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    從脾論治難治性腎病綜合征

    2017-07-25 22:26:36王作鳳遠(yuǎn)方
    云南中醫(yī)中藥雜志 2017年7期
    關(guān)鍵詞:名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

    王作鳳++遠(yuǎn)方

    摘要:難治性腎病綜合征是一組較為復(fù)雜的臨床綜合征,其中醫(yī)病機(jī)以正虛臟腑功能失調(diào)為本,以外感、水濕、瘀血、濕熱為標(biāo)。本病病機(jī)復(fù)雜,牽涉多個(gè)臟腑,而究其根本,可通過健脾、溫脾、實(shí)脾之法,從脾論治,取得較好效果。

    關(guān)鍵詞:難治性腎病綜合征;從脾論治;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

    中圖分類號(hào):R692文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A文章編號(hào):1007-2349(2017)07-0010-04

    難治性腎病綜合征是臨床較為常見的腎小球疾病的一組臨床綜合征,因其病程的遷延難愈,成為臨床上較為棘手的疾病之一。西醫(yī)對(duì)于難治性腎病的診斷主要是以個(gè)體對(duì)糖皮質(zhì)激素治療的反應(yīng)及對(duì)多種免疫抑制劑藥物的抵抗、依賴或不耐受為根據(jù),并無客觀指標(biāo)[1]。其病因比較復(fù)雜,既可能與患者自身疾病的病理類型相關(guān),也可能與遺傳因素、足細(xì)胞相關(guān)NPHS1基因突變[2]及人的hGRα等位基因V4233A 自然突變導(dǎo)致激素抵抗[3]、免疫紊亂、治療的規(guī)范性等相關(guān)。研究顯示,病理類型為膜增生性腎炎、膜性腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化以及重度系膜增生性腎小球腎炎的腎病綜合征患者,在病情進(jìn)展過程中較易發(fā)展成為難治性腎病綜合征[4]。在治療上,西醫(yī)對(duì)于本病的治療多以激素聯(lián)合免疫抑制劑為主,配合利尿、改善血脂代謝、抗凝及預(yù)防感染等對(duì)癥治療,但因其病因的復(fù)雜性導(dǎo)致臨床療效不滿意。

    近年來有研究表明,對(duì)于難治性腎病采取中西醫(yī)結(jié)合治療取得較好的治療效果[5],因祖國(guó)醫(yī)學(xué)在難治性腎病治療方面具有個(gè)體化的優(yōu)勢(shì),可有效地緩解患者臨床癥狀,減少并發(fā)癥的發(fā)生,延緩腎功能損害進(jìn)程,降低免疫抑制劑的毒副作用。遠(yuǎn)方教授認(rèn)為對(duì)于難治性腎病的中醫(yī)中藥治療可從脾論治,以取得較好的療效。

    1中醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)

    難治性腎病綜合征在祖國(guó)醫(yī)學(xué)的記載中并無特定病名,根據(jù)其主要臨床變現(xiàn)可將其歸屬于“水腫”范疇。目前對(duì)于本病虛實(shí)夾雜,正虛邪實(shí)的特點(diǎn)已經(jīng)得到共識(shí)。本病病因與飲食不節(jié)、先天不足、過勞所傷、久病體虛相關(guān)。其病機(jī)為正虛臟腑功能失調(diào),尤以脾腎兩虛為主,兼有肺虛或肝郁,標(biāo)實(shí)有外感、水濕、瘀血、濕熱等病理產(chǎn)物[6],隨著病情進(jìn)展,以及各病理產(chǎn)物相互作用,使病情加重則本虛更甚,邪實(shí)愈盛。并且本病病機(jī)復(fù)雜,病程較長(zhǎng),病勢(shì)纏綿難愈等多種因素導(dǎo)致了本病在中醫(yī)方面亦有其難治性。

    11臟腑失調(diào),脾為關(guān)鍵本病的病機(jī)雖然復(fù)雜多變,但其根本皆因臟腑虧虛,主要責(zé)之于肺、脾、腎三臟,而脾因其位置和生理功能成為本病病機(jī)的關(guān)鍵?!毒霸廊珪吩赋觯骸胺菜[等證,乃肺脾腎三臟相關(guān)之病,蓋水為至陰,故其本在腎;水化于氣,故其標(biāo)在肺;水唯畏土,故其制在脾?!币虼藢?dǎo)致水腫產(chǎn)生的重要內(nèi)在因素:腎為本,肺為標(biāo),脾為制水之臟。

