)

4.1 血清hs-CRP水平

觀察組在入院24 h內(nèi)、對(duì)照組于體檢日清晨采集空腹靜脈血4 mL送檢。hs-CRP水平檢測(cè)采用膠體金法，全程C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP+常規(guī)CRP二合一)定量檢測(cè)試劑盒由上海奧普生物醫(yī)藥有限公司提供。

4.2 頸動(dòng)脈彩超檢查

采用彩色多普勒超聲診斷儀(由美國(guó)通用電器GE公司生產(chǎn)，型號(hào)VIVID E9)，使用高頻探頭5～10 MHz，分別測(cè)量雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段的內(nèi)-中膜厚度(IMT)，取其均值為頸動(dòng)脈IMT值；同時(shí)觀察內(nèi)膜光滑度、連續(xù)性，有無斑塊形成，斑塊大小、分布、形態(tài)及超聲特性。IMT>1.0～<1.5 mm表示IMT增厚；頸內(nèi)動(dòng)脈官腔內(nèi)局部隆起、增厚，厚度>1.5 mm表示頸動(dòng)脈斑塊形成。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

6 結(jié) 果

6.1 兩組血清hs-CRP水平對(duì)比

見表1。

表1 兩組血清hs-CRP水平對(duì)比

組 別例數(shù)hs?CRP血瘀證組389．81±1．03??非血瘀證組379．57±1．29??對(duì)照組404．49±1．52

注：與對(duì)照組對(duì)比，**P<0.01。

6.2 兩組頸動(dòng)脈IMT及粥樣斑塊分型、發(fā)生率對(duì)比

見表2。

表2 兩組頸動(dòng)脈IMT及粥樣斑塊分型、發(fā)生率對(duì)比 ±s

注：與對(duì)照組對(duì)比，*P<0.05，**P<0.01；與非血瘀證組對(duì)比，#P<0.05，##P<0.01。

6.3 兩組頸動(dòng)脈斑塊分型的血清hs-CRP水平對(duì)比

見表3。

表3 兩組頸動(dòng)脈斑塊分型的血清hs-CRP水平對(duì)比

組 別例數(shù)無斑塊穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊血瘀證組384．67±1．25??9．55±2．08??##11．07±2．06??##△△非血瘀證組374．57±1．29??9．67±2．16??##10．93±2．07??##△對(duì)照組403．49±1．526．71±2．34##8．56±2．49##△△

注：與對(duì)照組對(duì)比，**P<0.01；與同組無斑塊對(duì)比，##P<0.01；與同組穩(wěn)定斑塊對(duì)比，△P<0.05，△△P<0.01。

7 討 論

據(jù)報(bào)道：中國(guó)每年新發(fā)中風(fēng)病患者約200萬人，約85%的中風(fēng)是缺血性中風(fēng)，其中70%～80%的中風(fēng)病患者因?yàn)闅埣捕荒塥?dú)立生活[10-11]；雖然致死率緩慢地連續(xù)下降，但存在軀體和精神障礙的患者數(shù)目逐漸增加[12]。早期發(fā)現(xiàn)與治療是降低該病死亡率與致殘率的關(guān)鍵。動(dòng)脈粥樣硬化與缺血性腦血管疾病密切相關(guān)[13], 其機(jī)制可能為：①粥樣硬化斑塊不斷增大，直接阻塞血管；②斑塊不穩(wěn)定破裂，破裂的斑塊栓死遠(yuǎn)端的血管；③破裂或未破裂的斑塊表面粗糙，血小板和凝血因子被激活，形成血栓；④頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，導(dǎo)致頸動(dòng)脈部分或完全堵塞，減慢遠(yuǎn)端血流的速度，降低灌注壓，導(dǎo)致分水嶺區(qū)供血不足，形成邊緣帶梗死或低灌注性梗死。在這一系列復(fù)雜的病理過程中，炎癥反應(yīng)貫穿始終[14-15]，頸動(dòng)脈IMT增厚和斑塊形成尤其是不穩(wěn)定斑塊形成破裂是其重要危險(xiǎn)因素[16]。

