溶脂輔助在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的應(yīng)用

趙海濤，王慧穆，祝冒善，時曉慶

(南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院，江蘇 連云港 222004)

溶脂輔助在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的應(yīng)用

趙海濤，王慧穆，祝冒善，時曉慶

(南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院，江蘇 連云港 222004)

目的：探討溶脂輔助在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的應(yīng)用效果。方法：選取 68例Ⅰ～Ⅲa期女性乳腺癌患者作為研究對象，所有患者均接受乳腺癌根治術(shù)或乳腺癌改良根治術(shù)治療，根據(jù)術(shù)中是否應(yīng)用溶脂輔助將上述患者分為觀察組(36例)與對照組(32例)，觀察組在溶脂輔助下行乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，對照組行常規(guī)保留肋間臂神經(jīng)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，對比分析兩組患者的療效。結(jié)果：(1)觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量顯著低于對照組，淋巴結(jié)清除數(shù)顯著多于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。(2)組內(nèi)不同時間點術(shù)后引流量比較：觀察組與對照組引流量在術(shù)后第1、2、3、4天之間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。不同時間點兩組患者之間引流量比較：術(shù)后第1、2、3、4天，觀察組引流量均顯著低于對照組(P<0.05)。(3)觀察組患肢疼痛、提肩運動障礙、患肢水腫、皮下積液等并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。(4)觀察組患側(cè)上臂感覺異常率顯著低于對照組(P<0.05)。結(jié)論：溶脂輔助在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的應(yīng)用效果良好，具有手術(shù)操作簡便、淋巴結(jié)清除數(shù)多，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少，并發(fā)癥發(fā)生率低，脂肪溶解過程中未產(chǎn)生不良反應(yīng)等優(yōu)點。

乳腺癌；溶脂輔助；腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)；肋間神經(jīng)保留

腋窩淋巴結(jié)清掃是乳腺癌手術(shù)治療過程中最重要的步驟之一，其成功與否對乳腺癌患者手術(shù)遠期療效產(chǎn)生深遠的影響[1]。值得注意的是，在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)過程中，腋窩神經(jīng)受損則可以嚴重影響患者術(shù)后生存質(zhì)量[2-3]。基于上述情況，探索保留腋窩神經(jīng)功能的課題成為乳腺癌外科學(xué)研究的重要方向。本研究即旨在探討溶脂輔助在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年3月至2016年7月連云港市中醫(yī)院收治的68例女性乳腺癌患者作為研究對象。納入標(biāo)準：(1)術(shù)后經(jīng)病理確診為乳腺癌；(2)臨床分期為Ⅰ～Ⅲa期；(3)無重要臟器嚴重功能不全。排除標(biāo)準：(1)術(shù)前已接受乳腺癌其他治療手段；(2)患側(cè)腋窩淋巴結(jié)有明顯融合；(3)患側(cè)上肢水腫；(4)隨訪丟失患者。根據(jù)術(shù)中是否應(yīng)用溶脂輔助將上述患者分為觀察組與對照組，兩組患者一般資料相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 研究方法

所有患者均接受乳腺癌根治術(shù)或乳腺癌改良根治術(shù)治療，手術(shù)操作步驟與相關(guān)文獻一致[4-5]。觀察組在溶脂輔助下行乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，對照組行常規(guī)保留肋間臂神經(jīng)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)治療。脂肪溶解液配制方法如下：滅菌蒸餾水0.2 L、無菌生理鹽水0.2 L、2%利多卡因0.4 g、鹽酸腎上腺素1 mg[6]。溶脂輔助保留肋間臂神經(jīng)方法如下：(1)手術(shù)過程中先探查腋窩脂肪囊，在腋窩皮下及腋窩脂肪囊腔內(nèi)多點分層次均勻注射脂肪溶解液，根據(jù)患者體質(zhì)指數(shù)(BMI)調(diào)整脂肪溶解液用量，一般為0.2～0.4 L。(2)應(yīng)避免將脂肪溶解液注入血管內(nèi)，此外對注射范圍還有一定的要求，下至前鋸肌與背闊肌交界處，上至腋頂部腋窩外皺襞，外至背闊肌前緣，內(nèi)至胸大肌外緣，直至注射局部區(qū)域隆起為止。(3)脂肪溶解液注射結(jié)束10～15 min后，將吸引管一端連接負壓吸引器，另一端插入腋窩脂肪囊，反復(fù)抽吸，將溶解液以及溶解的脂肪吸出。如果某些富含水分的脂肪組織被纖維筋膜分隔開，此時可用血管鉗進行鈍性分離，然后再吸出。經(jīng)過上述操作，大部分腋窩脂肪組織可被吸除干凈。(4)脂肪溶解前腋窩腔呈實性，脂肪溶解后腋窩腔呈蜘蛛網(wǎng)狀，蜘蛛網(wǎng)包括肋間臂神經(jīng)、胸背神經(jīng)、胸長神經(jīng)以及細小淋巴管、腋動靜脈分支等，淋巴結(jié)則懸掛于網(wǎng)上。(5)清除淋巴結(jié)、腋窩下段淋巴管，清除范圍外至背闊肌前緣，內(nèi)至Halsted韌帶或胸肩峰動脈，注意保留腋動靜脈分支及其附近的淋巴管，以及完整地保留肋間臂神經(jīng)、胸背神經(jīng)、胸長神經(jīng)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，兩組患者之間手術(shù)時間、淋巴結(jié)清除數(shù)、術(shù)后引流量比較采用成組設(shè)計t檢驗，組內(nèi)不同時間點之間術(shù)后引流量比較采用重復(fù)測量設(shè)計資料的方差分析、配對設(shè)計t檢驗，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較采用2×2表χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者一般資料的比較

