農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務視野下的精準扶貧模式探索
——基于福建省建寧縣調(diào)查

福建師范大學 楊 靜 葉 琪

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務視野下的精準扶貧模式探索
——基于福建省建寧縣調(diào)查

福建師范大學 楊 靜 葉 琪*

當前，我國“看病難，看病貴”問題層出不窮，“因病致貧”和“因病返貧”的現(xiàn)象在農(nóng)村地區(qū)尤其普遍。該文通過問卷調(diào)查、走訪座談等形式，對貧困縣福建省建寧縣進行調(diào)查，分析現(xiàn)階段我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務的現(xiàn)狀以及醫(yī)療衛(wèi)生保障服務的缺陷，探討如何發(fā)揮基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的減貧效應，對醫(yī)療衛(wèi)生服務精準扶貧模式進行探索。

農(nóng)村 醫(yī)療衛(wèi)生服務 均等化 精準扶貧

2002年我國開始實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點，至今已基本實現(xiàn)農(nóng)村地區(qū)全覆蓋。雖然我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)已經(jīng)取得顯著成就，但農(nóng)民“看病難、看病貴”的問題依然沒有解決，“因病致貧、因病返貧”已成為貧困地區(qū)突出的社會問題。據(jù)國務院扶貧辦建檔立卡農(nóng)村貧困人口“因病致貧、因病返貧”調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2015年年底，因病致貧、因病返貧戶在所有貧困戶中占比達 44.1%。如何解決醫(yī)療衛(wèi)生服務資源配置在農(nóng)村貧困地區(qū)的非均等化問題，是實現(xiàn)精準扶貧的一大難題。

1 我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務現(xiàn)狀

截至 2014年年底，我國農(nóng)村地區(qū)新農(nóng)合參合率已達98.9%，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務取得顯著成就，但農(nóng)民“看病難、看病貴”的問題依然普遍存在。

1.1 農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務制度供給

從我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度供給現(xiàn)狀來看，我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障制度主要包括新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、農(nóng)村醫(yī)療救助制度等。其中，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是我國農(nóng)村地區(qū)最主要的醫(yī)療保障制度。

1.1.1 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，是由中央和地方政府進行財政補貼，縣級統(tǒng)籌，農(nóng)民自愿參保，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度采取“保大病”原則，小病由農(nóng)民自費看病，大病采用“先付后報”的補償方式，該補償包括大額醫(yī)療費用或住院醫(yī)療費用補償和門診醫(yī)療費用補償兩部分。

1.1.2 農(nóng)村醫(yī)療救助制度

農(nóng)村醫(yī)療救助是對沒有參加以及沒有能力參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，或者參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險后無力承擔自己支付的部分的困難農(nóng)民進行幫助的一種社會救助。農(nóng)村醫(yī)療救助的對象是農(nóng)村五保戶、農(nóng)村貧困戶家庭成員；地方政府規(guī)定的其他符合條件的農(nóng)村貧困農(nóng)民。農(nóng)村醫(yī)療救助具體可以分為門診醫(yī)療救助和住院醫(yī)療救助。

1.2 農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務供給

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務包括農(nóng)村公共衛(wèi)生服務、農(nóng)村基本醫(yī)療服務等，根據(jù)公共產(chǎn)品非競爭性、非排他性和外部性等特征判斷，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務屬于公共產(chǎn)品。在我國農(nóng)村地區(qū)，醫(yī)療衛(wèi)生保障服務現(xiàn)狀如下：

1.2.1 醫(yī)療人員整體素質(zhì)低

縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、村衛(wèi)生所是農(nóng)村的三級衛(wèi)生服務網(wǎng)絡，關系著整個農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。在我國，農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療從業(yè)人員準入幾乎不設門檻，農(nóng)村醫(yī)療人員整體素質(zhì)與城市相比差距較大；此外，農(nóng)村地區(qū)所配備的醫(yī)療衛(wèi)生人員數(shù)量極少，建寧縣平均1000人僅配備2名醫(yī)生，無法滿足當?shù)氐幕踞t(yī)療服務需求。