hs-CRP是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，近年來在心腦血管疾病、糖尿病中越來越受到關(guān)注[17]。越來越多的研究[18-20]發(fā)現(xiàn)：hs-CRP參與了動(dòng)脈粥樣硬化形成的生理病理全過程；其不僅僅是炎癥反應(yīng)的產(chǎn)物，同時(shí)也具有炎癥因子的作用，能夠通過促進(jìn)活性因子釋放、激活補(bǔ)體和促凝等多種途徑共同參與動(dòng)脈粥樣硬化、心腦血管疾病的發(fā)生和發(fā)展。臨床已將hs-CRP作為高敏炎性反應(yīng)標(biāo)志物[21]。

中風(fēng)的病因病機(jī)涉及風(fēng)、火、痰、瘀、虛等多個(gè)方面。歷代醫(yī)家和許多現(xiàn)代醫(yī)家均認(rèn)為：在缺血性中風(fēng)的發(fā)病和恢復(fù)過程中，血瘀是一個(gè)重要的病因、病理因素。血瘀證是缺血性中風(fēng)常見證候之一，對(duì)于其形成機(jī)制的生物學(xué)基礎(chǔ)研究尚不明確。目前普遍認(rèn)為：各種致病因子造成全身或局部組織器官缺血、缺氧、血循環(huán)障礙等導(dǎo)致的各組織器官水腫、炎癥滲出、血栓形成、組織變性、結(jié)締組織增生等一系列病理變化，都可以概括在血瘀證的病理實(shí)質(zhì)中[22]。

辨證論治是中醫(yī)學(xué)的診療基礎(chǔ)，而證候是辨證論治的前提和基礎(chǔ)，是確定疾病治療原則和遣方用藥的根本依據(jù)。臨床中若能準(zhǔn)確地把握證的實(shí)質(zhì)，就能更加有效地立法、擬方。本次研究中，觀察組兩組的頸動(dòng)脈IMT、斑塊發(fā)生率均高于對(duì)照組(P<0.01)，其中血瘀證組的頸動(dòng)脈IMT、斑塊發(fā)生率均高于非血瘀證組(P<0.05)，反映急性缺血性中風(fēng)的發(fā)生與頸動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)；而血瘀證組以不穩(wěn)定斑塊的發(fā)生率更為突出，提示血瘀證的動(dòng)脈粥樣硬化程度更加嚴(yán)重。此外，血瘀證組、非血瘀證組的血清hs-CRP水平，以及兩組無斑塊、穩(wěn)定斑塊、不穩(wěn)定斑塊不同分型的hs-CRP水平均顯著高于對(duì)照組(P<0.01)，血瘀證的血清hs-CRP較非血瘀證組差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且兩組穩(wěn)定斑塊、不穩(wěn)定斑塊分型的hs-CRP水平均高于同組無斑塊分型(P<0.01)，說明急性缺血性中風(fēng)患者的hs-CRP水平較健康人明顯升高，但血瘀證患者并沒有表現(xiàn)出更高的hs-CRP水平；血瘀證組和非血瘀證組不同斑塊間的hs-CRP水平對(duì)比，差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示hs-CRP可以作為反映急性缺血性中風(fēng)的客觀指標(biāo)，但與血瘀證不相關(guān)。

筆者認(rèn)為：急性缺血性中風(fēng)血瘀證與動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)，尤以不穩(wěn)定斑塊的發(fā)生更為明顯，提示血瘀證可能是缺血性中風(fēng)中較高危者。但本次研究未發(fā)現(xiàn)急性缺血性中風(fēng)血瘀證與hs-CRP相關(guān)，考慮其主要因素為：血瘀證的形成是一個(gè)長(zhǎng)期的慢性過程，其生理病理過程比較復(fù)雜，是多種細(xì)胞因子共同作用、互相影響的結(jié)果；hs-CRP水平的變化是作為組織細(xì)胞受損時(shí)的一項(xiàng)非特異性反應(yīng)，盡管hs-CRP作為高敏炎性反應(yīng)標(biāo)志物在缺血性中風(fēng)發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后判斷過程中的作用越來越得到專家的共識(shí)，但是血清hs-CRP濃度的變化并不能反映血瘀證的病理狀態(tài)，不能作為血瘀證證候判斷的客觀指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

[1]張佛明,黃婉怡.缺血中風(fēng)中醫(yī)證候要素與炎性細(xì)胞因子的相關(guān)性研究[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥,2015,26(1):254.

