急性肺栓塞125例臨床分析

支力大，張洪波，顧承東，郭詩東，閆圣濤，張國強

（中日友好醫(yī)院 急診科，北京 100029）

臨床論著

急性肺栓塞125例臨床分析

支力大，張洪波?，顧承東，郭詩東，閆圣濤，張國強

（中日友好醫(yī)院 急診科，北京 100029）

目的：分析急性肺栓塞患者的臨床特點、輔助檢查結(jié)果和治療效果。方法：回顧性分析2011年1月～2015年12月在中日醫(yī)院住院治療的125例急性肺栓塞病歷，記錄其臨床表現(xiàn)、檢查情況及不同治療方法的療效。結(jié)果：125例急性肺栓塞患者中，常見的臨床癥狀為呼吸困難（64.0％）、胸悶（34.4％）。常見的合并疾病為高血壓（38.4％）、糖尿?。?4.4％）。常見危險因素為制動（20.4％）（包括手術(shù)后，外傷后和乘飛機等）、靜脈血栓栓塞史（16.8％）。動脈血氣分析顯示低氧血癥占21.6％，低二氧化碳血癥占52.3％。心電圖最常見異常為V1-3T波倒置（30.4％），SⅠQⅢTⅢ（22.4％）。下肢深靜脈超聲發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓38例（40.9％）。超聲心動圖顯示45例肺動脈高壓（46.9％），34例右心擴大（35.4％）。行肺動脈CT造影98例，88例（89.9％）異常。肺通氣灌注顯像41例，異常38例（92.7％）。治療總有效率為88％。溶栓組和抗凝組的總有效率分別為92％和89.6％。結(jié)論：急性肺栓塞最常見臨床癥狀為呼吸困難，低二氧化碳血癥為最常見血氣分析表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)結(jié)合實驗室檢查和影像學檢查有助于早期診斷，可給予早期溶栓或抗凝治療。

急性肺栓塞；動脈血氣；影像學檢查

Author’s addressEmergency Department，China-Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，China

急性肺栓塞是急診的危重癥之一，隨著臨床醫(yī)生對其警惕性提高及檢查手段的進步，診斷肺栓塞的患者越來越多。但是其臨床表現(xiàn)往往沒有特異性，從無癥狀到心源性休克、猝死都能見到，有時診斷會有所延遲。如果急性肺栓塞能夠早期診斷，給予適當?shù)闹委?，可以減低死亡率[1]。本文回顧性分析中日醫(yī)院5年來125例急性肺栓塞患者的臨床資料，進一步增強對該病的認識，以利于早期診斷和治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2011年1月～2015年12月在本院住院診治的125例急性肺栓塞患者?；颊呔邮芘R床實驗室和影像學檢查，經(jīng)肺動脈CT造影（computed tomographic pulmonary angiography，CTPA）、肺通氣和灌注掃描等診斷為肺栓塞。實驗室檢查包括：免疫比濁法測定的D二聚體、免疫熒光法測定的 D 二聚體、腦鈉肽（BNP）、肌鈣蛋白 I（TNI）、動脈血氣分析的 PaO2、SaO2、PaCO2。 影像學檢查包括雙下肢靜脈超聲、超聲心動圖、CTPA、肺通氣灌注掃描。同時分析入院時患者心電圖結(jié)果。

統(tǒng)計治療方法和治療效果。治療方法包括溶栓+抗凝治療、單純抗凝治療、未抗凝對癥治療。溶栓和抗凝治療的適應(yīng)證和方法2014年以前按照2010年急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識執(zhí)行[2]，2014年以后根據(jù)2014年歐洲心臟病學會的急性肺栓塞診治指南進行[3]。治療效果評價參照文獻[4]，分為顯效、好轉(zhuǎn)、無效和死亡，總有效率為顯效率和好轉(zhuǎn)率之和。機械通氣患者為心肺復(fù)蘇患者和危及生命的低氧血癥患者。

1.2 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。根據(jù)預(yù)后分為存活組和死亡組；據(jù)治療方法分為溶栓組和非溶栓組，機械通氣組和非機械通氣組。組間比較采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 臨床情況

