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    溫陽安神法治療陽虛失眠的研究進(jìn)展

    2017-07-25 13:48:59何紅李玉霞岳美瓊
    云南中醫(yī)中藥雜志 2017年7期
    關(guān)鍵詞:綜述

    何紅++李玉霞++岳美瓊

    摘要:歷代醫(yī)家多將失眠病因病機(jī)歸結(jié)為陰分不足、營血虧虛之證為多。然陽虛失眠也不少見,勞逸失調(diào)系誘發(fā)因素;心腎陽氣虛衰、心神浮越,心腎不交與陽虛失眠息息相關(guān)。五臟及膽、胃之陽虛、氣虛亦可致不寐。

    關(guān)鍵詞:陽虛失眠;溫陽安神;綜述

    中圖分類號:R25623文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A文章編號:1007-2349(2017)07-0087-03

    失眠癥是指患者睡眠時(shí)間和/或質(zhì)量不足并影響日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn),臨床表現(xiàn)為入睡困難(入睡時(shí)間超過 30min)、睡眠維持障礙(整夜覺醒次數(shù)≥2 次)、早醒、睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時(shí)間減少(小于 6h),同時(shí)伴有日間功能障礙[1]。隨著社會(huì)發(fā)展,生活節(jié)奏加快,失眠證的發(fā)病率呈上升趨勢。長期失眠容易引起機(jī)體功能紊亂和免疫功能下降,加重原有的機(jī)體疾病和精神疾病,使日間警覺性降低,精力不充沛,沮喪、焦躁,影響工作、學(xué)習(xí)及生活質(zhì)量。有失眠障礙的人往往選擇鎮(zhèn)靜、安眠的精神類藥物,如果使用不當(dāng),或許會(huì)加劇失眠的程度,長期服用可能還會(huì)產(chǎn)生依賴性等副反應(yīng),況且這類藥物多是治標(biāo)不治本。[HJ2.3mm]

    中醫(yī)中藥治療失眠,是從調(diào)整體質(zhì)入手,遠(yuǎn)期療效要優(yōu)于鎮(zhèn)靜安神的西藥。失眠在中醫(yī)學(xué)中稱為“不寐”、“不得眠”、“不得臥”、“目不瞑”,筆者臨證觀之,頑固性失眠雖以陰分不足、營血虧虛之證為多,然也不乏陽氣虛弱、虛陽浮越之人。尤其在冬季和一些老年人身上更加明顯。此時(shí),如果辨證準(zhǔn)確,果斷采取溫陽的方劑,方可獲良效。本文概括分析了近年來陽虛失眠的相關(guān)文獻(xiàn),探析了失眠的病因病機(jī)及臨床用藥。

    1誘發(fā)因素——?jiǎng)谝菔д{(diào)

    清·林佩琴《類證治裁·不寐論治》中說:“陽氣自動(dòng)而之靜,則寐;陽氣自靜而之動(dòng),則寤?!比说恼K撸尚纳袼?,陽氣由動(dòng)轉(zhuǎn)靜時(shí),即為入睡狀態(tài);反之,陽氣由靜轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí),即為清醒狀態(tài)。所以,人的正常睡眠機(jī)理,是陰陽之氣自然而有規(guī)律的轉(zhuǎn)化的結(jié)果。如果這種規(guī)律一旦被破壞,就可導(dǎo)致不寐的發(fā)生?!鹅`樞·大惑論》說:“衛(wèi)氣不得入于陰,常留于陽,不得入于陰則陰氣虛,故目不瞑矣”;若“衛(wèi)氣留于陰,不得行于陽,不得入于陽則陽氣虛,故目閉也。”

    導(dǎo)致陽虛的原因很多,如先天稟賦不足;后天失養(yǎng),飲食勞倦所傷;久居寒涼之處;過服寒涼之品;年高命門之火衰等。尤其是目前,夜生活豐富,睡得晚,睡眠得不到保障,大量耗傷人體陽氣,正如《抱樸子·極言》所言:“寢息失時(shí),傷也”。另外衣著追求輕薄,大量喝冷飲吃生冷食物,長處空調(diào)環(huán)境等等這些,體內(nèi)陽氣受到克伐。致使陽氣生成不足或大量消耗,導(dǎo)致陽虛。

