小劑量糖皮質(zhì)激素對(duì)小兒膿毒癥血清sTREM—1、PCT、CD64的影響

張銘濤++苗耐英++張翔+++梁紅彥++溫慧敏

[摘要] 目的 探討小劑量糖皮質(zhì)激素對(duì)小兒膿毒癥血清可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體1（sTREM-1）、降鈣素原（PCT）、CD64的影響。 方法 選取2014年3月～2016年3月中國(guó)石油中心醫(yī)院兒科住院收治66例膿毒癥患兒，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，每組33例。均予原發(fā)病和退熱等對(duì)癥治療，對(duì)照組予膿毒癥集束化（抗生素、強(qiáng)化胰島素、營(yíng)養(yǎng)支持等）治療，研究組在上述基礎(chǔ)上再予小劑量注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈滴注，治療7 d。檢測(cè)外周血T淋巴細(xì)胞、炎癥指標(biāo)PCT、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素-8（IL-8）和sTREM-1、可溶性細(xì)胞間黏附因子-1（sICAM-1）以及可溶性血管細(xì)胞黏附分子-1（sVCAM-1）水平。評(píng)估小兒危重病例評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（PCIS）及急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分，比較治療效果。 結(jié)果 與治療前比較，兩組治療后CD3+、CD4+及CD8+升高（P < 0.01），CD64+降低（P < 0.01），PCT、CRP、IL-8降低（P < 0.01），sTREM-1、sICAM-1、sVCAM-1降低（P < 0.01），PCIS評(píng)分升高（P < 0.01），APACHEⅡ評(píng)分降低（P < 0.01）；與對(duì)照組比較，研究組CD3+、CD4+及CD8+較高（P < 0.01），CD64+較低（P < 0.01），PCT、CRP、IL-8較低（P < 0.01），sTREM-1、sICAM-1、sVCAM-1較低（P < 0.01），PCIS評(píng)分較高（P < 0.05），APACHEⅡ評(píng)分較低（P < 0.01），總有效率較高（P < 0.05）。 結(jié)論 小劑量糖皮質(zhì)激素能有效降低膿毒癥患兒血清sTREM-1、PCT、CD64+水平，具有重要臨床價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 小兒膿毒癥；激素；血清可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體1；降鈣素原；CD64

[中圖分類號(hào)] R726 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）06（b）-0061-04

Department of Pediatrics， CNPC Central Hospital， Hebei Province， Langfang 065000， China

[Abstract] Objective To explore the influence of small doses of hormones on serum sTREM-1， PCT， CD64 in pediatric sepsis. Methods 66 cases of children with sepsis treated in Pediatrics Department of CNPC Central Hospital from March 2014 to March 2016 were selected as research objects. They were divided into two groups according to random number table method， 33 cases in each group. All pateints were given symptomatic treatment. Patients in the control group were given bundle of treatment， inculding antibiotics， intensive insulin， nutritional support. On the basis of the control gorup， patients in the study group were given small dose Methylprednisolone Sodium Succinate for Injection for 7 d. The levels of peripheral blood T lymphocyte， inflammatory index （PCT， CRP， IL-8） and sTREM-1， sICAM-1 and sVCAM-1 were detected. The scores of PCIS and APACHE Ⅱ were evaluated. The therapeutic effect was compared between the two groups. Results Compared with before treatment， after treatment two groups of CD3+， CD4+ and CD8+ increased （P < 0.01）， CD64+ decreased （P < 0.01）， levels of PCT， CRP， IL-8 decreased （P < 0.01）， levels of sTREM -1， sICAM-1， sVCAM-1 decreased （P < 0.01）， PCIS score increased （P < 0.01）， APACHE Ⅱ score decreased （P < 0.01）. Compared with the control group， the study group had higher CD3+， CD4+ and CD8+ （P < 0.01）， lower CD64+ （P < 0.01）， lower levels of PCT， CRP， IL-8 and sTREM-1、sICAM-1、sVCAM-1 （P < 0.01）， higher PCIS score （P < 0.05）， lower APACHE Ⅱ score （P < 0.01）， and higher total effective rate （P < 0.05）. Conclusion Small doses of glucocorticoid can effectively reduce serum sTREM-1， PCT， CD64+ levels of sepsis patients， which has important clinical value.

