腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)與開腹手術(shù)治療結(jié)腸癌的比較

王銳++尚靜

[摘要] 目的 探討腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)與開腹手術(shù)治療結(jié)腸癌的比較情況。方法 回顧性分析2011年1月～2014年2月榆林市第二醫(yī)院收治的結(jié)腸癌患者158例臨床資料，依據(jù)手術(shù)方式不同進(jìn)行分組，腹腔鏡組86例和開腹組72例。觀察兩組結(jié)直腸癌根治術(shù)患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥情況、局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。 結(jié)果 開腹組手術(shù)治療結(jié)腸癌患者切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、排氣時(shí)間均高于腹腔鏡組，手術(shù)時(shí)間短于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。開腹組手術(shù)治療結(jié)腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組結(jié)腸癌患者局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)治療結(jié)腸癌患者，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，預(yù)后較好，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；右半結(jié)腸切除術(shù)；開腹手術(shù)；結(jié)腸癌

[中圖分類號(hào)] R735.34 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）06（b）-0100-04

Comparison of treatment colon cancer by laparoscope right hemicolectomy and laparotomy

WANG Rui SHANG Jing

Department of General Surgery ⅠWard， Second Hospital of Yulin City， Shaanxi Province， Yulin 719000， China

[Abstract] Objective To approach clinical result of colorectal cancer radical prostatectomy by laparoscopic surgery and open surgery. Methods From January 2011 to February 2014， in Second Hospital of Yulin City， they were divided into two group by different operation treatment methods， laparoscopic surgery group （86 cases） and laparotomy group （72 cases）. The record indicators related to operation， postoperative complications and local recurrence and distant metastasis of two groups colorectal cancer radical prostatectomy patients were detected. Results The incision length， intraoperatve blood soss， postoperative hospital stay， evacuation time of laparotomy group were higher than laparoscope group， operation time was shorter than laparoscope group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The postoperative complications of laparotomy group were higher than laparoscope group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The local recurrence rate and distant metastasis rate of two group were compared， the differences were not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion The laparoscope right hemicolectomy treatment colon cancer patients， operative wound is little， postoperative recovery is quick， prognosis is good，it is worth to be used.

[Key words] Laparoscope； Right hemicolectomy； Laparotomy； Colon cancer

結(jié)腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，其在消化系統(tǒng)惡性腫瘤總發(fā)生率中居第四位，給患者身心健康和生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重的影響[1-2]。乙狀結(jié)腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸、結(jié)腸回盲部、橫結(jié)腸均是結(jié)腸癌常見的發(fā)病位置。結(jié)腸癌如果不發(fā)生轉(zhuǎn)移僅需要將癌變結(jié)腸段切除即可，但是結(jié)腸癌一旦出現(xiàn)轉(zhuǎn)移不僅需要對(duì)癌灶段結(jié)腸進(jìn)行清除，同時(shí)對(duì)于轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)也需要進(jìn)行清掃[3-4]。腹腔鏡下手術(shù)治療結(jié)腸癌的爭(zhēng)議主要集中在腹腔鏡下手術(shù)是否可以達(dá)到根治性切除病灶、二氧化碳?xì)飧箤?duì)于腫瘤細(xì)胞播散是否有影響、戳孔是否有腫瘤種植[5-6]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)和腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)是臨床常用的手術(shù)治療方式，腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的難度高于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，關(guān)于兩種手術(shù)方式比較的報(bào)道相對(duì)較少[7-8]。本研究通過對(duì)榆林市第二醫(yī)院結(jié)腸癌患者臨床資料進(jìn)行分析，擬探討兩種不同手術(shù)治療方式在結(jié)腸癌中的比較效果情況，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年1月～2014年2月榆林市第二醫(yī)院收治的結(jié)腸癌患者158例臨床資料，依據(jù)手術(shù)方式不同進(jìn)行分組，腹腔鏡組86例，其中男45例，女41例，年齡34～75歲，平均（55.6±10.2）歲，病程2～4個(gè)月，平均（2.8±1.1）個(gè)月，分型情況：低分化癌30例，中分化癌30例，高分化癌26例。開腹組72例，其中男40例，女32例，年齡35～77歲，平均（55.0±10.9）歲，病程2～6個(gè)月，平均（3.0±1.2）個(gè)月，分型情況：低分化癌28例，中分化癌24例，高分化癌20例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有結(jié)腸癌患者均為原發(fā)性病例，術(shù)前檢查無肝、肺遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除不能按照要求完成本項(xiàng)調(diào)查者；排除嚴(yán)重的心、腦、肺、腎基礎(chǔ)性疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 開腹組 患者全麻后，在右側(cè)上腹部20 cm處做一個(gè)切口，切開后對(duì)腹部進(jìn)行探查，觀察腫瘤所在的位置，將胃結(jié)腸韌帶切開，對(duì)橫結(jié)腸肝曲進(jìn)行充分的游離，腸系膜血管結(jié)扎，血管根部淋巴結(jié)徹底清除。在距離腫瘤兩側(cè)10 cm的位置，將橫結(jié)腸切斷，完整切除之后送病理檢查。