1.2.2 醫(yī)療衛(wèi)生資源稀缺

目前，我國城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分配差異很大。衛(wèi)生院的床位數(shù)是衡量一個衛(wèi)生院住院容納能力的重要指標，而我國農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有的床位數(shù)卻很少，每1000人所擁有的床位數(shù)不足2張，全國每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機構床位數(shù)高達6張；此外，我國農(nóng)村衛(wèi)生所看病依舊以“老三件”（聽診器，體溫計，血壓計）為主，醫(yī)療衛(wèi)生設備落后。

1.2.3 醫(yī)療預防保健服務有限

農(nóng)村地區(qū)預防保健防治經(jīng)費短缺，預防保健服務有限，“重醫(yī)輕防”現(xiàn)象在農(nóng)村醫(yī)療機構中十分普遍。據(jù)中國統(tǒng)計年鑒，城市、農(nóng)村居民主要疾病死亡率數(shù)據(jù)顯示，城鄉(xiāng)居民健康狀況差異程度大，農(nóng)村居民患隱性病、慢性病比重較大，而這些疾病正是導致農(nóng)村地區(qū)貧困的主要原因。

2 我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務需求的特殊性

與城市地區(qū)相比，農(nóng)村地區(qū)發(fā)展落后、教育程度普遍較低，農(nóng)民求醫(yī)需求具有特殊性。目前，建寧縣呈現(xiàn)出空心村狀態(tài)，青年勞動力外出打工，村中只剩下大量中老年人。由于老年人身體器官進入衰退階段，各項身體機能嚴重下降，對疾病的抵抗能力亦在下降，成為易患病群體，且多患慢性病。這類疾病不僅要花費大量的時間，還要花費大量的金錢，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構無法提供治療，農(nóng)民也無法負擔起大醫(yī)院的高額治療費用，因此導致農(nóng)村地區(qū)“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象尤其突出。

此外，農(nóng)村地區(qū)交通閉塞，農(nóng)民健康意識淡薄，農(nóng)民求醫(yī)需求程度低，求醫(yī)方式特殊。我們通過問卷調(diào)查、走訪座談等方式，了解到，建寧縣居民多以打工獲取生活來源為主，為了不誤工影響工時工錢，在患病時多數(shù)秉持“小病不治”的觀點。在這種求醫(yī)意識下，出現(xiàn)許多小病拖成大病，大病拖成絕癥的情況。即便在患病后去就診，大多數(shù)農(nóng)民也遵循“便宜方便”原則，優(yōu)先選擇村衛(wèi)生所就診。但村衛(wèi)生所設備落后，醫(yī)療人員水平有限，往往在村衛(wèi)生所許久無法治愈疾病的情況下，農(nóng)民才選擇上大醫(yī)院就診，錯過了最佳治療時間。

3 農(nóng)民因病致貧、因病返貧原因探究

3.1 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的缺陷

從2002年以來，新農(nóng)合在中國廣大地區(qū)推行實施，已經(jīng)取得了初步成效。然而,新農(nóng)合在實際運行過程中逐漸暴露出逆向選擇風險、醫(yī)療報銷制度不合理等方面的問題,從而使制度的實際運行效果大打折扣。

3.1.1 大病統(tǒng)籌機制易引發(fā)“逆向選擇”風險

我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療采取自愿參保，大病統(tǒng)籌、兼顧門診的機制，這種機制作用下極易引發(fā)“逆向選擇”風險。相對于常見的門診疾病，大病發(fā)生概率相對較小，所謂“逆向選擇”在此則表現(xiàn)為三種情況：一是青壯年人群傾向于不參與，而年老體弱者則愿意參與；二是已患大病人群選擇參與，身體狀況暫為良好人群選擇不參與，即使參與也會選擇退出；三是人們?yōu)榱藞箐N費用而采取小病大治的辦法。以上這些“逆向選擇”問題不僅會加劇新農(nóng)合負擔，導致新農(nóng)合參與人群多數(shù)為患病需要救助人群，造成新農(nóng)合資金池入不敷出，也會造成健康人群的“選擇性進入”及病已治愈群體的“選擇性退出”風險。