[Key words] Neonatal sepsis； Hormone； sTREM-1； PCT； CD64

膿毒癥是機(jī)體在病原微生物感染下導(dǎo)致的全身性炎性反應(yīng)[1]，其發(fā)生發(fā)展遵循自身病理過(guò)程和規(guī)律，本質(zhì)上被認(rèn)為是機(jī)體對(duì)感染性因素的反應(yīng)。臨床上小兒膿毒癥占其全身炎性反應(yīng)綜合征的80%以上[2]，是小兒常見(jiàn)的危重癥。少兒膿毒癥發(fā)病率一直居高不下，且起病急，進(jìn)展快，病死率高達(dá)10%～69%[3]?；純耗挲g越小，小兒危重病例評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（PCIS）評(píng)分越低，其病死率越高[4]。目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)糖皮質(zhì)激素治療小兒膿毒癥尚未定論，其理想劑量、療程和給藥途徑也均是未知數(shù)，但已有證據(jù)支持糖皮質(zhì)激素使用的價(jià)值[5]。因此，本研究使用小劑量糖皮質(zhì)激素治療膿毒癥患兒，探討其對(duì)血清可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體1（sTREM-1）、降鈣素原（PCT）、CD64水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年3月～2016年3月中國(guó)石油中心醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）兒科住院收治的66例膿毒癥患兒，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，每組各33例。對(duì)照組男17例，女16例；年齡6～14歲，平均（9.49±1.32）歲；一般膿毒癥20例，嚴(yán)重膿毒癥13例；基礎(chǔ)疾?。褐匕Y肺炎8例，重癥手足口病10例，化膿性腦膜炎5例，化膿性扁桃體炎3例，皰疹性咽炎4例，泌尿系感染3例。研究組男19例，女14例；年齡6～13歲，平均（9.28±1.27）歲；一般膿毒癥18例，嚴(yán)重膿毒癥15例；基礎(chǔ)疾?。褐匕Y肺炎10例，重癥手足口病7例，化膿性腦膜炎7例，化膿性扁桃體炎4例，皰疹性咽炎2例，泌尿系感染3例。兩組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2005年國(guó)際兒科膿毒癥聯(lián)席會(huì)議提出的小兒膿毒癥標(biāo)準(zhǔn)[6]：①體溫>38℃或<36℃；②心率>90 次/min；③呼吸頻率>20 次/min或動(dòng)脈血二氧化碳分壓<32 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；④外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L或<4×109/L。嚴(yán)重膿毒癥，符合膿毒癥并列下列情況之一：①心血功能障礙；②呼吸窘迫綜合征；③兩個(gè)或以上其他器官功能障礙。

1.2.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合臨床小兒膿毒癥或嚴(yán)重膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡6～14歲；經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)委員批準(zhǔn)，患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書，自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：膿毒癥休克；存在自身免疫性疾病、超敏反應(yīng)性疾病、腫瘤、創(chuàng)傷或手術(shù)相關(guān)性疾病；入院前2周使用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑；伴嚴(yán)重心、肝、腎等重要器官功能障礙；存在精神疾病史或意識(shí)障礙。

1.3 干預(yù)方法

均予原發(fā)病治療以及退熱（藥物退熱、物理降溫等）、吸氧、脫水等對(duì)癥治療。對(duì)照組給予膿毒癥集束化[7]治療，包括抗生素、液體復(fù)蘇、強(qiáng)化胰島素、營(yíng)養(yǎng)支持等。研究組在上述基礎(chǔ)上再予小劑量注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（天津金耀藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123319）1～2 mg/（kg·次）靜脈滴注，每12小時(shí)1次，治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 外周血T淋巴細(xì)胞 使用肝素抗凝的真空采血管采集空腹外周靜脈血2 mL，應(yīng)用美國(guó)BD公司生產(chǎn)的FACS Calibuv流式細(xì)胞儀定量檢測(cè)外周血T淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+、CD64+）。

