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    類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)治療研究進(jìn)展

    2017-07-25 09:46:00羅昊林麗
    云南中醫(yī)中藥雜志 2017年7期
    關(guān)鍵詞:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合治療

    羅昊++林麗

    摘要:通過對(duì)CNKI近10年來的有關(guān)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎文獻(xiàn)資料進(jìn)行檢索研究,主要從中醫(yī)辨證分型分期論治、專病專方、中醫(yī)外治、名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方面,以及西醫(yī)治療、中西醫(yī)結(jié)合治療等方面,對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療研究進(jìn)展作了全面總結(jié)。認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合療法對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療有明顯優(yōu)勢(shì),既能提高臨床療效,又可減輕西藥毒副作用。隨著中西醫(yī)結(jié)合研究的進(jìn)一步深入,對(duì)本病的治療方法和手段會(huì)更具多樣性和有效性,有望達(dá)到更為理想的臨床效果,提高患者的生存質(zhì)量。

    關(guān)鍵詞:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;中醫(yī)藥;中西醫(yī)結(jié)合;治療;綜述

    中圖分類號(hào):R5932文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A文章編號(hào):1007-2349(2017)07-0078-04

    類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid Arthritis,RA)是一種以滑膜關(guān)節(jié)慢性炎癥性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的全身性自身免疫性疾病。臨床上多以緩慢隱匿的方式起病,主要侵犯外周關(guān)節(jié),導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞、畸形和功能喪失,后期可累及心肺等其他系統(tǒng)。[1]中醫(yī)古籍中有類似RA的病名記載,如“白虎歷”、“歷節(jié)風(fēng)”、“鶴膝風(fēng)”等,據(jù)其臨床表現(xiàn),歸為中醫(yī)“痹病”范疇?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》最早將痹證分為行痹、痛痹和著痹,并指出“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹”為其基本病機(jī)?,F(xiàn)將近10年來RA的中醫(yī)、西醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療研究進(jìn)展綜述如下。

    1中醫(yī)藥治療

    11辨證論治

    111分型論治李微[2]將RA辨證分為濕熱痹阻(方予身痛逐瘀湯加減)、寒濕痹阻(方予烏頭湯加減)、痰瘀痹阻(方予宣痹湯加減)、肝腎虧虛(方予獨(dú)活寄生湯加減)4種證型進(jìn)行治療。毛敏等[3]將RA分為風(fēng)寒濕痹、風(fēng)濕熱痹、尪痹3個(gè)證型,其中風(fēng)寒濕痹證根據(jù)風(fēng)、寒、濕邪氣偏盛的不同又分為行痹(予防風(fēng)湯加減)、痛痹(予烏頭湯加減)、著痹(予薏苡仁湯加減)3型治療,風(fēng)濕熱痹證予白虎湯加減,尪痹予獨(dú)活寄生湯加減。孫吉友[4]將RA分為腎陽虧虛、寒濕閉阻證(方予真武湯與獨(dú)活寄生湯加減),腎陰虧虛、濕熱痹阻證(方予鱉甲湯加減),脾虛濕困、氣虛血瘀證(方予圣愈湯加減),肝腎虧虛、痰瘀痹阻證(方予鹿茸大補(bǔ)湯加減)4種證型進(jìn)行治療。婁多峰[5]將RA分為氣血虧虛證(方予黃芪桂枝青藤湯加減)、風(fēng)寒濕痹證(方予通痹湯加減)、寒邪痹阻證(方予頑痹寒痛飲加減)、風(fēng)濕熱痹證(方予清痹湯加減)、熱邪痹阻證(方予歷節(jié)清飲加減)、寒熱錯(cuò)雜證(方予頑痹形羸飲)、瘀血痹阻證(方予化瘀通痹湯加減)7種證型進(jìn)行治療。

