甲狀腺結(jié)節(jié)“寵幸”女性和老人

邵偉慶

甲狀腺結(jié)節(jié)不可小覷

良性甲狀腺結(jié)節(jié)常伴隨著甲狀腺單純性腫大，急、慢性甲狀腺炎和甲狀腺功能亢進等疾病。甲狀腺結(jié)節(jié)通常表現(xiàn)為體積1厘米以下、邊緣規(guī)整、質(zhì)地均勻，可以是單個發(fā)生也可以是多個發(fā)生，可以是實質(zhì)性的也可以是囊性或囊實性結(jié)節(jié)。

甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率與種族、年齡、性別、碘攝入量、放射線接觸史等因素關(guān)系密切。與遺傳及自身免疫環(huán)境也有關(guān)系，尤其是生存環(huán)境在甲狀腺結(jié)節(jié)的形成與發(fā)展中起著重要的促進作用。在臨床上，女性甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生率高于男性，甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率隨著年齡的增長而增加，也就是說，女性年齡越大，患病概率也會越大。超重或肥胖人群，體重指數(shù)高的人（BMI〉25），甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生率會高于正常體重者，體重指數(shù)與甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率成正比，同時體重指數(shù)與多發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生也有密切的關(guān)系。經(jīng)常食用海產(chǎn)品的人，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生率也較高。

甲狀腺結(jié)節(jié)中甲狀腺癌的發(fā)現(xiàn)率約1%～3%，尤其是直徑大于2厘米的單個結(jié)節(jié)，特別是甲狀腺結(jié)節(jié)的質(zhì)地堅硬、形狀不規(guī)則、發(fā)生年紀輕的患者，惡性結(jié)節(jié)的可能性較大，應(yīng)提高警惕，做進一步的檢查排除甲狀腺癌的存在。直徑小于1厘米的結(jié)節(jié)，如果在超聲影像上有惡性結(jié)節(jié)的特征又伴有甲狀腺癌家族史，或者既往有頭頸部放射治療的病史，也需要做進一步檢查，排除惡性甲狀腺結(jié)節(jié)存在的可能。

甲狀腺結(jié)節(jié)篩查要精準

單靠臨床表現(xiàn)及體格檢查很難對甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)做出準確判斷，而確定結(jié)節(jié)的性質(zhì)是甲狀腺結(jié)節(jié)正確處理的首要問題。

實驗室檢查

1.促甲狀腺激素（TSH）：TSH是一種刺激甲狀腺生長和促進甲狀腺激素分泌的激素，TSH升高可導致甲狀腺組織增生、惡變及甲狀腺癌復發(fā)、轉(zhuǎn)移，甲狀腺結(jié)節(jié)患者往往合并TSH升高。TSH水平與甲狀腺癌關(guān)系非常密切，被作為甲狀腺癌首選檢查項目。若甲狀腺結(jié)節(jié)患者血液中TSH濃度較低，表明甲狀腺結(jié)節(jié)有功能，要進一步做甲狀腺核素掃描檢查判斷結(jié)節(jié)是否具有自主功能。具備生理功能的結(jié)節(jié)惡性可能性比較小，可以不必再做細胞學檢查。

2.甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）：TPOAb、TgAb是自身免疫性甲狀腺疾病的標記物，甲狀腺抗體的濃度與甲狀腺癌沒有必然關(guān)系，只是在少部分甲狀腺癌患者血液中可以見到甲狀腺抗體的滴度會明顯升高，因而被認為是甲狀腺癌的危險因素之一。

3.癌胚抗原（CEA）：CEA在某些惡性甲狀腺結(jié)節(jié)患者體內(nèi)升高，CEA檢查對判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)有一定的幫助。

核素掃描

甲狀腺核素掃描檢查能提供甲狀腺功能的具體情況，用于判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的功能正常與否。而且甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)與核素掃描的影像有較大的關(guān)聯(lián)性。多數(shù)惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)在核素掃描中呈現(xiàn)出冷結(jié)節(jié)，雖然冷結(jié)節(jié)并不意味著一定就是惡性病變，但是應(yīng)高度懷疑惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)。大部分甲狀腺良性結(jié)節(jié)同位素顯像為溫和熱結(jié)節(jié)，極少數(shù)是惡性病變，約5%的惡性結(jié)節(jié)在核素掃描檢查中也會呈“熱”結(jié)節(jié)樣的表現(xiàn)。