125例急性肺栓塞患者平均年齡65.1±14.4歲，男 58例（46.4％），平均年齡 62.1±16.0歲；女67 例（53.6％），平均年齡 67.7±12.2 歲。其中＞80歲 15 例（12％），61～80 歲 75 例（60％），41～60 歲25例（20％），＜40歲 10例（8％）。急診入院 83例，占66.4％，門診入院42例，占33.6％。溶栓+抗凝治療25例（20％），單純抗凝治療 96例（76.8％），未抗凝治療4例（3.2％）。8例患者死亡，117例存活。所有患者中9例接受機械通氣治療，存活2例。

主要癥狀為呼吸困難、胸悶、胸痛、咳嗽和暈厥，見表1。本組患者的致病原因主要為制動（包括乘飛機，手術(shù)和外傷后）和既往深靜脈血栓和肺栓塞史，見表2。伴隨的疾病主要為高血壓、冠心病、糖尿病和陳舊腦梗死，見表3。

2.2 實驗室檢查結(jié)果

表1 急性肺栓塞的臨床癥狀

表2 本組患者的致病原因

表3 本組急性肺栓塞伴隨疾病

125例患者中，有103例進行了免疫比濁法D二聚體測定，平均值為5.7±5.64mg/L。1個月內(nèi)發(fā)病的患者為90例，＞1個月的患者為13例，前者的D二聚體明顯高于后者 （6.23±5.72mg/L vs 2.03±3.66mg/L，P＜0.05）。 125 例患者中，有 91 例進行了免疫熒光法D二聚體測定，平均值為3086.5±1623.2ng/ml。1個月內(nèi)發(fā)病的患者83例，＞1個月的患者8例，前者的D二聚體明顯高于后者 （3234±1537.2ng/ml vs 1338±1832.3ng/ml，P＜0.05）。溶栓患者、機械通氣患者和死亡患者的D二聚體沒有比對應(yīng)組明顯升高。BNP平均值為374.3±354.8pg/ml。2種方法測定的D二聚體、BNP、TNI在肺栓塞患者中的異常比例見圖1。動脈血氣，PaO2平均值為 78.5±26.3mmHg，SaO2平均值為 91.3±7.6％，PaCO2平均值為 35.7±7.9 mmHg。死亡患者的動脈血氣PaO2和SaO2顯著低于存活患者 （55±14.5mmHg vs 79.8±26.2mmHg，P＜0.05 ，79±25.7％vs 94±4.1％，P＜0.05）。機械通氣患者的PaO2和SaO2也顯著低于不需要機械通氣的患者 （58.5±14.5mmHg vs 80±26.4 mmHg，P＜0.05，81±22.1％vs 94.1±4％，P＜0.05）。 溶栓患者PaO2和SaO2與非溶栓患者比無顯著性差異。患者氧分壓和二氧化碳分壓情況見表4。

2.3 心電圖

心電圖正常占36.8％，最常見的異常為V1-3T波倒置，見表5。

2.4 影像學

下肢深靜脈超聲93例，發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓38例（40.9％），下肢深靜脈擴張或靜脈瓣功能不全10例（10.7％），未見異常45例（48.4％）。超聲心動圖結(jié)果，96例行超聲心動圖檢查，通過三尖瓣返流估測的平均肺動脈收縮壓為49.2±20.5mmHg，異常結(jié)果見表6。

98例行CTPA檢查，88例（89.8％）發(fā)現(xiàn)異常；10例未見異常，經(jīng)肺通氣灌注掃描發(fā)現(xiàn)肺栓塞。1例肺動脈造影診斷，1例行冠狀動脈CTA時發(fā)現(xiàn)，1例行頭頸部CTA時發(fā)現(xiàn)。肺通氣灌注掃描41例，38例發(fā)現(xiàn)異常；3例未見異常，CTPA檢查發(fā)現(xiàn)肺栓塞。

2.5 臨床療效

125例患者中，溶栓+抗凝治療25例（20％），單純抗凝治療96例（76.8％），未抗凝僅給予對癥治療4例（3.2％）。8例患者死亡，2例為復(fù)蘇后溶栓。9例給予機械通氣治療，存活2例。治療的總有效率為88％。溶栓組和抗凝組的總有效率分別為92％和89.6％，見表7。