    111脾與肺,母子相傳肺居上焦,主氣,主宣發(fā)肅降,為水之上源,可通調(diào)水道?!鹅`樞·決氣》云:“上焦升發(fā),宣五谷味,熏膚,充身,澤毛,若霧露之溉,是謂氣”。若肺虛則宣降失常,精氣下泄則為蛋白尿,水液泛溢則為水腫。脾主運(yùn)化,可化生水谷精微,又主升清。脾與肺在水液的代謝與氣的輸布上相互影響,張全樂等[7]認(rèn)為在本病病機(jī)上脾肺兩臟的關(guān)系可以體現(xiàn)為“母子相傳”,脾為肺之母,脾虛日久,母病及子,導(dǎo)致肺失宣降。吳崐也曾提出“脾氣虛者,肺氣必絕。金以土為母,母病故子絕也”故其標(biāo)在肺,而其制在脾。

    112脾與腎,土能制水腎居下焦,主水,司開合,主藏精,為先天之本。腎虛則水液代謝失常,不能化氣行水,水液橫溢肌膚,形成水腫。韓明向教授[8]曾提出“水屬陰,腎氣從陽則開,從陰則合”,故水濕停聚與腎陽虛衰有著重要的關(guān)系。而《諸病源候論·水病諸候》也曾說“水病者,由脾腎俱虛故也。腎虛不能宣通氣水,脾虛又不能制水,故水氣盈溢,滲入皮膚,流遍四肢,所以通身腫也”。因此脾腎兩臟均可調(diào)節(jié)水液代謝,脾氣運(yùn)化水液有賴于腎氣的蒸騰和溫煦作用,而腎主水液的輸布又需要脾氣和脾陽的協(xié)助?!端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸笆芪迮K六腑之精而藏之?!惫湃苏J(rèn)為腎藏諸臟腑之精于內(nèi)。因此腎氣虧虛,則開闔失司,精微下泄,而產(chǎn)生蛋白尿。而根據(jù)五行相克理論“土能制水”,故脾土可制約腎水,脾虛不能制水,則水濕內(nèi)生,形成水腫;腎失制約,則固攝失職,產(chǎn)生蛋白尿,故其本在腎,其制亦在脾。

    113脾與肝,土可培木肝主疏泄,可調(diào)暢氣機(jī);脾主運(yùn)化,為氣機(jī)升降之樞紐。肝與脾的關(guān)系主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面:一是助脾運(yùn)化水液,肝之疏泄可助脾土運(yùn)化水液,又可疏利三焦,通調(diào)水道,二是調(diào)暢氣機(jī)助脾運(yùn)化。而脾之健運(yùn)有助于肝之疏泄,故有“木賴土以培之”。因此當(dāng)脾土虛弱,則肝木易旺,氣機(jī)升降失常,疏泄失司,水濕自生,形成水腫。

    脾居中焦,為后天之本,是體氣機(jī)升降的重要樞紐,也是調(diào)節(jié)水液代謝的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。上可升清于肺,下可輸精于腎,中可化生精微,運(yùn)化氣血。李東垣在《脾胃論》中也曾提出“百病皆由脾胃衰而生也”。脾失健運(yùn),則臟腑組織無以濡養(yǎng),水液代謝不能正常輸布,正如《內(nèi)經(jīng)》云:“諸濕腫滿,皆屬于脾”。脾不升清,則精微下泄,產(chǎn)生蛋白尿,亦有《靈樞·上問》云:“中氣不足,溲便為之變”。聶莉芳等[9]也曾通過調(diào)理脾胃治療難治性腎病綜合征,并取得較好的療效。加之脾與肺、腎、肝在生理和病理上的相互影響,因此在本病的治療過程中補(bǔ)脾尤為重要。

    12邪實(shí)為標(biāo),脾虛為本本病雖以本虛為主要病機(jī),而臨床上多以邪實(shí)為主要表現(xiàn),其中水濕、濕熱、瘀血為主要的病理產(chǎn)物,外感為常見誘因,雖然其產(chǎn)生機(jī)制不同,但皆受脾的功能的影響。

