類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)治療研究進(jìn)展

羅昊++林麗

摘要：通過對(duì)CNKI近10年來的有關(guān)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎文獻(xiàn)資料進(jìn)行檢索研究，主要從中醫(yī)辨證分型分期論治、專病專方、中醫(yī)外治、名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方面，以及西醫(yī)治療、中西醫(yī)結(jié)合治療等方面，對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療研究進(jìn)展作了全面總結(jié)。認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合療法對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療有明顯優(yōu)勢(shì)，既能提高臨床療效，又可減輕西藥毒副作用。隨著中西醫(yī)結(jié)合研究的進(jìn)一步深入，對(duì)本病的治療方法和手段會(huì)更具多樣性和有效性，有望達(dá)到更為理想的臨床效果，提高患者的生存質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)藥；中西醫(yī)結(jié)合；治療；綜述

中圖分類號(hào)：R5932文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2017）07-0078-04

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是一種以滑膜關(guān)節(jié)慢性炎癥性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的全身性自身免疫性疾病。臨床上多以緩慢隱匿的方式起病，主要侵犯外周關(guān)節(jié)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞、畸形和功能喪失，后期可累及心肺等其他系統(tǒng)。[1]中醫(yī)古籍中有類似RA的病名記載，如“白虎歷”、“歷節(jié)風(fēng)”、“鶴膝風(fēng)”等，據(jù)其臨床表現(xiàn)，歸為中醫(yī)“痹病”范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》最早將痹證分為行痹、痛痹和著痹，并指出“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”為其基本病機(jī)?，F(xiàn)將近10年來RA的中醫(yī)、西醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療研究進(jìn)展綜述如下。

1中醫(yī)藥治療

11辨證論治

111分型論治李微[2]將RA辨證分為濕熱痹阻（方予身痛逐瘀湯加減）、寒濕痹阻（方予烏頭湯加減）、痰瘀痹阻（方予宣痹湯加減）、肝腎虧虛（方予獨(dú)活寄生湯加減）4種證型進(jìn)行治療。毛敏等[3]將RA分為風(fēng)寒濕痹、風(fēng)濕熱痹、尪痹3個(gè)證型，其中風(fēng)寒濕痹證根據(jù)風(fēng)、寒、濕邪氣偏盛的不同又分為行痹（予防風(fēng)湯加減）、痛痹（予烏頭湯加減）、著痹（予薏苡仁湯加減）3型治療，風(fēng)濕熱痹證予白虎湯加減，尪痹予獨(dú)活寄生湯加減。孫吉友[4]將RA分為腎陽虧虛、寒濕閉阻證（方予真武湯與獨(dú)活寄生湯加減），腎陰虧虛、濕熱痹阻證（方予鱉甲湯加減），脾虛濕困、氣虛血瘀證（方予圣愈湯加減），肝腎虧虛、痰瘀痹阻證（方予鹿茸大補(bǔ)湯加減）4種證型進(jìn)行治療。婁多峰[5]將RA分為氣血虧虛證（方予黃芪桂枝青藤湯加減）、風(fēng)寒濕痹證（方予通痹湯加減）、寒邪痹阻證（方予頑痹寒痛飲加減）、風(fēng)濕熱痹證（方予清痹湯加減）、熱邪痹阻證（方予歷節(jié)清飲加減）、寒熱錯(cuò)雜證（方予頑痹形羸飲）、瘀血痹阻證（方予化瘀通痹湯加減）7種證型進(jìn)行治療。