圖1 D二聚體、BNP、TNI在肺栓塞患者中的異常比例

表4 急性肺栓塞患者的氧分壓和二氧化碳分壓

表5 心電圖表現(xiàn)

表6 超聲心動圖表現(xiàn)

表7 不同治療方法的療效 n（％）

3 討論

3．1 急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)

急性肺栓塞是危害人類健康的嚴重疾病，是急診致命性胸痛和致命性呼吸困難的常見病因之一。但其臨床表現(xiàn)沒有特異性，輕的可以沒有癥狀，或咳嗽胸悶等，重的出現(xiàn)心源性休克，嚴重低氧血癥而危及生命，有時會出現(xiàn)猝死[5]。本文發(fā)現(xiàn)，66.4％的急性肺栓塞患者是經(jīng)過急診收入院的，因此在急診對急性肺栓塞做出早期診斷是十分必要的。本研究中的急性肺栓塞患者平均年齡在65歲，女性略多于男性，并且＞60歲患者占72％，老年人居多，和以前的報道相一致[6，7]。主要癥狀還是呼吸困難（64.0％）、胸悶（34.4％）、胸痛（24.0％）、咳嗽（19.2％）和暈厥（17.6％）。暈厥的患者肺栓塞的比例并不少見。也會有不典型癥狀，如腹痛、腰疼等，但一般會伴隨一些其他的主要癥狀，可能不明顯。高危因素主要為制動，包括乘飛機、手術(shù)或外傷后，占20.8％，既往靜脈血栓栓塞癥也是高危因素，占16.8％。本文發(fā)現(xiàn)急性肺栓塞的伴隨疾病主要為高血壓 （38.4％）、糖尿?。?4.4％）、陳舊腦梗死（13.6％）、冠心?。?0.4％）和腫瘤（8.0％）。既往有的報道[7]常見伴隨疾病為慢性阻塞性肺病和腫瘤。

3．2 實驗室檢查情況

急性肺栓塞患者D二聚體是增高的，本文發(fā)現(xiàn)兩種方法測定D二聚體增高的陽性比例均在90％以上，發(fā)?。?個月的患者D二聚體水平要比一月內(nèi)患者低，可能與患者接受了治療或血栓機化有關(guān)。有少部分患者D二聚體正常，在高?；颊咧蠨二聚體正常也不能排除，也要進行影像學檢查[5]。死亡患者、機械通氣患者和溶栓患者的D二聚體與其他患者比沒有明顯升高。有研究報道D二聚體與近端肺動脈內(nèi)栓子呈正相關(guān)[6]。BNP在一半的患者中異常，但是TNI僅在很少一部分患者中異常。動脈血氣在肺栓塞的診斷和病情評價中有重要作用。動脈血氣分析顯示肺栓塞中PaO2＜60mmHg 的 占 21.6％ ，PaO2＞80mmHg 占45.9％，可見肺栓塞患者可能沒有低氧血癥，Pa-CO2＜35mmHg 占 52.3％，表現(xiàn)為過度通氣，PaCO2＞50mmHg僅占4.5％?？梢姺嗡ㄈ麜r，動脈血氣可以正常，異常最常見的是過度通氣。死亡患者和需要機械通氣患者PaO2和SaO2明顯減低。肺栓塞嚴重指數(shù)（PESI）和簡化肺栓塞嚴重指數(shù)（sPESI）評分中把SaO2考慮在內(nèi)，說明動脈氧合在評價病情的嚴重程度有意義[5]。有報道在次大面積肺栓塞中，肺泡動脈氧分壓差可以預(yù)測短期預(yù)后[8]。

