不同類型齒狀突骨折治療方法的比較

王光林++蘇曉華

[摘要] 目的 研究并評價不同類型齒狀突骨折患者所使用的治療方法及臨床治療效果。 方法 擇取2011年12月～2016年12月期間于我院治療齒狀突骨折的90例患者，按照不同分型將其分為三組，各組均30例。Ⅰ型患者行枕頜帶牽引并在6周后以石膏固定頭頸胸；Ⅱ型患者行顱骨牽引復(fù)位，于齒狀突使用螺釘進行中孔固定；Ⅲ型患者行顱骨牽引復(fù)位，螺釘中空固定齒狀突或在頸后路寰樞椎使用椎弓根螺釘進行固定。比較三組患者的臨床治療效果、并發(fā)癥發(fā)生率以及術(shù)前術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)。 結(jié)果 就治療效果而言，Ⅰ組總有效率為96.67%（29/30），Ⅱ組為100.00%（30/30），Ⅲ組為93.33%（28/30）。Ⅰ組并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%（1/30），Ⅱ組為10.00%（3/30），Ⅲ組為6.67%（2/30）。結(jié)論 齒狀突骨折的類型不同，方法也有所不同，臨床應(yīng)根據(jù)患者的骨折類型、嚴(yán)重程度選擇適宜的方法，不可過度治療。

[關(guān)鍵詞] 齒狀突骨折；不同類型；內(nèi)固定；牽引復(fù)位

[中圖分類號] R687.3 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）18-0077-03

Comparison of the treatment methods of different types of odontoid fractures

WANG Guanglin SU Xiaohua

No.2 Department of Orthopedics， Xinwen Mining Group Laiwu Central Hospital， Laiwu 271103， China

[Abstract] Objective To explore and evaluate the treatment methods and curative effects of different types of odontoid fractures. Methods 90 patients with odontoid fractures who were treated in our hospital from December 2011 to December 2016 were selected. The patients were divided into three groups according to different types， with 30 cases in each group. For type Ⅰ patients， occipital-jaw traction was given and plaster fixation of head and neck was given after six weeks； for type Ⅱ patients， skull traction reduction was given， and mesopore fixation was given by screws in odontoid； for type Ⅲ patients， skull traction reduction was given， and screw hollow fixation of the odontoid or pedicle screw fixation was given in posterior cervical atlantoaxial joint. The clinical curative effect， the incidence rate of complications and preoperative and postoperative imaging findings were explored in the three groups of patients. Results In terms of the curative effects， the total curative rate was 96.67%（29/30） in group Ⅰ， 100.00%（30/30） in group Ⅱ and 93.33%（28/30） in group Ⅲ. In terms of the incidence rate of complications， the rate was 3.33%（1/30） in group Ⅰ， 10.00%（3/30） in group Ⅱ and 6.67%（2/30） in group Ⅲ. Conclusion The types of odontoid fractures are different and the methods are different. Appropriate methods should be selected based on the types and severity of fractures in clinical settings， and over-treatment should be avoided.

[Key words] Odontoid fractures； Different types； Internal fixation； Traction reduction

齒狀突骨折在頸椎外傷中約占15%，大多未合并有脊髓損傷，其治療重點在于骨折復(fù)位與愈合，若骨折畸形愈合或不愈合，將會導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)，累及脊髓[1]。按照齒狀突骨折的不同分型，可采取保守療法或內(nèi)固定等方法進行治療。本文選擇2011年12月～2016年12月期間收治的90例齒狀突骨折患者，比較不同骨折類型患者相應(yīng)的治療方法，并對臨床效果進行評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取2011年12月～2016年12月期間我院治療齒狀突骨折的90例患者，按照不同分型將其分為三組，各組均30例：Ⅰ組（Ⅰ型）：男21例，女9例；年齡18～72歲，平均（45.51±10.23）歲；Ⅱ組（Ⅱ型）：男22例，女8例；年齡19～71歲，平均（45.25±10.11）歲；Ⅲ組（Ⅲ型）：男20例，女10例；年齡18～73歲，平均（45.62±10.31）歲。三組患者年齡和性別等資料比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)過X線、CT與MRI檢查，已確診，且影像學(xué)結(jié)果中可見清晰骨折線；②符合Anderson相關(guān)分型標(biāo)準(zhǔn)；③均為單純骨折；④自愿參與本研究并簽署協(xié)議，獲得倫理委員會批準(zhǔn)[2，3]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝、腎、心、肺等器官功能不正常；②意識不清楚、患有精神類疾病或無法正常交流的患者；③有手術(shù)禁忌證[4]。

