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    骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)病名辨析

    2017-07-25 22:29:34李春嶺王德惠李普宏
    云南中醫(yī)中藥雜志 2017年7期
    關鍵詞:骨質(zhì)疏松癥骨密度

    李春嶺++王德惠++李普宏

    摘要:傳統(tǒng)中醫(yī)學中沒有骨質(zhì)疏松癥(Osteoporosis,OP)病名,目前中醫(yī)對OP的中醫(yī)病名未能達成一致,對OP中醫(yī)病名進行辨析論證尤顯必要。通過文獻研究,對骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)病名進行探討,以期為臨床診療提供參考。通過研究,骨痿作為OP 的中醫(yī)病名是最適合的。

    關鍵詞:骨質(zhì)疏松癥;骨痿;骨痹;骨密度

    中圖分類號:R681文獻標志碼:A文章編號:1007-2349(2017)07-0013-03

    1骨質(zhì)疏松癥的概念

    “骨質(zhì)疏松癥”(osteoporosi)在1885年,由歐洲的病理學家Pommer首先提出。直到20世紀60年代發(fā)明骨密度儀后,才逐漸有了對OP深入的研究和認識。1990年國際骨質(zhì)疏松大會上才明確的提出其定義,1993年骨質(zhì)疏松的定義再次得到完善與確認,才得到世界各國的公認。

    2檢索當代中醫(yī)診治OP 的文獻和期刊尋找OP 的中醫(yī)病名

    傳統(tǒng)中醫(yī)不存在OP的現(xiàn)代定義,尋找類似疾病病名最好的方法是先通過檢索當代中醫(yī)關于OP 的文獻和期刊,從中尋找OP 的相關中醫(yī)病名。

    21檢索策略

    211理論基礎中西醫(yī)對人一生的骨量的生理改變具有一致性變化,《內(nèi)經(jīng)·上古天真論》有對男女的一生的生理變化論述,由腎氣生,到30~40歲左右筋骨隆盛,繼而腎氣衰減,出現(xiàn)齒槁,筋不能動,形體皆極,齒去的變化,這種變化與西醫(yī)對骨量生理變化的認識相一致,即隨生長,逐漸升高,到30~40歲達到骨峰值,之后骨量逐漸下降;腎主骨生髓,傳統(tǒng)中醫(yī)理論認為腎主骨,生髓,根源在于腎。各種原因?qū)е履I的機能不足,影響骨髓的生化,腎精不充,骨失所養(yǎng),發(fā)生OP。臟腑辨證的理論基礎以及久病及腎的認識,五臟之元在腎,五臟生化克制,協(xié)調(diào)平衡,但是腎元是根基,腎氣充盛,則四臟俱榮;四臟盛也能養(yǎng)腎,正所謂腎為先天,四臟屬后天,先天養(yǎng)后天,后天養(yǎng)先天。腎主骨生髓,四臟養(yǎng)腎,則助腎生髓。所以,五臟病變,終歸于腎,腎不生髓,出現(xiàn)OP。因此,五臟病變會出現(xiàn)各個系統(tǒng)的癥候表現(xiàn),這些相應的癥候也是理論認識的需要,也符合中醫(yī)整體觀念。

    212納入標準骨病變表現(xiàn)(西醫(yī)OP典型臨床表現(xiàn))身高縮短、骨痛、駝背、甚至骨折(骨枯而髓減)。伴發(fā)癥候群(久病及腎—應具有腎所主的癥候)腰為腎之腑所主的癥狀:如腰痛、腰酸軟;腎主下焦所主的癥狀:如小腹不適、下肢酸軟乏力、膝軟疼痛、下肢冷涼;腎司二便所主的癥狀:如尿頻、尿無力、大便不成形或便秘;生殖系統(tǒng)所主的癥狀,如性欲減退、月經(jīng)不調(diào)等。

    213排除標準僅僅骨的局部病變,如骨局部外傷、局部骨炎等侵襲病變;四肢骨病變?yōu)橹鞯募膊?,如類風濕性關節(jié)炎等。

    22檢索范圍由于1993年OP 的定義才得到完善,中醫(yī)OP 相關的文獻、期刊應集中在近20年左右,以此范圍在中國知網(wǎng)、維普、萬方等期刊文獻數(shù)據(jù)庫手工檢索。

    23檢索結(jié)果與OP 相關的中醫(yī)病名按頻次高低如下:骨痿、骨痹、骨枯、骨極、歷節(jié)、骨蝕。骨痿出現(xiàn)的頻次最高,其中“骨蝕”的認識更多的是從外傷,外因侵淫局部骨導致的病變上來考慮的,予以剔除。

    3檢索古代文獻,歸納OP當代中醫(yī)病名

    通過查閱先秦至清末的文獻進行分析、總結(jié)、歸納以上病名的基本病因病機,找出適合OP 的中醫(yī)病名,按上述檢索頻次高低的順序陳述如下。

    31骨痿早在先秦的春秋戰(zhàn)國時期的《素問·痿論篇》有載:“腎氣熱,則腰脊不舉,骨枯而髓減,發(fā)為骨痿”骨痿意味著骨枯而髓減,無論從字義還是病生理的描述上都體現(xiàn)出骨質(zhì)下降,骨髓量的衰減,十分貼切。