1.4.2 血清PCT、CRP、IL-8水平 采集肘靜脈血3 mL，經(jīng)3000 r/min離心10 min后，取上層血清于EP管中，即測(cè)。采用ELISA法檢測(cè)血清PCT、C反應(yīng)蛋白（CRP）以及白介素-8（IL-8）水平，試劑盒均購(gòu)自北京利文商貿(mào)有限公司。

1.4.3 血清sTREM-1、sICAM-1、sVCAM-1水平 采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)sTREM-1、可溶性細(xì)胞間黏附因子-1（sICAM-1）以及可溶性血管細(xì)胞黏附分子 -1（sVCAM-1）水平，試劑盒均購(gòu)自上海西唐生物科技有限公司，且上述指標(biāo)均由專業(yè)人員在說(shuō)明書指導(dǎo)下嚴(yán)格操作。

1.4.4 PCIS、APACHEⅡ評(píng)分 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科制訂的PCIS[8]評(píng)估病情輕重，預(yù)測(cè)死亡危險(xiǎn)。首次評(píng)分在24 h完成，包括心率、血壓、呼吸、動(dòng)脈氧分壓、pH值、Na、K、尿素氮、肌酐、血紅蛋白共10個(gè)項(xiàng)目，滿分100分，評(píng)分越低，病情越嚴(yán)重。分級(jí)如下：>80分，非危重；>70～80分，危重；≤70分，極危重。采用急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）[9]評(píng)估疾病嚴(yán)重程度，包含APS、年齡和CPS 3個(gè)部分，得分越高，表示病情越重。

1.4.5 臨床療效 根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床表現(xiàn)評(píng)價(jià)治療效果。痊愈：體溫恢復(fù)正常，生化、血象等實(shí)驗(yàn)室檢查均正常，臨床癥狀、體征完全消失；顯效：體溫基本正常，生化、血象等檢查接近正常范圍，癥狀、體征基本消失；有效：體溫<38.5℃，生化、血象等檢查和癥狀、體征均有所改善；無(wú)效：實(shí)驗(yàn)室檢查與癥狀、體征無(wú)變化，甚至加重?？傆行?（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組外周血T淋巴細(xì)胞水平比較

與治療前比較，治療后兩組外周血CD3+、CD4+及CD8+水平均顯著升高（P < 0.01），CD64+水平顯著降低（P < 0.01）；與治療后對(duì)照組比較，研究組CD3+、CD4+及CD8+水平均較高（P < 0.01），CD64+水平較低（P < 0.01）。

2.2 兩組血清PCT、CRP、IL-8水平比較

與治療前比較，治療后兩組血清PCT、CRP及IL-8水平均顯著降低（P < 0.01）；與治療后對(duì)照組比較，研究組PCT、CRP及IL-8水平均較低，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組血清sTREM-1、sICAM-1、sVCAM-1水平比較

與治療前比較，治療后兩組血清sTREM-1、sICAM-1及sVCAM-1水平均顯著降低（P< 0.01）；與治療后對(duì)照組比較，研究組sTREM-1、sICAM-1及sVCAM-1水平均較低，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。

2.4 兩組PCIS、APACHEⅡ評(píng)分比較

與治療前比較，治療后兩組PCIS評(píng)分明顯升高（P < 0.01），APACHEⅡ評(píng)分明顯降低（P < 0.01）；與治療后對(duì)照組比較，研究組PCIS評(píng)分明顯較高（P < 0.05），APACHEⅡ評(píng)分明顯較低（P < 0.01）。見(jiàn)表4。