112分期論治在西醫(yī)分期診斷基礎(chǔ)上進(jìn)行中醫(yī)辨證論治方面，張春馀[6]認(rèn)為，RA初期、活動(dòng)期多為熱毒痰瘀痹阻，治宜清熱解毒、化痰逐瘀，常用金銀花、白花蛇舌草、蒲公英、土茯苓、黃柏、忍冬藤、雞血藤等藥物；晚期、穩(wěn)定期多為脾腎陽虛、痰瘀互結(jié)，治宜溫補(bǔ)脾腎、化痰通瘀，常用陽和湯、烏頭湯、補(bǔ)中益氣湯、腎氣丸化裁。吉海旺[7]將 RA 分為急性期、亞急性期、慢性期進(jìn)行辨治論治，其中，急性期辨證分為濕熱傷腎證（治以清熱祛風(fēng)、補(bǔ)腎活血，用自擬風(fēng)濕0號(hào)方加減）、風(fēng)寒濕阻證（治以溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)除濕，方用烏頭湯加減）和風(fēng)濕熱郁證（治以清熱除濕、疏風(fēng)通絡(luò)，用自擬風(fēng)濕0號(hào)方去補(bǔ)腎藥，加疏風(fēng)清熱藥）進(jìn)行治療；亞急性期辨為腎虛寒侵（治以祛風(fēng)除濕、補(bǔ)腎活血，用自擬風(fēng)濕Ⅰ號(hào)方加減）治療；慢性期辨證分為腎虛血瘀證（治以補(bǔ)腎活血、通絡(luò)止痛，用自擬風(fēng)濕Ⅱ號(hào)方加減）、肝腎陰虛證（治以補(bǔ)益肝腎、活血通絡(luò)，用自擬風(fēng)濕Ⅱ號(hào)方減補(bǔ)腎陽藥，加用補(bǔ)陰藥）進(jìn)行治療，并認(rèn)為RA亞急性及慢性期均可見肝腎陰虛證。郭會(huì)卿[8]將RA分為初期（活動(dòng)期）、早中期、中后期、晚期（穩(wěn)定期）進(jìn)行辨治，認(rèn)為初期多為濕熱痹阻，治宜清熱解毒、祛濕通絡(luò)，方用四妙合劑；早中期多為寒濕痹阻，治宜散寒除濕、溫經(jīng)蠲痹，方用溫經(jīng)蠲痹湯；中后期多為脾胃虛寒，治宜健脾除濕、通經(jīng)活絡(luò)，方用溫中除痹方；晚期多為肝腎虧虛，治宜益腎壯督、蠲痹通絡(luò)，方用類風(fēng)濕合劑。何世東[9]將RA分為急性期和緩解期進(jìn)行辨治，急性期祛風(fēng)寒濕熱邪為主，治以桂枝芍藥知母湯加減；緩解期扶正為主，祛邪為輔，治以黃芪四君湯合右歸飲加減。

113專病專方鄒蘊(yùn)玨[10]將60例RA患者隨機(jī)分為治療組（予桂枝芍藥知母湯加味）和對(duì)照組（予雷公藤多苷片）各30例進(jìn)行觀察治療，結(jié)果治療組總有效率8667%，高于對(duì)照組（P<005）。周彩云[11]等將120例RA濕熱毒痹證患者隨機(jī)分為治療組（四妙消痹湯組）和對(duì)照組（甲氨蝶呤組）各60例觀察治療，結(jié)果治療組有效率923%，高于對(duì)照組（P<005）。吳炅[12]將97例患者按2：1比例隨機(jī)分為治療組（補(bǔ)腎逐瘀湯組）65例、對(duì)照組（雷公藤多甙片組）32例觀察治療，結(jié)果治療組總有效率8308%，高于對(duì)照組（P<005）。李釗偉[13]將69例RA患者隨機(jī)分為兩組，其中治療組（予五子三藤湯）35例，對(duì)照組（予甲氨蝶呤）34例，結(jié)果治療組總有效率為8571%，高于對(duì)照組。

114外治療法中醫(yī)外治療法是針對(duì)RA治療的主要輔助手段之一，臨床主要有熏蒸、敷貼、針灸等，該療法副作用小，起效較快，可直達(dá)病變部位。王楊等[14]采用溫經(jīng)湯熏洗RA患者關(guān)節(jié)處，總有效率為878%。徐春華[15]以自擬熏蒸方（羌活、獨(dú)活、桑寄生等）對(duì)55例RA患者進(jìn)行熏蒸治療，使患者癥狀與體征得到顯著改善。鄭勇前[16]用中藥復(fù)方（川烏、草烏、桃仁、紅花、黃柏等）局部外敷治療，有效率為967%?？蝶悵嵉萚17]用自制痛痹膏（白芥子、細(xì)辛、川烏、乳香、沒藥等）外敷關(guān)節(jié)阿是穴治療25例活動(dòng)期RA患者，總有效率為960%。崔旻等[18]將RA患者分為觀察組（針刺大椎、至陽、夾脊、脾俞、腎俞、命門、外關(guān)、足三里，隔日1次）37例和對(duì)照組（服布洛芬）37例，結(jié)果觀察組總有效率為919%，明顯高于對(duì)照組。馬志毅等[19]將患者分為灸組（選關(guān)元及足三里穴加附子餅溫灸）34例和藥物組（服來氟米特）34例，結(jié)果灸組總有效率為912%，明顯高于藥物組。