    此后,歷代醫(yī)家借引此義闡述骨痿,舉不勝數(shù),如宋·陳言《三因極一病證方論·卷之九·五痿證例》“病者腎熱,腰脊不舉,骨枯而髓減,其色黑而齒槁,名曰骨痿”[1],清·章虛谷《靈素節(jié)注類編·卷七·諸痿病證·痿脈痿筋痿肉痿骨痿》:“熱舍于腎,更耗其精,以至骨枯髓虛,兩足軟弱,不任其身,而成骨痿也”[2]。

    綜上,骨痿是從虛損的角度并以“骨枯而髓減”為病變中心的定義,重點是其提到了“髓減”,而且古今這種認識一直是主線,骨痿適合對OP的中醫(yī)命名。

    32骨痹早在《素問·痹論篇》提到骨痹,首先指出“風寒濕三氣雜至,合而為痹也”,對“痹”進行了解釋,風、寒、濕三氣夾雜對身體侵襲,成為痹癥,并曰:“以冬遇此者為骨痹”?!端貑栔苯狻ぞ硭摹纷⒃唬骸氨裕]也血氣凝氣不行也”[3],所以“痹”有痹阻、不通之意?!饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·卷第十四·長刺節(jié)論篇第五十五》:“病在骨,骨重不可舉,骨髓酸痛,寒氣至,名曰骨痹”。對此未涉及髓減問題,此后歷代醫(yī)家多是引用《內(nèi)經(jīng)》原文,可見兩個問題:第一、骨痹,是這種以屬于六淫的外邪侵襲機體因外而內(nèi)所致的痹阻之癥,如隋代楊上善《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·卷第二十三九針之三·雜刺》:“病在骨,骨重不可舉,如骨髓酸痛,寒氣至,名曰骨痹”[4];第二、內(nèi)虛是主要招致外邪侵襲機體的重要因素。清·李用粹《證治匯補·卷之三·外體門·痹癥》:“內(nèi)因由元精內(nèi)虛,而三氣所襲,不能隨時祛散,流注經(jīng)絡,久而成痹,以冬遇此為骨痹,各因其時,重感于風寒濕也”[5]。

    骨痹癥特點為和骨相關的以痹癥為中心表現(xiàn),未提及髓減,不合適,應剔除。

    33骨枯早在《靈樞·經(jīng)脈第十》有“足少陰氣絕,則骨枯”的記載,認為:“少陰者,冬脈也,伏行而濡骨髓者也”,指出少陰主濡骨髓,因此“骨不濡,則肉不能著也;骨肉不相親,則肉軟卻;肉軟卻,故齒長而垢,發(fā)無澤,發(fā)無澤者,骨先死”??梢钥闯龉强菖c骨和肉的相關性。

    歷代文獻很少,多是引述。清代·徐靈胎《難經(jīng)經(jīng)釋·卷上》引述原文并闡述《黃帝八十一難經(jīng)》內(nèi)容,若“故骨髓不溫,即肉不著骨”[6],若“骨肉不相親,即肉濡而卻”[6],“濡,滯也,經(jīng)作“軟而卻”,卻,退縮也”。又言“肉濡而卻,故齒長而枯,齒肉卻則齦上宣,故齒長”[6],這更像現(xiàn)代的牙齦萎縮,導致齒長,又指出“枯”,經(jīng)作“垢”。其解釋是“枯,不澤也”,這像望診中精氣不足的表現(xiàn),“齒長而枯”的“枯”字在《靈樞》是“垢”,非骨“枯”之意,出現(xiàn)了后世醫(yī)家相互引用的錯誤。又言“口唇者,肌肉之本也。脈不營,則肌肉不滑澤,肌肉不滑澤,則肉滿,肉滿,則唇反”[6],認為(滿,浮腫也。肉腫,則唇亦腫而反出于外也。),肉滿唇反則像是炎性滲出,局部水腫的表現(xiàn),通過徐靈胎對原文的解釋可以看出:以腎不充養(yǎng)為前提,繼而出現(xiàn)骨和肉不相濡養(yǎng),出現(xiàn)齒齦萎縮,牙齒無澤,牙根暴露,肌肉不滑嫩潤澤,甚至口唇浮腫。加上歷代骨枯的文獻甚少,予以剔除。