3．3 心電圖和影像學檢查

急性肺栓塞患者心電圖變化沒有特異性，本文發(fā)現(xiàn)心電圖正常者占36.8％，最常見的異常時胸前導聯(lián)V1-3波倒置30.4％，出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ表現(xiàn)占22.4％。所以心電圖正常不能除外肺栓塞。下肢深靜脈血栓是發(fā)生肺栓塞的高危因素，在行下肢深靜脈超聲檢查93例患者中，發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓者只占40.9％，未見血栓占48.4％，所以下肢深靜脈超聲未發(fā)現(xiàn)血栓不能除外肺栓塞，也可能存在假陰性，也可能栓子來源于其他部位。肺栓塞時超聲心動圖發(fā)現(xiàn)肺動脈近端或右心腔血栓的直接征象率低，間接征象包括右室壁局部運動幅度下降，右心室和（或）右心房擴大，肺動脈增寬，肺動脈高壓等[5]。本文發(fā)現(xiàn)46.9％患者存在肺動脈高壓，右心擴大和右心功能不全占35.4％，直接發(fā)現(xiàn)肺動脈或右心內(nèi)有血栓僅占4.2％。超聲心動圖對那些不能搬動行CTPA或肺通氣灌注掃描的危重患者是十分必要的。CTPA對肺栓塞的診斷具有很高的臨床價值[5]，98例行CTPA患者，88例發(fā)現(xiàn)肺栓塞，陽性率89.8％，10例陰性結(jié)果。肺通氣灌注掃描診斷急性肺栓塞的敏感度為92％，特異度為87％，本文中有41例行肺通氣灌注掃描檢查，38例發(fā)現(xiàn)異常（92.7％），但是容易產(chǎn)生假陽性，需結(jié)合臨床和其他影像學檢查[5]。3例陰性，但CTPA發(fā)現(xiàn)有肺栓塞表現(xiàn)，可能與栓子阻塞血管管徑的比例小，影響血流灌注小有關(guān)。

3．4 治療效果

靜脈溶栓治療能降低死亡率，緩解臨床病情和減低復(fù)發(fā)[9，10]。本文中25例溶栓治療，占20％，其中2例死亡，均為復(fù)蘇后溶栓治療，但仍沒能挽回生命。溶栓組總有效率為92％。單純抗凝組總有效率為 89.6％，和以前報道相一致[4，6，11]。 可見急性肺栓塞給予及時溶栓或抗凝治療有較好預(yù)后。

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Clinical analysis of 125 patients with acute pulmonary embolism

//ZHI Li-da，ZHANG Hong-bo，GU Cheng-dong，et al//Journal of China-Japan Friendship Hospital，2017 Apr，31（2）：82-85

Objective：To analyze clinical features，laboratory and imaging findings of the patients with acute pulmonary embolism.Methods：A retrospective analysis was conducted on 125 patients diagnosed as acute pulmonary embolism in China-Japan Friendship Hospital from January， 2011 to December，2015.Clinical features and the laboratory parameters and imaging data were documented at admission.Results：In the 125 patients，the most frequent symptoms were dyspnea （64.0％），chest tightness （34.4％）.The frequent accompanying disorders were hypertension（38.4％）and diabetes（14.4％）.The frequent risk factors were immobilization（20.4％）and prior venous thromboembolism （16.8％）.21.6％of the patients had hypoxemia and 52.3％had hypocapnia.Deep venous thrombosis in lower extremities was found in 38 out of 93 patients （40.9％）.Pulmonary hypertension was detected in 45 out of 96 patients（48.4％），enlargement of right chamber in 34 patients（35.4％）.89.8％（88/98）of the patients had the positive findings by computed tomographic pulmonary angiography （CTPA）.Ventilationperfusion lung scanning showed the positive findings in 92.7％ （38/41）of the patients.The effective rate of thrombolytic therapy and anticoagulant therapy was 92％and 89.6％，respectively.Conclusion：Dyspnea was the most frequent symptom，hypocapnia was the most frequent abnormality in arterial blood gas analysis.Clinical features in combination with laboratory and imaging findings are helpful for early diagnosis of acute pulmonary embolism.Thrombolytic therapy and anticoagulant therapy had a high effective rate.

acute pulmonary embolism；arterial blood gas；imaging

R563.5

：A

：1001-0025（2017）02-0082-04

10.3969/j.issn.1001-0025.2017.02.005

* 本文通訊作者。

支力大（1971-），男，副主任醫(yī)師，醫(yī)學碩士。

2016-12-27 修回日期：2017-02-13