12名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)焦樹德[20]提出“尪痹”病名，1983年被中華全國中醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)會(huì)痹病學(xué)組所采用，并制訂了尪痹（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）的診療標(biāo)準(zhǔn)。焦老認(rèn)為，尪痹的病因病機(jī)較一般風(fēng)、寒、濕痹更為復(fù)雜，主要是風(fēng)寒濕三氣雜至之邪，尤其是寒濕之邪，已經(jīng)深侵入腎，并影響到肝，而致骨損筋攣，并將尪痹分為腎虛寒盛證、腎虛標(biāo)熱輕證、腎虛標(biāo)熱重證、濕熱傷腎證，治療時(shí)以補(bǔ)腎祛寒為主，再辨證結(jié)合化濕、散風(fēng)、活血、壯筋骨、利關(guān)節(jié)等法，方予自擬補(bǔ)腎治尪湯隨證加減。路志正[21]認(rèn)為，辨治RA要分清正邪的強(qiáng)弱，主要立足于正氣虛弱、邪淫雜感、痰濁血瘀三個(gè)方面，并強(qiáng)調(diào)標(biāo)本兼治。正氣虛弱方面，見營衛(wèi)不和者予桂枝湯合玉屏風(fēng)散等加減，見氣血不足者予當(dāng)歸補(bǔ)血湯、黃芪桂枝五物湯等加減，見肝脾腎虧虛者予獨(dú)活寄生湯、桂芍知母湯等加減；邪淫雜感方面，風(fēng)寒濕痹予麻黃附子細(xì)辛湯合桂枝湯加減，風(fēng)濕熱痹予宣痹湯合白虎湯加減；痰濁血瘀方面，應(yīng)佐入祛痰、活血、化瘀、解毒之品。另外，認(rèn)為RA晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、功能喪失可酌加烏梢蛇、露蜂房、全蝎等蟲類藥和鹿角膠、鹿角霜、阿膠等動(dòng)物類藥治療。房定亞[22]1984年率先提出RA“濕熱毒痹”的病因病機(jī)和“清熱解毒”的治法，選用具有清熱解毒、利濕消腫、活血止痛功效的驗(yàn)方四妙勇安湯加味，臨床取得顯著療效。朱良春[23-24]認(rèn)為，痰、瘀、虛是痹病的三大病理特點(diǎn)，擅長應(yīng)用蟲類藥如水蛭、土元、蟾蜍、蜈蚣、全蝎等治療，并以“益腎蠲痹丸”治頑痹，以植物藥與蟲類藥聯(lián)合治療RA等痹病，均取得確切療效。周仲瑛[25]認(rèn)為，本病一般可分為風(fēng)寒濕痹、風(fēng)濕熱痹、寒熱夾雜痹、痰瘀痹阻、久痹正虛5種證型。其中，風(fēng)寒濕痹證治以麻黃加術(shù)湯、烏頭湯、薏苡仁湯、陽和湯；風(fēng)濕熱痹證治以白虎加桂枝湯、越婢加術(shù)湯、加減木防己湯、四妙丸、朱丹溪痛風(fēng)方等；寒熱夾雜痹證中，寒初化熱用桂枝芍藥知母湯加減，寒濕已趨熱化用白虎加蒼術(shù)湯；痰瘀痹阻證治以桃紅飲、青州白丸子、控涎丹及蟲類藥物等；久痹正虛證治以獨(dú)活寄生湯、三痹湯。李濟(jì)仁[26]常以風(fēng)、寒、濕、熱的偏勝，兼夾、錯(cuò)雜、轉(zhuǎn)化為辨證依據(jù)，除針對(duì)寒熱分治外，多兼以祛瘀、化痰、通絡(luò)、扶正治之，并將痹病分為風(fēng)濕熱痹、風(fēng)寒濕痹、頑痹3個(gè)證型。其中，風(fēng)濕熱痹治以自擬清絡(luò)飲為主，風(fēng)寒濕痹治以桂枝附子湯為主，頑痹常從虛、從瘀、從痰辨治，若合并痿證者，從肝腎論治。

2西醫(yī)治療

RA的西藥治療主要有非甾體抗炎藥（NSAIDs）、糖皮質(zhì)激素（GCS）、改變病情藥（DMARDs）、生物制劑、植物藥制劑等。其中，NSAIDs如布洛芬、萘普生和雙氯芬酸等，其作為治療RA的一線藥物，能緩解癥狀，消除關(guān)節(jié)局部的炎癥反應(yīng)，但不能控制疾病的活動(dòng)及進(jìn)展，須盡早加用DMARDs才能有效控制病情，因其長期口服副作用較大，臨床上很少單獨(dú)使用[27]；GCS類藥如潑尼松等，可改善早期RA的臨床表現(xiàn)，抑制疾病的進(jìn)展[28]，但副作用較大，容易反跳；DMARDs常用甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶（SSZ）、來氟米特等，這些藥物不具備明顯的止痛和抗炎作用，但可延緩或控制病情的進(jìn)展[29]；生物制劑主要包括TNF-α拮抗劑、IL-1和IL-6拮抗劑等；植物藥制劑包括白芍總苷、雷公藤多苷片等。