    2病因病機(jī)

    關(guān)于陽虛失眠的論述最早見于東漢末年張仲景的《傷寒論》,并詳細(xì)闡述了陽虛失眠產(chǎn)生的病因病機(jī)和治療方法。如《傷寒論·辨太陽病脈證并治》第38條大青龍湯證,主治太陽中風(fēng),服藥后汗出邪氣已解,若繼續(xù)服用,則會(huì)大汗出而亡陽,導(dǎo)致“惡風(fēng)煩躁,不得眠也?!贝四颂柌“l(fā)汗太過而致陽氣損傷,虛陽上擾而致煩躁不得眠之證。第61條:“下之后,復(fù)發(fā)汗,晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸苟察o,不嘔,不渴,無表證,脈沉微,身無大熱者,干姜附子湯主之”。此條論述因下法、汗法等誤治導(dǎo)致陽氣亡失,虛損之陽氣浮越于外不歸元,陽不入陰,發(fā)為煩躁不得眠之癥。故治療上用干姜附子湯溫補(bǔ)陽氣,陽入于陰,陰陽相交而產(chǎn)生睡眠。

    至明清時(shí)期,中醫(yī)對陽虛失眠的認(rèn)識進(jìn)一步加深,明代醫(yī)家汪機(jī)云:”陽氣虛不能養(yǎng)神,則夢寐弗寧,而神弗藏于心”。戴原禮在《證治要訣·虛損門》中提出:“年高人陽衰不寐”的理論。清代醫(yī)家葉天士在《醫(yī)效秘傳·不得眠》指出:“心藏神,大汗后則陽氣虛,故不眠”。鄭壽全《醫(yī)法圓通》認(rèn)為:“按不臥一證……由素秉陽衰,有因腎陽衰而不能啟真水上升以交于心,心氣即不得下降,故不臥”;汪蘊(yùn)谷《雜癥會(huì)心錄》認(rèn)為:“倘其人本體陽虛,虛陽浮越而不寐……逆治則水藏而心神自安其位耳”。由于陽虛不能正常與陰相交,以至陽不入陰,心神浮越,故而不寐?!镀演o周醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)·辨證求本》云:“心陽虛,則善恐不樂,自汗,心悸,惕惕然而動(dòng),少寐。””心陽不足可導(dǎo)致血脈瘀滯,心神失養(yǎng),精神不振,睡眠不安,甚心氣陽俱虛,心神浮越于外,導(dǎo)致虛性興奮,夜不能寐。肝陽不足,肝體陰而用陽,肝陽具有主疏泄,調(diào)節(jié)血量和情志、主筋等功能[2],肝氣條達(dá),肝陰、肝血充足,疏泄正常,體內(nèi)組織的生理功能和精神活動(dòng)才能正常。肝的陽氣失調(diào)就會(huì)表現(xiàn)這些功能的低下或減退,臨床可見善太息、多夢、筋脈拘攣等,從而影響睡眠。肺陽不足,則肺的宣肅失常,則肺氣上逆,為咳、喘,吐痰清稀,影響睡眠?!逼㈥柌蛔悖∵\(yùn)失常,聚而生痰濕,阻滯氣機(jī),上下不能交通,痰飲上凌于心,出現(xiàn)入睡困難,多夢易醒?!端貑枴つ嬲{(diào)論》指出“胃不和則臥不安”,揭示了脾胃運(yùn)化正常是睡眠的重要因素?!吨胁亟?jīng)·論膽虛實(shí)寒熱生死脈證之法》提出:“膽熱多睡,膽冷則無眠?!蹦憵庖藴兀憵馓?,溫升不足則生寒,膽冷時(shí)決斷無權(quán),表現(xiàn)為憂慮恐畏,不敢獨(dú)臥,虛煩不眠。腎陽具有溫煦、推動(dòng)、興奮等作用,為陽氣之本,腎陽充盛,臟腑形體功能正常,腎陽不足,衛(wèi)氣虧虛,運(yùn)行不利則不寐。腎陽虛衰,閉藏功能下降,真陽不能潛藏于腎宮,浮越于外,陰陽不交,寐則易醒,似睡非睡。