超聲檢查

B超對甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感性非常高，在甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷中有著非常重要的意義，可以用于正常人群的普查，也可以對觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)及偶然發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)進行性質(zhì)的判斷。超聲檢查有惡性可疑的結(jié)節(jié)，可以進行甲狀腺細針穿刺細胞病理學檢查。一般認為無回聲病灶和均質(zhì)性高回聲病灶，癌變的危險性較低。甲狀腺結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小對良、惡性的鑒別意義不大。

B超檢查甲狀腺結(jié)節(jié)如果表現(xiàn)為邊界不清、形態(tài)不規(guī)則、質(zhì)地不均勻、回聲低，以及結(jié)節(jié)內(nèi)部有微鈣化和血流信號豐富等，是大多數(shù)惡性結(jié)節(jié)較為特征性的超聲檢查表現(xiàn)。長期以來，結(jié)節(jié)內(nèi)微鈣化征象被公認是超聲診斷甲狀腺癌最為特異的征象之一，其特異度為93%～95%。癌性結(jié)節(jié)較良性結(jié)節(jié)更容易鈣化，微鈣化形態(tài)上多表現(xiàn)為針尖樣、顆粒樣，鈣化灶后方不出現(xiàn)聲影。多數(shù)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊血流信號較豐富，且血液信號多數(shù)呈現(xiàn)出走形雜亂不規(guī)則的征象，良性結(jié)節(jié)內(nèi)部血流信號不密集或有少量和無血流信號。

穿刺活檢

甲狀腺細針穿刺活檢（FNAC）是評價甲狀腺結(jié)節(jié)最準確、有效的方法，是甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判定和指導治療的金標準。細胞學檢查發(fā)現(xiàn)癌細胞，一般表示甲狀腺惡性病變；而甲狀腺細針穿刺細胞學檢查未發(fā)現(xiàn)癌細胞時，則有90%為良性，仍有10%不能排除是惡性結(jié)節(jié)。

FNAC檢查可用于惡性結(jié)節(jié)的篩查，其細胞病理學診斷惡性甲狀腺疾病的敏感度約65%～98%，特異性高達72%～100%。目前單純的FNAC還不能鑒別濾泡性腫瘤的良、惡性。FNAC檢查操作簡單、安全、不良反應(yīng)少，并發(fā)癥少，超聲引導下FNAC可以明顯提高對直徑<10毫米的甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的診斷準確性，結(jié)合免疫組化染色可以更好地鑒別結(jié)節(jié)的性質(zhì)，通過基因表達產(chǎn)物的方法和應(yīng)用分子病理學技術(shù)可以進一步提高FNAC鑒別良、惡性結(jié)節(jié)的診斷能力。

針吸活檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)呈實質(zhì)性以及細胞學診斷為可疑或惡性病變時，則需早期手術(shù)取得病理診斷。當細胞學檢查為良性結(jié)節(jié)時，仍有10%的可能是惡性，需定期做甲狀腺核素掃描及甲狀腺功能試驗追蹤觀察。

甲狀腺結(jié)節(jié)治療不能“一鍋煮”

甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)類型不同，治療方法當然也不一樣，近年來主張先做細針穿刺活檢，再根據(jù)細胞學檢查結(jié)果來選擇治療方法，如非手術(shù)治療、臨床追蹤觀察或手術(shù)治療。

手術(shù)治療

甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)方式包括甲狀腺腺葉部分切除、甲狀腺次全切除和甲狀腺全部切除術(shù)。甲狀腺結(jié)節(jié)絕大多數(shù)是良性的，惡性結(jié)節(jié)者約1%～3%。外科手術(shù)很難將多發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)中微小結(jié)節(jié)切除干凈；過于追求手術(shù)一次性切除全部的結(jié)節(jié)，勢必會連帶損失較多的正常腺體組織。因此，甲狀腺結(jié)節(jié)二次手術(shù)切除的概率高達12%～23%。所以多發(fā)性的甲狀腺結(jié)節(jié)選擇手術(shù)治療要慎重。