2.5 兩組臨床療效比較

經(jīng)7 d治療，研究組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

膿毒癥是感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等臨床危重癥的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征和多器官功能障礙綜合征的重要原因[10]。臨床上，糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗病毒、免疫抑制和抗休克等藥理作用[11]。膿毒癥是感染導(dǎo)致的全身炎性反應(yīng)綜合征，而糖皮質(zhì)激素作為較強(qiáng)的抗炎藥物，能顯著抑制機(jī)體炎性反應(yīng)，影響炎癥瀑布式級(jí)聯(lián)反應(yīng)的多個(gè)環(huán)節(jié)[12]，從而達(dá)到減輕炎癥治療膿毒癥的目的。

膿毒癥發(fā)生發(fā)展，與機(jī)體免疫功能密切相關(guān)，其免疫功能紊亂并不是以往“多度炎性反應(yīng)”，更多的是“過(guò)度免疫抑制”的參與。膿毒癥免疫功能紊亂，表現(xiàn)為以T淋巴細(xì)胞反應(yīng)性降低或無(wú)反應(yīng)狀態(tài)性為特征的免疫抑制[13]。CD64是IgG的高親和力受體，在未經(jīng)刺激的中性粒細(xì)胞中表達(dá)很低，一旦受到細(xì)菌感染時(shí)其表達(dá)上調(diào)[14]，在急性炎癥的1 h內(nèi)即刻表達(dá)。國(guó)內(nèi)外有關(guān)CD64在感染中應(yīng)用報(bào)道頗多，已證實(shí)CD64是診斷膿毒癥的一個(gè)客觀標(biāo)準(zhǔn)的新指標(biāo)[15]，且判斷ICU危重患者并發(fā)細(xì)菌感染時(shí)準(zhǔn)確性已得到共識(shí)。PCT是無(wú)激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)，在機(jī)體內(nèi)穩(wěn)定性相對(duì)較高，相關(guān)激素不會(huì)對(duì)其產(chǎn)生影響。小兒細(xì)菌感染后，不同器官組織充分釋放單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，后者能促使PCT分泌，故PCT含量能充分反映細(xì)菌感染程度[16]，也是評(píng)定膿毒癥嚴(yán)重程度的關(guān)鍵指標(biāo)。已證實(shí)PCT對(duì)小兒膿毒癥早期診斷特異性高[17]，能準(zhǔn)確判定病情嚴(yán)重程度，同時(shí)也是預(yù)測(cè)病情發(fā)展的重要依據(jù)。CRP是目前較成熟、廣泛的生物標(biāo)志物，在感染或機(jī)體發(fā)生炎癥損傷時(shí)可明顯升高，36～50 h達(dá)到高峰[18]。但單純CRP在鑒別細(xì)菌、病毒支原體感染和非感染炎性疾?。齻?、創(chuàng)傷、風(fēng)濕免疫疾病等）中缺乏特異性[19]，故往往聯(lián)合其他標(biāo)志物進(jìn)行診斷評(píng)價(jià)。膿毒癥發(fā)生與炎癥細(xì)胞的激活以及炎癥因子的釋放密切相關(guān)。其中，IL-8是中性粒細(xì)胞趨化因子和激活因子，在炎癥、免疫反應(yīng)及機(jī)體防御反應(yīng)均具有廣泛的作用[20-21]。本研究中研究組血清PCT、CRP、IL-8水平均低于對(duì)照組（P < 0.01），提示機(jī)體炎性反應(yīng)得到有效抑制。因此，聯(lián)合檢測(cè)PCT、CRP、IL-8可準(zhǔn)確評(píng)估小兒膿毒癥病情進(jìn)展及預(yù)后。

綜上所述，小劑量糖皮質(zhì)激素能有效控制膿毒癥患兒炎性反應(yīng)，促進(jìn)免疫功能恢復(fù)，進(jìn)而阻止進(jìn)一步炎癥損傷，利于病情預(yù)后，同時(shí)佐證了小劑量糖皮質(zhì)激素治療小兒膿毒癥具有臨床意義，值得臨床借鑒。

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（收稿日期：2017-01-26 本文編輯：程 銘）