    112分期論治在西醫(yī)分期診斷基礎(chǔ)上進(jìn)行中醫(yī)辨證論治方面,張春馀[6]認(rèn)為,RA初期、活動(dòng)期多為熱毒痰瘀痹阻,治宜清熱解毒、化痰逐瘀,常用金銀花、白花蛇舌草、蒲公英、土茯苓、黃柏、忍冬藤、雞血藤等藥物;晚期、穩(wěn)定期多為脾腎陽虛、痰瘀互結(jié),治宜溫補(bǔ)脾腎、化痰通瘀,常用陽和湯、烏頭湯、補(bǔ)中益氣湯、腎氣丸化裁。吉海旺[7]將 RA 分為急性期、亞急性期、慢性期進(jìn)行辨治論治,其中,急性期辨證分為濕熱傷腎證(治以清熱祛風(fēng)、補(bǔ)腎活血,用自擬風(fēng)濕0號(hào)方加減)、風(fēng)寒濕阻證(治以溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)除濕,方用烏頭湯加減)和風(fēng)濕熱郁證(治以清熱除濕、疏風(fēng)通絡(luò),用自擬風(fēng)濕0號(hào)方去補(bǔ)腎藥,加疏風(fēng)清熱藥)進(jìn)行治療;亞急性期辨為腎虛寒侵(治以祛風(fēng)除濕、補(bǔ)腎活血,用自擬風(fēng)濕Ⅰ號(hào)方加減)治療;慢性期辨證分為腎虛血瘀證(治以補(bǔ)腎活血、通絡(luò)止痛,用自擬風(fēng)濕Ⅱ號(hào)方加減)、肝腎陰虛證(治以補(bǔ)益肝腎、活血通絡(luò),用自擬風(fēng)濕Ⅱ號(hào)方減補(bǔ)腎陽藥,加用補(bǔ)陰藥)進(jìn)行治療,并認(rèn)為RA亞急性及慢性期均可見肝腎陰虛證。郭會(huì)卿[8]將RA分為初期(活動(dòng)期)、早中期、中后期、晚期(穩(wěn)定期)進(jìn)行辨治,認(rèn)為初期多為濕熱痹阻,治宜清熱解毒、祛濕通絡(luò),方用四妙合劑;早中期多為寒濕痹阻,治宜散寒除濕、溫經(jīng)蠲痹,方用溫經(jīng)蠲痹湯;中后期多為脾胃虛寒,治宜健脾除濕、通經(jīng)活絡(luò),方用溫中除痹方;晚期多為肝腎虧虛,治宜益腎壯督、蠲痹通絡(luò),方用類風(fēng)濕合劑。何世東[9]將RA分為急性期和緩解期進(jìn)行辨治,急性期祛風(fēng)寒濕熱邪為主,治以桂枝芍藥知母湯加減;緩解期扶正為主,祛邪為輔,治以黃芪四君湯合右歸飲加減。

    113專病專方鄒蘊(yùn)玨[10]將60例RA患者隨機(jī)分為治療組(予桂枝芍藥知母湯加味)和對(duì)照組(予雷公藤多苷片)各30例進(jìn)行觀察治療,結(jié)果治療組總有效率8667%,高于對(duì)照組(P<005)。周彩云[11]等將120例RA濕熱毒痹證患者隨機(jī)分為治療組(四妙消痹湯組)和對(duì)照組(甲氨蝶呤組)各60例觀察治療,結(jié)果治療組有效率923%,高于對(duì)照組(P<005)。吳炅[12]將97例患者按2:1比例隨機(jī)分為治療組(補(bǔ)腎逐瘀湯組)65例、對(duì)照組(雷公藤多甙片組)32例觀察治療,結(jié)果治療組總有效率8308%,高于對(duì)照組(P<005)。李釗偉[13]將69例RA患者隨機(jī)分為兩組,其中治療組(予五子三藤湯)35例,對(duì)照組(予甲氨蝶呤)34例,結(jié)果治療組總有效率為8571%,高于對(duì)照組。

    114外治療法中醫(yī)外治療法是針對(duì)RA治療的主要輔助手段之一,臨床主要有熏蒸、敷貼、針灸等,該療法副作用小,起效較快,可直達(dá)病變部位。王楊等[14]采用溫經(jīng)湯熏洗RA患者關(guān)節(jié)處,總有效率為878%。徐春華[15]以自擬熏蒸方(羌活、獨(dú)活、桑寄生等)對(duì)55例RA患者進(jìn)行熏蒸治療,使患者癥狀與體征得到顯著改善。鄭勇前[16]用中藥復(fù)方(川烏、草烏、桃仁、紅花、黃柏等)局部外敷治療,有效率為967%??蝶悵嵉萚17]用自制痛痹膏(白芥子、細(xì)辛、川烏、乳香、沒藥等)外敷關(guān)節(jié)阿是穴治療25例活動(dòng)期RA患者,總有效率為960%。崔旻等[18]將RA患者分為觀察組(針刺大椎、至陽、夾脊、脾俞、腎俞、命門、外關(guān)、足三里,隔日1次)37例和對(duì)照組(服布洛芬)37例,結(jié)果觀察組總有效率為919%,明顯高于對(duì)照組。馬志毅等[19]將患者分為灸組(選關(guān)元及足三里穴加附子餅溫灸)34例和藥物組(服來氟米特)34例,結(jié)果灸組總有效率為912%,明顯高于藥物組。