    水濕被認(rèn)為是貫穿本病始終的病理產(chǎn)物[10],是損傷人體正氣、阻礙氣機(jī)運(yùn)行的重要因素。水濕的產(chǎn)生主要病機(jī)可歸結(jié)為脾不制水,濕困脾土,升降失司,故水濕內(nèi)生。水濕日久,水濕內(nèi)阻,蘊(yùn)久化熱,濕熱內(nèi)生。濕熱困脾,脾失健運(yùn),水泛肌膚,而加重水腫。舒惠荃教授[11]認(rèn)為“濕熱不除,蛋白難消”,又因其黏膩停滯難以去除的特性,是導(dǎo)致蛋白尿更加難治的原因。同時(shí)長(zhǎng)期大量應(yīng)用激素、細(xì)胞毒藥物后,能傷及脾胃之陰液及陽氣,亦可致機(jī)體陰陽失調(diào),水火失濟(jì),加之水濕日久,形成濕熱。濕熱日久,必致水瘀互結(jié),朱丹溪謂:“濕熱熏蒸而為瘀”。同時(shí)脾虛日久,則氣血生化乏源,無力推動(dòng)血液運(yùn)行,化為瘀血,如周學(xué)海云:“氣虛不足以推血,則必有瘀?!薄梆鲅铚?jīng)絡(luò),阻礙氣化,又可加重水腫,導(dǎo)致水濕瘀血內(nèi)阻。

    外邪侵襲為本病復(fù)發(fā)或加重的常見誘因。因腎氣虧虛,脾失健運(yùn),不能將精氣上輸于肺,肺失所養(yǎng),加之肺為嬌臟,故易受風(fēng)邪外襲,以致肺失宣降,風(fēng)水相搏,流溢肌膚發(fā)為水腫。張琪教授[12]也曾提出,當(dāng)正氣不足,易于外邪,傷及肺衛(wèi),宣降失職,而加重病情。

    綜上,本病導(dǎo)致邪實(shí)的產(chǎn)生或直接由脾導(dǎo)致,或間接受脾影響,故對(duì)于水濕、濕熱、瘀血、外感的產(chǎn)生皆以脾虛為本。

    2辨證論治

    遠(yuǎn)方教授認(rèn)為對(duì)于本病的治療應(yīng)以調(diào)理臟腑為主,因脾在生理和病理上與其他臟腑存在密切聯(lián)系,故對(duì)于肺、肝、腎的調(diào)整,可通過改善脾的功能來實(shí)現(xiàn)。并提出健脾益氣以補(bǔ)肺、溫脾助陽以暖腎、實(shí)脾助運(yùn)以調(diào)肝之治法,同時(shí)輔以祛邪,以實(shí)現(xiàn)標(biāo)本兼治。

    21調(diào)理臟腑,從脾論治

    211健脾益氣以補(bǔ)肺人體的后天之精主要來源于飲食和呼吸,皆有賴于脾胃的運(yùn)化和肺的宣降,兩者相輔相成。從五行關(guān)系上,脾屬土,肺屬金,為母子關(guān)系,脾之運(yùn)化功能的正常與否,決定了肺氣是否充足,故可采取“培土生金”之法,健脾益氣以補(bǔ)肺,使肺氣得宣,水道通調(diào)。故對(duì)于水腫因脾肺氣虛而導(dǎo)致者,表現(xiàn)為惡風(fēng),鼻塞流涕,腰膝酸軟,氣短乏力,自汗神疲,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈細(xì)弱等。吾師常予黨參、太子參、山藥等補(bǔ)脾益氣;茯苓、薏苡仁健脾滲濕;予玉屏風(fēng)散以補(bǔ)脾益肺,以充肺氣,則衛(wèi)表自固;因肺氣不足,風(fēng)邪侵襲,導(dǎo)致水腫加重者應(yīng)在健脾補(bǔ)肺的基礎(chǔ)上,兼以解表。外感風(fēng)寒者,予麻黃、桂枝宣肺解表,外感風(fēng)熱者,予雙花、連翹疏散風(fēng)熱,清熱解毒;同時(shí)采取“提壺揭蓋”之法,加入葶藶子、杏仁等開宣肺氣而利水。