    總之,五臟及膽、胃之氣虛、陽虛均可致不寐。心為君主之官,精神之所舍,心藏神;腎為先天之本,為五臟六腑陰陽的發(fā)源地,“五臟之陽氣非此不能發(fā)”,故陽虛失眠多從這兩臟論治。

    3臨床研究

    31自擬方藥孫氏[3]自擬溫陽安神湯方[制附子 15~30 g,干姜10~20 g,生龍骨 30 g,生牡蠣 30 g,紫石英 30 g,靈磁石30 g,茯神 15~30 g,酸棗仁 15~20 g]為基礎(chǔ)方,隨癥加減治療陽虛失眠46例,其中痊愈12例,顯效23例,有效6例,無效5例,總有效率891%。丁氏[4]自擬溫陽安神湯[桂枝10 g,附子6 g(先煎),黨參 30 g,白術(shù) 15 g,生黃芪 20 g,當(dāng)歸15 g,茯神 15 g,遠(yuǎn)志 10 g,木香 10 g,酸棗仁 15 g,生姜 3 片,大棗10 枚,夜交藤 30 g,合歡皮 15 g]為基礎(chǔ)方,隨癥加減,治療陽虛證頑固性失眠 56 例,其中痊愈 36 例,顯效 10 例,有效 7 例,無效 3 例,總有效率為 946%。黃氏[5]回顧性分析 2009 年 11 月—2010 年 4 月楊志敏教授運(yùn)用溫陽法治療的40 例失眠癥患者的中醫(yī)臨床特征,并評價(jià)治療前后睡眠(匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù))和情緒障礙(焦慮抑郁量表和抑郁自評量表)改善情況。結(jié)果:40 例失眠患者中除失眠主癥外出現(xiàn)頻率較高的中醫(yī)兼癥依次是神疲乏力、畏寒怕冷、手足不溫、煩躁不安、緊張焦慮、心悸心慌、口干喜溫飲、頭暈、大便溏、夜尿多、腰膝酸痛;舌脈象依次是 舌淡、舌胖、舌邊有齒印、苔白、苔潤、脈沉、脈細(xì)、脈弱。[HJ2.2mm]與治療前相比,治療后匹茲堡睡眠質(zhì)量評分及焦慮和抑郁自評量表評分均明顯降低,差異具有非常顯著性意義(P<001)。治療后總有效率為825%,且無明顯不良反應(yīng)。梅慶文等[6]據(jù)《內(nèi)經(jīng)》云:“陽氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋……”“按陽氣能養(yǎng)神立論,以溫陽法治療神倦、精神萎靡、情緒抑郁、低落等失眠患者。處方:淡附子 5 g,淫羊藿、仙茅、葫蘆巴、山茱萸、蒼術(shù)各 10 g,麻黃 3 g,柴胡 8 g。收到較滿意效果孟小麗[7]根據(jù)臨床實(shí)踐,從陽虛痰阻論治失眠32例,自擬方:炮附子8 g,僵蠶、白芍各20 g,白術(shù)、茯苓各15 g,生龍牡各30 g,法半夏、桂枝、全蝎各10 g,酸棗仁20 g,生姜3片。隨癥加減,與西藥舒樂安定、谷維素治療的30例進(jìn)行對照觀察。結(jié)果表明,對照組的治療效果明顯低于治療組,況且舒樂安定能使患者對其產(chǎn)生依賴性及耐藥性等副反應(yīng),而治療組西藥的內(nèi)服劑量逐漸減少。