1.2 方法

Ⅰ型患者使用枕頜帶牽引頭頸部，6周后使用石膏固定患者頭頸胸部。

Ⅱ型患者首先進行顱骨牽引，重量在3～5 kg，行床旁X線檢查，待骨折大體復(fù)位后減少牽引重量至3 kg左右，2～3周后停止顱骨牽引，對于移位超過6 mm的部分患者，在其齒狀突骨折處行螺釘中孔固定：行全麻、取仰臥位，使用C型臂協(xié)助，復(fù)位齒狀突，取位于環(huán)狀軟骨平面右側(cè)的頸前橫突作為切口，穿過頸部血管鞘與內(nèi)臟鞘，顯露C2～4筋膜，定位C2～3的椎間隙，在C2中線下緣的骨唇處制備一凹槽，將C3前上緣正中的骨質(zhì)作部分清除，將C2齒狀突的導(dǎo)針方向進行調(diào)整，導(dǎo)針沿齒狀突中軸進入樞椎齒狀突，達(dá)到齒狀突尖部，隨后以空心鉆頭鉆至此處，將中孔皮質(zhì)螺釘擰入，使其尾部位于C3椎體的前下緣，隨后佩戴3個月頸圍。

Ⅲ型患者行顱骨牽引復(fù)位，取頸后為入路，在寰樞椎處使用椎弓根螺釘進行內(nèi)固定治療。為患者行全麻并取俯臥輕度屈曲位，于頸后正中取切口并沿著正中的頸白線，使樞椎叉狀棘突、椎板、寰椎后弓全部暴露，取后弓下緣和后弓結(jié)節(jié)旁2 cm交界處作為進釘點，按照內(nèi)傾10°、頭傾10°的標(biāo)準(zhǔn)鉆孔，使用C型臂輔助進釘。若骨折嚴(yán)重，則雙側(cè)椎弓根進釘深度應(yīng)少于5 mm。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥及治療效果，其中療效判定依據(jù)為：顯效：骨性愈合良好，X線片下骨折線較為模糊，通過的骨痂連續(xù)無間斷，頸部可以正常屈曲與旋轉(zhuǎn)，術(shù)中術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥；有效：骨性愈合尚可，X線片下骨折線稍顯模糊，通過的骨痂連續(xù)性良好，頸部在屈曲與旋轉(zhuǎn)稍有受限，術(shù)中術(shù)后少有并發(fā)癥；無效：未獲得骨性愈合，X線片下骨折線清晰，骨痂不連續(xù)，頸部無法正常屈曲與旋轉(zhuǎn)，術(shù)中術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥[5]?？傆行始从行逝c顯效率之和。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)均行SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件包給予檢驗。計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組療效比較

Ⅰ組30例患者中顯效21例，有效8例，無效1例，總有效率為96.67%（29/30）。Ⅱ組30例患者中顯效22例，有效8例，無效0例，總有效率為100.00%（30/30）。Ⅲ組30例患者中顯效19例，有效9例，無效2例，總有效率為93.33%（28/30）。

2.2 三組并發(fā)癥發(fā)生率比較

Ⅰ組并發(fā)癥為成角或斷裂，總發(fā)生率為3.33%（1/30）；Ⅱ組2例為內(nèi)固定松動，1例為咽部有異物感，總發(fā)生率為10.00%（3/30）；Ⅲ組1例為神經(jīng)損傷，另1例為咽部有異物感，總發(fā)生率為6.67%（2/30）。

2.3 三組影像學(xué)比較

Ⅰ組患者術(shù)前CT顯示齒狀突尖部骨折，無明顯移位，經(jīng)6周牽引與石膏固定后，CT顯示骨折正常愈合。其中1例患者因提前擅自拆除石膏而發(fā)生再次斷裂問題，經(jīng)處理后恢復(fù)。Ⅱ組患者術(shù)前CT顯示齒狀突骨折，輕度移位，經(jīng)齒狀突螺釘固定術(shù)治療，術(shù)后1周CT矢狀位和X線側(cè)位片顯示內(nèi)固定位置良好。術(shù)后24周后行CT檢查，骨折愈合良好。Ⅲ組患者術(shù)前X線片示齒狀突骨折，近端骨折塊前移位，寰椎前脫位。經(jīng)過顱骨牽引后骨折復(fù)位之后，寰樞關(guān)節(jié)對合正常，骨折愈合后MRI顯示1例患者脊髓受壓，存在神經(jīng)損傷。

3 討論

齒狀突骨折是常見的上頸椎骨折，在脊柱骨折中約占2%，在頸椎骨折中約占14%[6，7]。齒狀突骨折有不同的分型，對于患者來說針對不同分型采取不同的治療方法是非常必要的，趙波等[7]在其研究中指出，近些年來交通事業(yè)與建筑行業(yè)的發(fā)展使得齒狀突骨折的發(fā)生率不斷上升，其中因治療不當(dāng)或治療不及時而導(dǎo)致的骨折不愈合率高達(dá)42%～72%，許多患者因愈合不佳而出現(xiàn)四肢癱瘓、四肢活動受限等結(jié)果，生活質(zhì)量大大降低，部分患者甚至死亡。