    12名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)焦樹德[20]提出“尪痹”病名,1983年被中華全國中醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)會(huì)痹病學(xué)組所采用,并制訂了尪痹(類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎)的診療標(biāo)準(zhǔn)。焦老認(rèn)為,尪痹的病因病機(jī)較一般風(fēng)、寒、濕痹更為復(fù)雜,主要是風(fēng)寒濕三氣雜至之邪,尤其是寒濕之邪,已經(jīng)深侵入腎,并影響到肝,而致骨損筋攣,并將尪痹分為腎虛寒盛證、腎虛標(biāo)熱輕證、腎虛標(biāo)熱重證、濕熱傷腎證,治療時(shí)以補(bǔ)腎祛寒為主,再辨證結(jié)合化濕、散風(fēng)、活血、壯筋骨、利關(guān)節(jié)等法,方予自擬補(bǔ)腎治尪湯隨證加減。路志正[21]認(rèn)為,辨治RA要分清正邪的強(qiáng)弱,主要立足于正氣虛弱、邪淫雜感、痰濁血瘀三個(gè)方面,并強(qiáng)調(diào)標(biāo)本兼治。正氣虛弱方面,見營衛(wèi)不和者予桂枝湯合玉屏風(fēng)散等加減,見氣血不足者予當(dāng)歸補(bǔ)血湯、黃芪桂枝五物湯等加減,見肝脾腎虧虛者予獨(dú)活寄生湯、桂芍知母湯等加減;邪淫雜感方面,風(fēng)寒濕痹予麻黃附子細(xì)辛湯合桂枝湯加減,風(fēng)濕熱痹予宣痹湯合白虎湯加減;痰濁血瘀方面,應(yīng)佐入祛痰、活血、化瘀、解毒之品。另外,認(rèn)為RA晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、功能喪失可酌加烏梢蛇、露蜂房、全蝎等蟲類藥和鹿角膠、鹿角霜、阿膠等動(dòng)物類藥治療。房定亞[22]1984年率先提出RA“濕熱毒痹”的病因病機(jī)和“清熱解毒”的治法,選用具有清熱解毒、利濕消腫、活血止痛功效的驗(yàn)方四妙勇安湯加味,臨床取得顯著療效。朱良春[23-24]認(rèn)為,痰、瘀、虛是痹病的三大病理特點(diǎn),擅長應(yīng)用蟲類藥如水蛭、土元、蟾蜍、蜈蚣、全蝎等治療,并以“益腎蠲痹丸”治頑痹,以植物藥與蟲類藥聯(lián)合治療RA等痹病,均取得確切療效。周仲瑛[25]認(rèn)為,本病一般可分為風(fēng)寒濕痹、風(fēng)濕熱痹、寒熱夾雜痹、痰瘀痹阻、久痹正虛5種證型。其中,風(fēng)寒濕痹證治以麻黃加術(shù)湯、烏頭湯、薏苡仁湯、陽和湯;風(fēng)濕熱痹證治以白虎加桂枝湯、越婢加術(shù)湯、加減木防己湯、四妙丸、朱丹溪痛風(fēng)方等;寒熱夾雜痹證中,寒初化熱用桂枝芍藥知母湯加減,寒濕已趨熱化用白虎加蒼術(shù)湯;痰瘀痹阻證治以桃紅飲、青州白丸子、控涎丹及蟲類藥物等;久痹正虛證治以獨(dú)活寄生湯、三痹湯。李濟(jì)仁[26]常以風(fēng)、寒、濕、熱的偏勝,兼夾、錯(cuò)雜、轉(zhuǎn)化為辨證依據(jù),除針對(duì)寒熱分治外,多兼以祛瘀、化痰、通絡(luò)、扶正治之,并將痹病分為風(fēng)濕熱痹、風(fēng)寒濕痹、頑痹3個(gè)證型。其中,風(fēng)濕熱痹治以自擬清絡(luò)飲為主,風(fēng)寒濕痹治以桂枝附子湯為主,頑痹常從虛、從瘀、從痰辨治,若合并痿證者,從肝腎論治。

    2西醫(yī)治療

    RA的西藥治療主要有非甾體抗炎藥(NSAIDs)、糖皮質(zhì)激素(GCS)、改變病情藥(DMARDs)、生物制劑、植物藥制劑等。其中,NSAIDs如布洛芬、萘普生和雙氯芬酸等,其作為治療RA的一線藥物,能緩解癥狀,消除關(guān)節(jié)局部的炎癥反應(yīng),但不能控制疾病的活動(dòng)及進(jìn)展,須盡早加用DMARDs才能有效控制病情,因其長期口服副作用較大,臨床上很少單獨(dú)使用[27];GCS類藥如潑尼松等,可改善早期RA的臨床表現(xiàn),抑制疾病的進(jìn)展[28],但副作用較大,容易反跳;DMARDs常用甲氨蝶呤(MTX)、柳氮磺吡啶(SSZ)、來氟米特等,這些藥物不具備明顯的止痛和抗炎作用,但可延緩或控制病情的進(jìn)展[29];生物制劑主要包括TNF-α拮抗劑、IL-1和IL-6拮抗劑等;植物藥制劑包括白芍總苷、雷公藤多苷片等。