此外有資料表明，病變滑膜的切除可以減少或阻斷生物因子及其活性，有助于RA關(guān)節(jié)病變的減輕，滑膜切除術(shù)治療RA的療效早期好于晚期[30]。對(duì)于中晚期RA，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可以改善膝關(guān)節(jié)局部的功能，并部分改善全身癥狀，短期療效良好[31]。

3中西醫(yī)結(jié)合治療

王敬民[32]將60例RA患者辨證分為濕熱搏結(jié)證、陰虛內(nèi)熱證、寒熱錯(cuò)雜證3組，分別予四妙丸加味、丁氏清絡(luò)飲、桂芍知母湯加減等，同時(shí)各組均聯(lián)合甲氨喋呤、SASP等進(jìn)行治療，結(jié)果總有效率95%。范利鋒[33]將收治的120例RA患者隨機(jī)分為治療組（西醫(yī)常規(guī)治療配合中藥）60例和對(duì)照組（西醫(yī)常規(guī)治療）60例臨床觀察，結(jié)果治療組總有效率9167%，明顯高于對(duì)照組。王俊鑒[34]將38例RA患者隨機(jī)分為觀察組（自擬中藥湯劑聯(lián)合甲氨蝶呤）19例和對(duì)照組（甲氨蝶呤）19例，結(jié)果觀察組總有效率947%，高于對(duì)照組。許丹桂[35]將144例RA患者分為中西藥聯(lián)合治療組（自制中藥湯劑聯(lián)合西藥治療）74例和西藥治療組（扶他林、柳氮磺吡啶、甲氨喋呤）70例觀察，結(jié)果中西藥聯(lián)合治療組總有效率945%，明顯高于西藥治療組（P<005）。祝傳松[36]將140例RA患者隨機(jī)分為對(duì)照組（予布洛芬等西藥）70例和治療組（予西藥聯(lián)合桂芍知母湯）70例觀察，結(jié)果治療組總有效率100%，明顯高于對(duì)照組。汪鈺[37]等將136例RA患者隨機(jī)分為觀察組（常規(guī)西藥治療聯(lián)合中醫(yī)辨證施治）、對(duì)照組（常規(guī)西藥治療）各68例，結(jié)果觀察組總有效率9559%，明顯高于對(duì)照組。陳倩倩[38]將126例RA患者分為對(duì)照組（予美洛昔康）和觀察組（予美洛昔康聯(lián)合獨(dú)活寄生湯）各63例，結(jié)果觀察組總有效率9365%，明顯高于對(duì)照組。李瑞昌等[39]以中西醫(yī)結(jié)合治療RA的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)為研究對(duì)象，在CNKI等中外數(shù)據(jù)庫中檢索，共12篇文獻(xiàn)納入研究，Meta分析結(jié)果顯示治療組和對(duì)照組的總有效率分別為9037%和7452%，充分表明中西醫(yī)結(jié)合治療RA的療效優(yōu)于單純西藥治療，且能明顯減輕單純西藥治療的毒副作用。

4小結(jié)與展望

RA臨床表現(xiàn)復(fù)雜性，病情遷延難愈，致殘率較高，是威脅人類健康的重大疾病之一。因此，尋找更為有效、可靠的治療方法和手段顯得尤為重要。中醫(yī)藥治療痹病歷史悠久，具有獨(dú)特的資源優(yōu)勢(shì)，名老中醫(yī)寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)豐富了RA的中醫(yī)藥治療方法；然而，中醫(yī)在辨證、治法、遣方、用藥等方面仍需不斷地創(chuàng)新和發(fā)展。西藥治療雖然有一定效果，但其毒副作用大，患者難以接受和長期堅(jiān)持治療。目前，中西醫(yī)結(jié)合療法已成為治療RA的主流，大量文獻(xiàn)資料表明，中西藥聯(lián)合治療明顯優(yōu)于單純西藥治療，這既提高了臨床療效，又減輕了西藥的毒副作用。但RA的中西醫(yī)結(jié)合治療目前僅局限于中藥與西藥的聯(lián)合內(nèi)服方面，尚缺乏更多形式和方法的聯(lián)合運(yùn)用。隨著中西醫(yī)結(jié)合研究的進(jìn)一步深入，RA的治療方法和手段將會(huì)更具多樣化和有效性。相信今后在中西藥聯(lián)合內(nèi)服基礎(chǔ)上再配合中藥外敷、針灸等療法，有望能達(dá)到更為理想的臨床效果，對(duì)降低致殘率，提高患者生存質(zhì)量，具有廣闊的前景。

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