非手術(shù)治療

甲狀腺結(jié)節(jié)非手術(shù)治療包括藥物治療、局部注射治療、放射碘治療、經(jīng)皮熱消融治療等。

1.藥物治療：TSH升高可導致甲狀腺組織增生、惡變及甲狀腺癌復發(fā)、轉(zhuǎn)移。因此對于TSH明顯升高的甲狀腺結(jié)節(jié)患者，應(yīng)該針對性地給予TSH抑制治療。抑制性藥物甲狀腺激素的劑量應(yīng)達到能夠抑制TSH水平在正常值下限以下（0.1～0.5單位/升），時間在1年以內(nèi)。絕大多數(shù)接受治療的患者可以使甲狀腺結(jié)節(jié)的生長受到抑制，部分結(jié)節(jié)變小甚至消失。甲狀腺素抑制療法的副作用常見為亞臨床型甲亢、臨床甲亢、骨量減少或骨質(zhì)疏松癥以及心功能紊亂。由于絕經(jīng)后女性甲狀腺結(jié)節(jié)生長相對緩慢，長期服用甲狀腺激素帶來的風險也比較大，所以不主張絕經(jīng)后使用激素抑制治療。

2.經(jīng)皮乙醇注射治療：本方法適用于無功能性甲狀腺結(jié)節(jié)、高功能性結(jié)節(jié)和甲狀腺腺瘤。超聲引導下向結(jié)節(jié)內(nèi)血管最豐富的區(qū)域注入乙醇，治療前和治療后追蹤觀測TSH、FT4、FT3和TG，幫助判定治療效果，決定后續(xù)治療。對于高度懷疑甲狀腺癌和已經(jīng)明確甲狀腺癌的患者，尤其是有轉(zhuǎn)移和局部壓迫癥狀者，乙醇注射治療不能作為首選。乙醇注射對甲狀腺結(jié)節(jié)的治愈率在60%左右。副作用可以發(fā)生一過性剎那間局部疼痛、血腫形成、聲帶癱瘓等反應(yīng)，導致永久性并發(fā)癥的情況很少見。

3.放射碘治療：最佳適應(yīng)癥是功能自主性腺瘤（伴有甲亢癥狀的結(jié)節(jié)）。放射碘治療伴有甲亢癥狀的甲狀腺結(jié)節(jié)效果肯定、簡便、安全，對于合并心臟病或有手術(shù)禁忌癥的患者，可以作為首選的治療方法。

4.經(jīng)皮熱消融治療：射頻和激光消融是近年來甲狀腺疾病微創(chuàng)治療的全新方法，并與微波消融一起形成了甲狀腺結(jié)節(jié)熱融治療的綜合性手段。經(jīng)皮熱消融療效確切，操作簡便創(chuàng)傷小，病人恢復快，可用于門診治療，隨治隨走，不用住院，易被廣大患者接受。

妊娠期間甲狀腺結(jié)節(jié)的治療

妊娠是甲狀腺結(jié)節(jié)產(chǎn)生、發(fā)展的一個重要因素。妊娠甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率約4%～22%，發(fā)病率隨著妊娠次數(shù)的增加而增加。

妊娠期間甲狀腺結(jié)節(jié)的治療首先要考慮做甲狀腺細針穿刺檢查，如果在前期各項檢查中已經(jīng)提示該甲狀腺結(jié)節(jié)良性可能性大時，甲狀腺細針穿刺檢查（FNAC）可以推遲至產(chǎn)后進行。當細針穿刺檢查提示結(jié)節(jié)是良性的，但是結(jié)節(jié)生長迅速或超聲影像卻顯示有惡性病變可疑時，可以考慮進行手術(shù)治療。如果孕期內(nèi)結(jié)節(jié)生長緩慢，結(jié)節(jié)病理報告為良性或不確定良惡性時并不需要馬上手術(shù)治療。良性結(jié)節(jié)體積較大壓迫食管和氣管影響正常進食和呼吸的時候可考慮手術(shù)治療。

如果沒有特殊情況，妊娠期手術(shù)的時機一般選擇在妊娠中晚期進行。

專家忠告要牢記

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床上常見的甲狀腺疾病，半數(shù)以上的甲狀腺結(jié)節(jié)平時很少引起人們的注意，常在體檢時發(fā)現(xiàn)，明確結(jié)節(jié)的性質(zhì)是治療的關(guān)鍵。一般依靠病史、體格檢查和高頻彩色多普勒檢查，可以鑒別大多數(shù)結(jié)節(jié)的性質(zhì)；超聲引導下的甲狀腺細針穿刺檢查能進一步提高診斷的準確率。臨床上體格檢查未觸及且不伴有甲亢等功能異常癥狀，僅從影像檢查發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)的患者，普遍選擇持續(xù)性觀察或非手術(shù)治療，定期復查。觀察重點要放在結(jié)節(jié)的性質(zhì)是否有改變上面，當有惡變跡象出現(xiàn)時應(yīng)當及時進行手術(shù)治療，以免耽誤病情失去最佳治療時機。