    此外有資料表明,病變滑膜的切除可以減少或阻斷生物因子及其活性,有助于RA關(guān)節(jié)病變的減輕,滑膜切除術(shù)治療RA的療效早期好于晚期[30]。對(duì)于中晚期RA,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可以改善膝關(guān)節(jié)局部的功能,并部分改善全身癥狀,短期療效良好[31]。

    3中西醫(yī)結(jié)合治療

    王敬民[32]將60例RA患者辨證分為濕熱搏結(jié)證、陰虛內(nèi)熱證、寒熱錯(cuò)雜證3組,分別予四妙丸加味、丁氏清絡(luò)飲、桂芍知母湯加減等,同時(shí)各組均聯(lián)合甲氨喋呤、SASP等進(jìn)行治療,結(jié)果總有效率95%。范利鋒[33]將收治的120例RA患者隨機(jī)分為治療組(西醫(yī)常規(guī)治療配合中藥)60例和對(duì)照組(西醫(yī)常規(guī)治療)60例臨床觀察,結(jié)果治療組總有效率9167%,明顯高于對(duì)照組。王俊鑒[34]將38例RA患者隨機(jī)分為觀察組(自擬中藥湯劑聯(lián)合甲氨蝶呤)19例和對(duì)照組(甲氨蝶呤)19例,結(jié)果觀察組總有效率947%,高于對(duì)照組。許丹桂[35]將144例RA患者分為中西藥聯(lián)合治療組(自制中藥湯劑聯(lián)合西藥治療)74例和西藥治療組(扶他林、柳氮磺吡啶、甲氨喋呤)70例觀察,結(jié)果中西藥聯(lián)合治療組總有效率945%,明顯高于西藥治療組(P<005)。祝傳松[36]將140例RA患者隨機(jī)分為對(duì)照組(予布洛芬等西藥)70例和治療組(予西藥聯(lián)合桂芍知母湯)70例觀察,結(jié)果治療組總有效率100%,明顯高于對(duì)照組。汪鈺[37]等將136例RA患者隨機(jī)分為觀察組(常規(guī)西藥治療聯(lián)合中醫(yī)辨證施治)、對(duì)照組(常規(guī)西藥治療)各68例,結(jié)果觀察組總有效率9559%,明顯高于對(duì)照組。陳倩倩[38]將126例RA患者分為對(duì)照組(予美洛昔康)和觀察組(予美洛昔康聯(lián)合獨(dú)活寄生湯)各63例,結(jié)果觀察組總有效率9365%,明顯高于對(duì)照組。李瑞昌等[39]以中西醫(yī)結(jié)合治療RA的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)為研究對(duì)象,在CNKI等中外數(shù)據(jù)庫中檢索,共12篇文獻(xiàn)納入研究,Meta分析結(jié)果顯示治療組和對(duì)照組的總有效率分別為9037%和7452%,充分表明中西醫(yī)結(jié)合治療RA的療效優(yōu)于單純西藥治療,且能明顯減輕單純西藥治療的毒副作用。

    4小結(jié)與展望

    RA臨床表現(xiàn)復(fù)雜性,病情遷延難愈,致殘率較高,是威脅人類健康的重大疾病之一。因此,尋找更為有效、可靠的治療方法和手段顯得尤為重要。中醫(yī)藥治療痹病歷史悠久,具有獨(dú)特的資源優(yōu)勢(shì),名老中醫(yī)寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)豐富了RA的中醫(yī)藥治療方法;然而,中醫(yī)在辨證、治法、遣方、用藥等方面仍需不斷地創(chuàng)新和發(fā)展。西藥治療雖然有一定效果,但其毒副作用大,患者難以接受和長期堅(jiān)持治療。目前,中西醫(yī)結(jié)合療法已成為治療RA的主流,大量文獻(xiàn)資料表明,中西藥聯(lián)合治療明顯優(yōu)于單純西藥治療,這既提高了臨床療效,又減輕了西藥的毒副作用。但RA的中西醫(yī)結(jié)合治療目前僅局限于中藥與西藥的聯(lián)合內(nèi)服方面,尚缺乏更多形式和方法的聯(lián)合運(yùn)用。隨著中西醫(yī)結(jié)合研究的進(jìn)一步深入,RA的治療方法和手段將會(huì)更具多樣化和有效性。相信今后在中西藥聯(lián)合內(nèi)服基礎(chǔ)上再配合中藥外敷、針灸等療法,有望能達(dá)到更為理想的臨床效果,對(duì)降低致殘率,提高患者生存質(zhì)量,具有廣闊的前景。

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