    32古方加減為主門德純[8]臨床應(yīng)用《傷寒論》中桂枝甘草湯治療心氣虛餒,心陽不足之不寐,辨證準(zhǔn)確則療如鼓桴。蘇榮立等[9]治療老年人失眠用桂枝甘草龍骨牡蠣湯。用此方加味治療,使陽升陰降,陰陽交泰,榮衛(wèi)和合,營運(yùn)不息,而寤寐如常矣。張祥麟等[10]對不寐屬陽虛證者以真武湯加味,組成:炮附子9 g,生姜15 g,白術(shù)12 g,白芍9 g,生龍牡各30 g(先煎),茯苓12 g,酸棗仁20 g。治療30例,痊愈20例,顯效5例,有效5例,無效0例,治愈率為667%,總有效率為100%。劉國華等[11]認(rèn)為素體陰盛陽虛,致使陽不入陰,故不寐。故當(dāng)扶陽以散凝結(jié)之寒,使陽氣如陰。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),麻黃細(xì)辛附子湯可以有效的治療陽虛陰寒的頑固性失眠。正如近代名醫(yī)章次公[12]謂“失眠患者、單純應(yīng)用養(yǎng)陰、安神、鎮(zhèn)靜藥物效果不佳時(shí),適當(dāng)加入桂、附一類興奮藥時(shí),每收佳效”“近代著名醫(yī)家祝味菊倡導(dǎo)溫?zé)釢撽柗稣?,提出“陽不嫌多,以潛為貴”的觀點(diǎn),認(rèn)為氣虛而興奮特甚者,宜予溫潛之藥,溫以壯其怯,潛以平其逆,引火歸原,導(dǎo)龍入海,此皆古之良法,不可因其外形之興奮,而濫予清滋之藥也[13]。

    以上為陽虛失眠的治療提供了治療的依據(jù)。故此,溫陽法為治療陽虛失眠的正治法。應(yīng)用桂枝、附子、干姜、等溫補(bǔ)陽氣之品使陰寒消散,虛陽得補(bǔ);龍骨、牡蠣、龜板、磁石等潛鎮(zhèn)之品使浮陽歸位,陰平陽秘,心神得安,失眠自愈。

    4結(jié)論

    失眠一癥常纏綿難愈,治療甚為棘手,本文通過收集從陽虛論治失眠的中醫(yī)期刊文獻(xiàn),發(fā)現(xiàn)中醫(yī)對陽虛失眠辨治積累了一定的理論認(rèn)識和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),一定程度上拓展了失眠癥的診治思路,無疑是有益的探討,但是從文獻(xiàn)數(shù)量來看,其總體認(rèn)識不足。從文獻(xiàn)來看,采用溫陽法治療陽虛失眠,療效顯著,但仍存在一些問題[14]:①診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,臨床療效很難得出客觀的結(jié)論。②臨床研究仍停留在宏觀觀察上,而且缺乏重復(fù)性其成果尚難作為辨證依據(jù)。③現(xiàn)有的臨床報(bào)告多為單個(gè)單位或個(gè)人經(jīng)驗(yàn)總結(jié),病例數(shù)量較少,可重復(fù)性差,回顧性總結(jié)較多,前瞻性研究較少,缺乏多中心,大樣本研究,今后應(yīng)嚴(yán)格按照循證醫(yī)學(xué)的要求進(jìn)行臨床研究,使結(jié)論更科學(xué)。④綜合治療不夠全面,藥物治療應(yīng)當(dāng)結(jié)合心理、精神及行為治療。

    現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為,溫陽藥對腎上腺素系統(tǒng)活動(dòng)具有調(diào)節(jié)作用[15]。仙靈脾、左歸飲可使老年大鼠的多種神經(jīng)遞質(zhì)上調(diào)[16]。這提示我們對失眠的診療思路可作進(jìn)一步的拓展與研究。今后應(yīng)加強(qiáng)中醫(yī)藥對陽虛失眠的基礎(chǔ)和臨床研究,利用現(xiàn)代手段盡早研制出療效確切、使用簡便的新劑型,對于解除失眠患者的痛苦,具有很好的現(xiàn)實(shí)意義。

    參考文獻(xiàn):

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    [4]丁世幸自擬溫陽安神湯治療陽虛證頑固性失眠 56 例[J].江西 中醫(yī)藥,2008,39(311):49

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