3.1.2 醫(yī)療報銷制度不合理

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度采取定點就醫(yī)報銷，報銷比例不高，報銷程序繁瑣。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療采取的是定點就醫(yī)的原則，即參合者必須在所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的定點醫(yī)院就醫(yī)才能報銷醫(yī)藥費用。我國農(nóng)村存在大量外出務工人員，如果他們參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療必須返回參合地就醫(yī)，如在外地就醫(yī)則不予報銷。這種制度缺失公平，將我國大量的流動人員排除在體制之外，大大減弱農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的意愿。就算這部分流動人口已參與新農(nóng)合，在報銷過程中跨區(qū)域報銷也是一大難題。

此外，醫(yī)療報銷程序不合理，其主要體現(xiàn)在報銷時間存在滯后性。新型農(nóng)村合作醫(yī)療大額醫(yī)療費用采用“先付后報”的補償方式，這種補償方式意味著看病必須先交錢再報銷，導致花錢看病和報銷之間存在時間滯后。如果檢查、藥物、特殊治療及住院費是一筆較大支出，農(nóng)民依然看不起病。

3.2 農(nóng)村醫(yī)療救助制度的缺陷

我國農(nóng)村醫(yī)療救助制度建設正處于初步探索階段，在此過程中也出現(xiàn)了許多制度性問題。

3.2.1 救助水平偏低

我國醫(yī)療救助資金的籌集方式主要有財政撥款、衛(wèi)生機構籌資、社會慈善資金等，但資金來源的主渠道還是財政性資金。一方面，由于投資分散，投資力度小，缺乏統(tǒng)一的管理，財政撥款難以滿足貧困人口對醫(yī)療救助的需求，資金供給與需求之間還存在較大缺口。另一方面，醫(yī)療救助資金在操作過程中的種種限制使得許多貧困人群難以享受醫(yī)療救助，或享受的額度實際上很小。2015年,全國醫(yī)療救助資金為238000萬元,而資金結余45995.4萬元,結余率為10.7%，而實際救助率只有70.9%，醫(yī)療救助資金使用不合理。

3.2.2 救助門檻較高

農(nóng)村醫(yī)療救助存在起付線高、封頂線低、病種限制嚴、資助比例低等高門檻，造成救助對象覆蓋面窄、救助內(nèi)容欠合理、救助水平低、救助程序不便利等問題。起付線把醫(yī)療費用居于起付線以下的貧困患者排除在外；病種限制把非常見病作為一個條件,把常見病、慢性病、門診排除在醫(yī)療救助外。起付線、封頂線、救助比例、病種限制等，導致農(nóng)村醫(yī)療救助制度對花費高額醫(yī)療費用的貧困患者而言相對救助水平較低,遠遠不能滿足其避免因病致貧、因病返貧的需要。

3.3 農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生預防制度欠缺

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生預防制度是我國醫(yī)療保障制度的一種。保障制度預防為先，其應先于其他保障制度實施，而現(xiàn)行制度對農(nóng)村衛(wèi)生保健體系建設不重視,缺乏必要的體檢等預防措施，致使參合農(nóng)民沒有享受到預防保健等最基本的醫(yī)療保障服務。這種情況下，導致許多疾病不能及時發(fā)現(xiàn)、及時預防，等到發(fā)現(xiàn)時早已拖成重病，造成“因病致貧，因病返貧”。

4 醫(yī)療衛(wèi)生服務精準扶貧具體模式

基于對福建省建寧縣的調(diào)查研究以及結合其他省市醫(yī)療衛(wèi)生服務的典型政策，本文總結了如下具體經(jīng)驗，以期通過提高醫(yī)療衛(wèi)生服務水平改善農(nóng)村地區(qū)“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象，實現(xiàn)精準扶貧，帶領廣大農(nóng)村人民擺脫貧困。

4.1 貧困人口分類救治

貧困人口分類救治是指優(yōu)先為建檔立卡貧困人口單獨建立電子健康檔案和健康卡，推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理等簽約服務。以縣為單位，進一步核實因病致貧、因病返貧家庭及患病人員情況，對貧困家庭大病和慢性病患者實行分類集中救治。對于療效確切、可一次性治愈的重大疾病，指定具備救治條件的醫(yī)院按照規(guī)定的救治方案和臨床路徑進行救治，嚴格控制醫(yī)療費用，切實減輕貧困大病患者費用負擔；對于需住院維持治療的重型精神病、慢性病，就近指定具備能力的專業(yè)醫(yī)療機構實施治療；對于需長期治療和康復的疾病，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在上級醫(yī)療機構指導下實施治療和康復管理。貧困人口分類救治，使貧困人口看病更有針對性，提高了疾病治愈的效率，減少了貧困戶患者的不必要支出，減輕了貧困戶的負擔。