齒狀突骨折有三種分型，其中：Ⅰ型為穩(wěn)定性損傷，患者的齒狀突尖端及其附著韌帶全部撕脫，一般可作頸領(lǐng)治療；Ⅱ型是指齒狀突基底、椎體二者的連接處發(fā)生骨折，若移位在5～6 mm，可行單純固定治療，若移位超過6 mm，則要行螺釘固定；Ⅲ型是指齒狀突與Q椎體共同發(fā)生骨折，可行單純固定治療，或使用椎弓根螺釘進行固定治療[8-11]。上述治療方法的制定取決于齒狀突骨折的輕重程度：齒狀突及其附著韌帶是極其重要的解剖結(jié)構(gòu)，負(fù)責(zé)連接枕骨、寰椎與樞椎，撕脫傷較為輕微，骨折塊較小，韌帶完整性仍在，寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定性尚可，行保守治療即可；寰椎關(guān)節(jié)的骨性中軸——齒狀突具有維持局部穩(wěn)定的重要作用，若是連接處發(fā)生骨折（Ⅱ型），將會導(dǎo)致局部生理功能破壞，齒狀突本身的特殊形態(tài)結(jié)構(gòu)會帶來較大的剪切力與軸向壓力，骨折情況嚴(yán)重可能導(dǎo)致寰樞椎不穩(wěn)，寰樞關(guān)節(jié)同時還有可能并發(fā)脊髓損傷，因此在顱腦牽引的基礎(chǔ)上還需要為移位較大的患者使用螺釘進行固定，以維持局部穩(wěn)定，避免脊髓損傷；Ⅲ型患者的骨折線已經(jīng)延伸至樞椎體，需要給予更深的治療，常規(guī)螺釘難以有效進行固定，椎弓根螺釘?shù)氖褂每梢蕴岣邇?nèi)固定效果，其固定更加靈活，可以避免患者術(shù)后畸形愈合[12-15]。三組術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥以及治療效果均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），可見三種治療方法均有顯著療效，均是恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?

齒狀突骨折分為三種類型，按照輕重可使用保守療法或不同的固定療法，本文對各類型對應(yīng)的治療方法進行研究，從結(jié)果可知，齒狀突骨折需要根據(jù)實際類型選擇不同的治療方法，Ⅰ型推薦保守治療，Ⅱ型、Ⅲ型則推薦使用螺釘或椎弓根螺釘進行固定。

[參考文獻]

[1] 馬向陽，楊進城，鄒小寶，等.陳舊性Ⅱ型齒狀突骨折的術(shù)式選擇及治療效果[J].中國脊柱脊髓雜志，2017，27（1）：37-42.

[2] 王路，程才，李書奎，等.頸后路非融合寰樞椎內(nèi)固定技術(shù)治療AndersonⅢ型齒突骨折的臨床研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2016，54（25）：64-66.

[3] 麥克雷.實用骨折治療指南[M].天津：天津科技翻譯出版公司，2011：1-426.

[4] Thomas P Ruedi，Richard E Buckley，Christopher G Moran.骨折治療的AO原則[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2010：1-713.

[5] 包晉，唐鎮(zhèn)江.骨折治療原則臨床運用體悟[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2011，32（7）：91-92.

[6] 馬向陽，尹慶水，夏虹，等.新鮮Ⅱ型齒狀突骨折的術(shù)式選擇及治療效果[J].中國脊柱脊髓雜志，2011，21（7）：550-553.

[7] 趙波，臧全金，賀西京.齒狀突骨折臨床治療的回顧性研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（31）：65-67.

[8] Kohlhof H，Seidel U，Hoppe S，et al.Cement-augmented anterior screw fixation of Type Ⅱ odontoid fractures in elderly patients with osteoporosis[J]. Spine Journal Official Journal of the North American Spine Society，2013， 13（12）：1858-1863.

[9] 謝鯉鐘，陳曉華，徐立新，等.中醫(yī)治療骨折的原則及齒狀突骨折的治療策略[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2014，7（S1）：68-69.

[10] 吳愛憫，池永龍，徐華梓，等.齒狀突骨折的經(jīng)皮微創(chuàng)治療策略[J].中國脊柱脊髓雜志，2014，24（1）：36-40.

[11] 譚明生，董亮.對上頸椎損傷治療原則的探討[J].中國脊柱脊髓雜志，2013，23（5）：387-388.

[12] Handa Y，Ishii H，Nakagawa T，et al. Cannulated double-threaded compression screw （Herbert-Type）fixation for displaced odontoid fracture[J]. Spinal Surgery Official Journal of the Japanese Society of Spinal Surgery，2016，12（2）：145-152.

[13] 劉越，趙艷梅，張曉林.樞椎齒狀突骨折的診療進展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2012，18（2）：258-261.

[14] 田紀(jì)偉，王雷，柳超.齒狀突骨折的外科手術(shù)方式探討[J].中國矯形外科雜志，2013，21（23）：2362-2366.

[15] Nizam ARS，Suraini MS，Suzana AH，et al. The missing piece：Radiological and surgical management of a body packer with a methamphetamine packet stuck in the stomach[J]. Journal of Forensic Radiology & Imaging，2013，1（2）：79.

（收稿日期：2017-04-14）