    212溫脾助陽以暖腎腎主水液,腎虛則水液代謝失常,而腎水受制于脾土。脾之輸布津液及運(yùn)化水濕的功能主要依賴于脾陽之運(yùn)化。若脾陽虛則無以運(yùn)化水液,水濕內(nèi)生,濕盛則陽微,久則傷及腎陽,腎陽虛衰可加重水腫。因此對(duì)于脾腎陽虛者可通過溫脾陽以助腎陽,以后天養(yǎng)先天,以脾土制腎水。癥見面色蒼白、神疲乏力、形寒畏冷,腰膝酸痛,遇寒加重、小便清長(zhǎng),納少腹脹,苔白滑、脈沉細(xì)。此當(dāng)予溫脾暖腎,助陽化氣之法。故臨證時(shí)遠(yuǎn)方教授常配以淫羊藿、續(xù)斷、肉桂等溫脾陽、暖腎陽之品。對(duì)于脾陽不足,腎陽虛衰較重者常予制附子以峻補(bǔ)元陽?!夺t(yī)學(xué)啟源》提到附子可“去臟腑沉寒;補(bǔ)助陽氣不足,溫?zé)崞⑽浮薄,F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),附子煎劑對(duì)血管微循環(huán)影響明顯,同時(shí)可以調(diào)節(jié)免疫,減輕腎臟病理損害[13]。因腎陽不足則無力固攝精微,又有《醫(yī)經(jīng)精義》云:“脾土能制腎水,所以封藏腎氣也。”說明脾可助腎封藏。因此蛋白尿的治療亦可從溫補(bǔ)脾腎陽氣入手,配以芡實(shí)、金櫻子等健脾溫腎以固攝。

    213實(shí)脾助運(yùn)以調(diào)肝本病日久以致脾土受困,氣血生化乏源,易使肝體失養(yǎng)而亢致“肝木乘土”。故在治療上,應(yīng)以實(shí)脾為先,脾氣得調(diào),則肝氣不郁。故對(duì)于癥見:胸悶善太息,腹脹納呆,脈弦而弱等,遠(yuǎn)師常予四君子湯以補(bǔ)氣健脾,配以枳殼、厚樸、木香等疏肝理氣,扶土抑木。若脾失健運(yùn),或大量使用激素及免疫抑制劑傷及正氣,以致氣血乏源,肝體失去陰血濡養(yǎng),則出現(xiàn)肝陰虧虛,可見面紅目赤,急躁易怒,五心煩熱,脈細(xì)數(shù)等癥,吾師認(rèn)為對(duì)于此類癥狀可予健脾疏肝養(yǎng)陰之逍遙散,同時(shí)可加入生地、地骨皮等以增加其滋陰涼血之功。

    22補(bǔ)脾為本,祛邪為輔本病雖以臟腑功能失調(diào)為主,而邪實(shí)的加重亦可導(dǎo)致本虛更甚,故在健脾扶正的基礎(chǔ)上,應(yīng)根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)采取祛邪之法,水濕較重者五苓散合五皮飲加減以健脾燥濕,利水消腫;濕熱壅盛者予黃柏、蒼術(shù)、薏苡仁、澤瀉等以清熱利濕。瘀血阻絡(luò)者予赤芍、川芎、澤蘭、丹參以活血化瘀,并善用蟲類藥地龍、僵蠶、水蛭等以加強(qiáng)活血通絡(luò)之功,改善高凝狀態(tài)[14]。

    3小結(jié)

    難治性腎病綜合征發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,西醫(yī)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療常效果不理想,且副作用較大,實(shí)踐證明,中醫(yī)藥治療本病具有明顯的優(yōu)勢(shì),遠(yuǎn)方教授認(rèn)為本病的治療可從脾論治,根據(jù)患者的具體病情,故通過健脾益氣、溫脾助陽、實(shí)脾助運(yùn)以調(diào)整肺、腎、肝的功能失調(diào),扶助正氣,輔以祛邪,標(biāo)本兼顧,經(jīng)過長(zhǎng)期治療可取得較好療效。

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