1.2.2 腹腔鏡組 患者采取平臥位，在臍部下方10 cm的位置做觀察孔，建立氣腹，在左側(cè)鎖骨中線肋緣下方做主操作孔，反麥?zhǔn)宵c(diǎn)做輔助操作孔，右側(cè)相對(duì)性位置分別做兩個(gè)助手操作孔。通過腹腔鏡進(jìn)行腫瘤探查，主要觀察腫瘤大小、侵犯漿膜情況、腹腔內(nèi)其他臟器是否發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移、腫瘤的種植情況，通過中間入路，對(duì)升結(jié)腸、橫結(jié)腸進(jìn)行牽引，保持系膜處于張緊狀態(tài)，十二指腸水平部作為解剖定位的標(biāo)志，將系膜切開，做好系膜血管和回結(jié)腸血管裸化，對(duì)動(dòng)靜脈根部進(jìn)行夾閉。然后在對(duì)腸系膜上血管到胰腺下緣進(jìn)行游離，將結(jié)腸動(dòng)靜脈和Helen干結(jié)腸支夾閉剪斷。對(duì)橫結(jié)腸和大網(wǎng)膜牽拉，沿著腸系膜動(dòng)靜脈探尋結(jié)腸中動(dòng)靜脈右側(cè)支，夾閉離斷。切開升結(jié)腸右側(cè)系膜，將右側(cè)膈結(jié)腸韌帶切斷。做好橫結(jié)腸端側(cè)吻合。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 右半結(jié)腸切除術(shù)治療結(jié)腸癌患者的手術(shù)情況 主要觀察切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間。

1.3.2 右半結(jié)腸切除術(shù)治療結(jié)腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥 主要觀察切口感染、腸梗阻、吻合口漏、肺部感染、腹腔出血、腹腔感染、肺栓塞發(fā)生率情況。

1.3.3 右半結(jié)腸切除術(shù)治療結(jié)腸癌患者局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率 分別對(duì)兩組右半結(jié)腸切除術(shù)治療結(jié)腸癌患者3年觀察局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組右半結(jié)腸切除術(shù)治療結(jié)腸癌患者切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間情況

開腹組手術(shù)治療結(jié)腸癌患者切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、排氣時(shí)間均高于腹腔鏡組，手術(shù)時(shí)間短于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組右半結(jié)腸切除術(shù)治療結(jié)腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥情況

開腹組手術(shù)治療結(jié)腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3兩組右半結(jié)腸切除術(shù)治療結(jié)腸癌患者局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況

開腹組手術(shù)治療結(jié)腸癌患者局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率高于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

結(jié)腸癌具有比較高的發(fā)生率和死亡率，治療主要以手術(shù)為主[9-10]。結(jié)腸癌手術(shù)的焦點(diǎn)集中在有效的、完整的切除系膜，對(duì)血管根部進(jìn)行結(jié)扎，徹底的清掃淋巴結(jié)，進(jìn)而最大限度的切除腫瘤病灶，降低復(fù)發(fā)率[11-12]。

傳統(tǒng)的開腹手術(shù)在切除結(jié)腸腫瘤時(shí)，手術(shù)操作比較簡(jiǎn)單易行，同時(shí)多年累積的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，技術(shù)相對(duì)成熟，手術(shù)過程中可以直視病灶，術(shù)野更加清晰直觀，腫瘤病灶的定位更加明確，病灶切除更加徹底，但是結(jié)腸多分布與腹腔的整個(gè)四周，手術(shù)過程中如果要獲得較為清晰的術(shù)野，在腹壁上的切口相對(duì)較大，對(duì)于患者腹壁的創(chuàng)傷比較大，腹腔內(nèi)的其他臟器在空氣中暴露的時(shí)間較長(zhǎng)，容易發(fā)生感染，切口恢復(fù)也會(huì)較緩慢，出血量較大，術(shù)后并發(fā)癥也相應(yīng)增加。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡器械、設(shè)備等在臨床得到了廣泛的應(yīng)用和發(fā)展，尤其是腹腔鏡下右半結(jié)腸切除取得了比較好的效果。結(jié)腸癌多采用右半結(jié)腸切除術(shù)兩種手術(shù)入路方式，外側(cè)入路和中間入路方式[13-14]。外側(cè)入路主要強(qiáng)調(diào)系膜游離，從側(cè)腹膜沿著Toldt筋膜間隙，自外側(cè)向內(nèi)側(cè)進(jìn)行銳性分離，一直打到血管根部并且進(jìn)行結(jié)扎，最后再次對(duì)腸管、系膜切除[15-16]。這種手術(shù)方式可以降低手術(shù)難度，縮短了手術(shù)治療時(shí)間，安全操作性更好。中間入路主要是強(qiáng)調(diào)先進(jìn)行供血血管根部的結(jié)扎，然后自內(nèi)側(cè)向外側(cè)游離，手術(shù)過程中出血量更少，減少腫瘤切除術(shù)過程中遠(yuǎn)處播散，更加貼近無瘤原則。腹腔鏡下手術(shù)治療結(jié)腸癌患者，手術(shù)操作的技術(shù)較高，和開腹手術(shù)差異在于進(jìn)行結(jié)腸癌根治術(shù)過程中，區(qū)域的擴(kuò)大相對(duì)較大，手術(shù)過程中對(duì)于術(shù)野暴露清晰度要求更高，尤其是淋巴結(jié)清掃程度需要得到第3站淋巴結(jié)清掃，徹底的清掃需要對(duì)結(jié)腸癌供血血管根部做結(jié)扎。另外手術(shù)過程中需要注意腹膜后臟器和脾臟的保護(hù)，避免因手術(shù)失誤造成不必要的損傷、大出血等。