4.2 “一對一”醫(yī)療對口幫扶

在全國范圍內(nèi)開展三級醫(yī)院對口幫扶貧困縣縣級醫(yī)院工作通過“結對子”的方式，提高貧困縣縣級醫(yī)院醫(yī)療服務能力，為貧困縣居民提供有效的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，助力農(nóng)村貧困人口脫貧。具體操作方法是由市級醫(yī)院安排副高職稱以上醫(yī)師到縣級醫(yī)院，縣級醫(yī)院安排高年資醫(yī)師到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，在固定時間、固定地點開展多點執(zhí)業(yè)。同時，從市縣選派干部到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院掛職副院長，形成覆蓋全市的市對縣、縣對鄉(xiāng)鎮(zhèn)的“一對一”醫(yī)療對口幫扶協(xié)作體系?！耙粚σ弧贬t(yī)療對口幫扶，可以為鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院注入新鮮的血液，有效緩解基層醫(yī)療服務能力不足的問題。

4.3 縣域內(nèi)先診療后付費

“先看病后付費”制度是衛(wèi)生部在 2013年起試點推行的一項醫(yī)療保險制度。原有的新農(nóng)合報銷制度采取先看病后報銷方式，不能解決貧困戶看不起病的根本問題。“先診療、后付費”的措施可以解決貧困戶由于家庭條件的限制，患大病時無法及時就醫(yī)及住院治療而導致愈發(fā)貧困的問題。實施救助對象住院時一律取消新農(nóng)合起付線和入院預付金，貧困患者只需在出院時支付自付醫(yī)療費用，其它費用由醫(yī)院先行墊付，然后集中到各部門結算，實在無法付清，還可以向醫(yī)院申請分期付款。實行縣域內(nèi)農(nóng)村貧困人口住院先診療后付費，是解決貧困患者看得起病的一個重要措施，讓貧困患者都看得起病、住得起醫(yī)院，從根本上解決了因病致貧、因病返貧的惡性循環(huán)。

5 農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務精準扶貧的政策建議

5.1 加快形成城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、多層次的農(nóng)村醫(yī)療保障體系

加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室建設，提高貧困地區(qū)的醫(yī)療服務質(zhì)量，鞏固和健全縣、鄉(xiāng)、村三級農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系和網(wǎng)絡。規(guī)范定點醫(yī)療機構的服務行為，滿足參加群眾的就醫(yī)要求，提高參合群眾的受益面。

5.2 加強農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡建設

加強農(nóng)村合作醫(yī)療信息化平臺建設，建立醫(yī)療救助管理系統(tǒng)，實現(xiàn)新農(nóng)合信息與救助信息的無縫對接，提高醫(yī)療救助效率，促進醫(yī)療救助與農(nóng)村合作醫(yī)療制度更深層次的結合。

5.3 多種方式提高大病保障水平

在考慮不同地區(qū)人口、經(jīng)濟以及衛(wèi)生發(fā)展水平差異基礎上，分層對涉及大病的具體分類和診療規(guī)程進行明確界定，以更好地滿足農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障需求。

5.4 健全農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系人才隊伍

一方面，培育社區(qū)和農(nóng)村衛(wèi)生人才隊伍。制定合理的社區(qū)衛(wèi)生服務政策，鼓勵和吸引城市大中型醫(yī)療衛(wèi)生機構的專業(yè)人員到社區(qū)衛(wèi)生服務中心工作。另一方面，完善臨床專業(yè)人才隊伍。杜絕非衛(wèi)生技術人員從事診療活動以及專業(yè)技術人員超范圍執(zhí)業(yè)，解決醫(yī)生和護士比例失調(diào)問題。

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* 通訊作者：葉琪，福建師范大學經(jīng)濟學院副教授。