[2]溫春勝.中風(fēng)病中西醫(yī)病名診斷的對(duì)比研究——以腦梗死為例[D].南寧：廣西醫(yī)科大學(xué),2013:7.

[3]于大印.超敏C反應(yīng)蛋白對(duì)無癥狀心肌缺血患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2016,11(1):24.

[4]TUTTOLOMONDO A,DI SCIACCA R,DI RAIMONDO D, et al.Inflammation as a therapeutic target in acute ischemic stroke treatment[J].Curr Top Med Chem,2009,9(14):1240-1260.

[5]ARENILLAS JF,ALVAREZ-SABIN J,MOLINA CA,et al.C-reactive protein predicts further ischemic events in first-ever transient ischemic attack or stroke patients with intracranial large-artery occlusive disease[J].Stroke, 2003,34(10):2463-2468.

[6]李艷志,胡定波,任利群,等.急性腦梗死患者同型半胱氨酸和超敏C 反應(yīng)蛋白監(jiān)測(cè)的臨床意義[J].江蘇醫(yī)藥,2010,36(3):278-280.

[7]國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組.中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),1996,19(1):55-56.

[8]馬斌,劉強(qiáng),鐘海珍,等.《缺血性中風(fēng)證候要素診斷量表》臨床驗(yàn)證[J].中醫(yī)雜志,2012,53(1):23-25.

[9]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志,2015,48(4):246.

[10]王青,王曉巖.溶栓藥物對(duì)缺血性中風(fēng)患者血漿超敏C反應(yīng)蛋白的影響[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2015,12(8):1137.

[11]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)康復(fù)學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組,衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會(huì)辦公室.2011中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),2012,6(4):55.

[12]蘇彥龍.缺血性中風(fēng)后抑郁焦慮的中醫(yī)辨證分型及量化研究[D].昆明：云南中醫(yī)學(xué)院,2014:7.

[13]張愛榮.聯(lián)合檢測(cè)血清降鈣素原、超敏 C- 反應(yīng)蛋白對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期的臨床價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊,2015,42(12):124-125.

[14]姜丙全.急性腦梗死與高敏C反應(yīng)蛋白水平及頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)的相關(guān)性分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2016,19(22):45-46.

[15]張玉玲,王維浦.頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度與腦梗死的相關(guān)性研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2009,7(9):1118-1119.

[16]劉宏文,賴春梅,鐘俜,等.頸動(dòng)脈粥樣硬化與腦梗死相關(guān)性的研究[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,27(3):388-389.

[17]張曉慧,李光韜,張卓莉.C反應(yīng)蛋白與超敏C反應(yīng)蛋白的檢測(cè)及其臨床意義[J].中華臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)雜志,2011,5(1):74-79.

[18]王泉蘭,李小兵,徐祖斌,等.頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及超敏-C反應(yīng)蛋白與短暫性腦缺血發(fā)作的關(guān)系[J].南昌大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2012,52(6):59.

[19]楊青松,王遂山,張穎,等.急性腦梗死與高敏C反應(yīng)蛋白水平及頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)關(guān)系的分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2014,17(9):34-35.

[20]華潔,牛國(guó)忠,李保華.急性腦血管病患者血清C反應(yīng)蛋白測(cè)定的臨床意義[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2003,7(12):484.

[21]張莉.C反應(yīng)蛋白和血常規(guī)測(cè)定的臨床意義[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,18(36):93-94.

[22]李林森,田金洲,蔡藝靈,等.基于頸動(dòng)脈粥樣硬化的血瘀證研究思路[J].中醫(yī)雜志,2009,50(2):104.

(編輯 顏 冬)

1001-6910(2017)06-0018-04

R255.2

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.06.08

河南中醫(yī)藥大學(xué)苗圃課題資助項(xiàng)目(MP2012-15)

2017-02-26；

2017-05-17