傳統(tǒng)開腹右半結(jié)腸切除術(shù)的主要難點(diǎn)是解剖和保護(hù)十二指腸、輸尿管，做好血管裸化、根部淋巴結(jié)清掃等操作。腹腔鏡下可以對(duì)局部術(shù)野進(jìn)行放大，可以使手術(shù)視野更加清晰、操作更加精細(xì)，血管裸化更加安全，但是腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)處理血管較多，術(shù)野顯露可能比較困難，給淋巴結(jié)清掃帶來難度。腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)治療原則是對(duì)病變腸段進(jìn)行足夠切除，對(duì)淋巴組織和相應(yīng)的腸系膜進(jìn)行徹底清掃，可能累及的周圍組織、器官也要徹底的清除，手術(shù)過程中注意對(duì)切口和腸管進(jìn)行隔離，避免切口種植的發(fā)生，從而降低患者手術(shù)后腫瘤的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，盡可能在最短時(shí)間內(nèi)獲得最佳的臨床療效。有資料顯示[17-18]，腹腔鏡采用新興的技術(shù)、器械可以更好的進(jìn)行血管裸化精細(xì)操作，提高淋巴結(jié)清掃效果。有資料顯示[19-20]，后腸的臟層、壁層筋膜間有潛在的解剖間隙，結(jié)腸淋巴引流可以被結(jié)腸臟層筋膜封閉在系膜之內(nèi)，開口在血管根部。結(jié)腸癌手術(shù)對(duì)臟壁層間隙進(jìn)行銳性分離，充分的保證結(jié)腸系膜被完整性的切除，在根部充分的暴露血管結(jié)扎切斷，最大限度降低手術(shù)過程中的播散和對(duì)區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)的清掃[21-22]。

本研究結(jié)果表明，開腹組手術(shù)治療結(jié)腸癌患者切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、排氣時(shí)間均高于腹腔鏡組，手術(shù)時(shí)間低于腹腔鏡組，提示腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)多采用中間入路為主，從內(nèi)向外，從下向上，包括對(duì)結(jié)腸系膜血管進(jìn)行離斷，結(jié)腸系膜游離和結(jié)腸固定部位的離斷。腸系膜血管的離斷是手術(shù)關(guān)鍵，腸系膜上靜脈在腹腔內(nèi)的辨識(shí)度較高，可以作為腸系膜血管的解剖定位。腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)雖然手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，但是其引起的創(chuàng)傷明顯低于傳統(tǒng)開腹組，患者術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間明顯縮短。

開腹組手術(shù)治療結(jié)腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥高于腹腔鏡組，提示腹腔鏡作為微創(chuàng)手術(shù)，腹腔內(nèi)臟器在空氣中暴露的時(shí)間和面積均較低，患者出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性也隨之降低，通過局部視野的放大，操作更加靈活和安全，使得手術(shù)切除效果更好[23-27]。結(jié)腸淋巴結(jié)引流可以分為四組，結(jié)腸上淋巴結(jié)主要在結(jié)腸腸脂垂內(nèi)，結(jié)腸旁淋巴結(jié)在結(jié)腸系膜緣，沿著系膜緣的血管分布，還有些淋巴結(jié)沿著二級(jí)供血血管分布，最后是沿著結(jié)腸系膜上血管、下血管分布。傳統(tǒng)開腹手術(shù)在進(jìn)行清理淋巴結(jié)時(shí)，對(duì)于沿著腸系膜上、下血管分布淋巴結(jié)清掃難度較大，而腹腔鏡手術(shù)過程中，對(duì)于腸系膜上血管、系膜血管淋巴結(jié)清掃則更加徹底，這樣就降低了局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。兩組結(jié)腸癌患者局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率均無明顯差異，提示兩組患者手術(shù)治療后均可以獲得較好的預(yù)后。

綜上所述，腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)治療結(jié)腸癌患者，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，其不僅可能已達(dá)到和開腹手術(shù)相同的效果，同時(shí)提高了恢復(fù)的效率，預(yù)后較好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-03-15 本文編輯：蘇 暢）