    34骨極文獻研究顯示,提骨極,要先提虛勞,為此追本溯源。[HJ2.9mm]早在《素問·通評虛實論》“精氣奪則虛”可視為虛證的提綱,其后《難經(jīng)·十四難》論及“五損”[6],之后隋朝巢元方按虛勞分類在《諸病源候論·虛勞病諸侯》中在闡述“五勞、六極、七傷”,其中在“六極”里首先提及“骨極”,其曰:“骨極,令人酸削,齒苦痛,手足煩疼,不可以立,不欲行動”[7]。至唐代孫思邈才對“骨極“更詳論述,其《備急千金要方·卷十九·腎臟方·骨極第五》中論曰∶“骨極者,主腎也。腎應骨,骨與腎合”[8],指出腎和骨相關,又曰∶“以冬遇病為骨痹,骨痹不已,復感于邪,內(nèi)舍于腎,耳鳴見黑色,是其候也”[8],其論述是借鑒了《內(nèi)經(jīng)·痹論》之義,又曰:“若腎病則骨極,牙齒苦痛,手足、疼,不能久立,屈伸不利,身痹腦髓酸”[8]。這是引述巢元方條文,又曰:“以冬壬癸日中邪傷風,為腎風,風歷骨,故曰骨極”[8]。明代《普濟方·卷三十三·腎臟門·骨極(附論)》 也有這樣的論述:“夫骨極之病本于腎臟中風,腎主身之骨髓,風邪中其臟則傷骨,故為骨極。所謂骨極者,令人瘦削齒苦痛。手足煩疼不可久立,臥不欲動是也”[9]。明代之后都是沿用,未見發(fā)揮。

    可見,骨極源于六極,而六極,源于虛勞,而虛勞源于精氣奪;骨極屬虛,因腎虛,而招致外風侵襲,痹阻機體的病癥。骨極是腎虛受風邪為主的外邪侵襲骨關節(jié)的痹癥和腎風。如孫氏所言,風傷機體為腎風(此種情況其實類似于“腎痹”,即痹癥伴有癥候,風侵襲骨部位即“風歷骨”,“故曰骨極”。明代《普濟方》直接點出“骨極之病本于腎臟中風后傷及骨,故為骨極[9]。清代論及不多,未見發(fā)揮。綜上,同時古代論及骨極非常之少,當代更少,只見提名,無關髓減,應剔除。

    35歷節(jié)漢·張仲景首提歷節(jié),從歷代醫(yī)家論著來看是指骨關節(jié),如晉朝·王叔和《脈經(jīng)》曰∶少陰脈浮而弱,弱則血不足,浮則為風,風血相搏,則疼痛如掣。盛人脈澀小,短氣自汗出,歷節(jié)痛不可屈伸,此皆飲酒汗出當風所致也[10]。此后歷代醫(yī)家多是從《內(nèi)經(jīng)》的痹論闡述,也稱為歷節(jié)風。如清·丹波元堅《雜病廣要·外因類·歷節(jié)》中指出:“歷節(jié),即行痹、痛痹之屬,唐人或謂之白虎病,宋人則聯(lián)稱為白虎歷節(jié)風,又稱之痛風,而元以降,專用其名矣。倘經(jīng)久不愈者,多變鶴膝風”[11]。清·吳儀洛《成方切用·卷六上·祛風門·烏頭湯》中描述:“歷節(jié)病,即行痹之屬也”[12]。

    綜上,歷節(jié)未涉及“髓減”,為痹證性的骨關節(jié)病變,可伴腎虛證候,應剔除。

    4結(jié)論

    骨痹癥特點為和骨相關的以痹證為中心表現(xiàn),未提及髓減,此病名用于骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)命名不適合;從文獻的源流看,骨枯,是腎氣不旺,腎不充養(yǎng),導致的骨和肉外候的癥候群,應予以剔除;古今醫(yī)家論及骨極的文獻極少,早期以虛損論誕生,未涉及病因病機,后期多傾向于因虛招致痹癥的以肢體、骨骼、關節(jié)為重點表現(xiàn)并夾雜腎虛外候的病癥疾患,未涉及“骨枯髓減”,應予以剔除;歷節(jié)可以解釋為痹癥性的骨關節(jié)病變,可伴有腎虛癥候,歷節(jié)也未涉及“髓減”,應剔除。古今對骨痿出現(xiàn)骨枯髓減的認識很清晰,結(jié)合西醫(yī)對OP 的認識以及從骨密度減低診斷的角度上看,骨痿作為OP 的中醫(yī)病名是最契合的。[KH*1D]

    參考文獻:

    [1]陳言著三因極一病證方論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1983

    [2]方春陽孫芝齋校靈素節(jié)注類編[M].杭州:浙江科學技術出版社,1986[JP]

    [3]高士宗注素問直解[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2014

    [4]楊上善黃帝內(nèi)經(jīng)太素[M].北京:科學技術文獻出版社,2005

    [5]李用粹證治匯補[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2008

    [6]秦越人注中醫(yī)十大經(jīng)典黃帝八十一難經(jīng)[M].北京:學苑出版社,2007

    [7]巢元方諸病源候論[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2011

    [8]孫思邈備急千金要方[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2011

    [9]李驥普濟方[M].黑龍江:黑龍江科學技術出版社,1996

    [10]王叔和脈經(jīng)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1982

    [11]丹波元堅雜病廣要[M]石家莊:中醫(yī)古籍出版社,2002

    [12]吳儀洛歷代醫(yī)家方論十大名著[M].北京:學苑出版社,2013

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