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間及淋巴結(jié)清除數(shù)的比較

觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量顯著低于對照組，淋巴結(jié)清除數(shù)顯著多于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時間及淋巴結(jié)清除數(shù)的比較

2.2 兩組患者術(shù)后引流量的比較

組內(nèi)不同時間點術(shù)后引流量比較：觀察組與對照組引流量在術(shù)后第1、2、3、4天之間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。不同時間點兩組患者之間引流量比較：術(shù)后第1、2、3、4天，觀察組引流量均顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后引流量的比較

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組患肢疼痛、提肩運動障礙、患肢水腫、皮下積液等并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。此外，術(shù)后對觀察組進行監(jiān)測，未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)脂肪溶解相關(guān)不良反應(yīng)。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

2.4 兩組患者患側(cè)上臂感覺異常率的比較

觀察組患側(cè)上臂麻木感2例，疼痛感0例、燒灼感0例、感覺減退0例，患側(cè)上臂感覺異常率為5.56%。對照組患側(cè)上臂麻木感3例，疼痛感2例，燒灼感2例，感覺減退1例，患側(cè)上臂感覺異常率為18.75%。觀察組患側(cè)上臂皮膚感覺異常率顯著低于對照組(χ2=4.032，P=0.046)。

3 討論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，其給廣大女性的生命健康帶來嚴重威脅。長期以來，手術(shù)一直在乳腺癌綜合治療過程中占據(jù)著核心地位，各種乳腺癌手術(shù)治療方式逐步應(yīng)用于臨床。隨著人們對生存質(zhì)量提出更高的要求，乳腺癌的治療理念亦隨之發(fā)生變化，因此這些手術(shù)方式大的趨勢就是手術(shù)范圍不斷縮小、手術(shù)過程中盡量保乳等[7]。值得注意的是，在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃方面，盡管目前臨床對乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢已有較深入的研究，但是國內(nèi)外有關(guān)其操作標(biāo)本尚未統(tǒng)一，這使得乳腺癌前哨淋巴結(jié)檢出率、假陰性率在較大的范圍內(nèi)發(fā)生變化[8]?；谏鲜銮闆r，在乳腺癌手術(shù)治療的同時應(yīng)行乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，其亦成為乳腺癌手術(shù)治療的重要組成部分之一。

解剖學(xué)研究認為，腋窩區(qū)含有大量的淋巴管、淋巴結(jié)、血管以及神經(jīng)組織等重要組織器官，且這些組織器官的解剖關(guān)系極其復(fù)雜，因此在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)過程中如何有效地保護非必須切除組織如腋靜脈、腋動脈、肋間臂神經(jīng)、胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)等就顯得尤為重要，這對降低患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、改善患者術(shù)后生存質(zhì)量具有重要的臨床意義[9-10]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，脂肪溶解液逐步應(yīng)用于乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，其療效亦已初步獲得了認可。盛宇偉等[11]報道，腫脹液溶脂法可以清晰地暴露乳腺癌患者腋窩血管、神經(jīng)、淋巴結(jié)，直視下行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)簡單易行，可以有效保護肋間臂神經(jīng)、減少術(shù)后并發(fā)癥。鄭艷瑜等[12]報道，乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃過程中應(yīng)用脂肪溶解術(shù)具有諸多優(yōu)點，如操作簡單、淋巴結(jié)清掃數(shù)目多、神經(jīng)血管的損傷小等優(yōu)點。

在本研究中，觀察組在溶脂輔助下行乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，對照組行常規(guī)保留肋間臂神經(jīng)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，結(jié)果顯示觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量顯著低于對照組，淋巴結(jié)清除數(shù)顯著多于對照組，術(shù)后每天引流量均顯著低于對照組，患肢疼痛、提肩運動障礙、患肢水腫、皮下積液等并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，患側(cè)上臂感覺異常率顯著低于對照組。此外，術(shù)后對觀察組進行監(jiān)測，未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)脂肪溶解相關(guān)不良反應(yīng)。分析乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)應(yīng)用溶脂輔助的過程，該術(shù)式先對腋窩進行脂肪溶解液多點注射，脂肪溶解液中的利多卡因可與脂肪組織相結(jié)合，并使脂肪容易被負壓吸引器，當(dāng)抽吸結(jié)束后腋窩解剖結(jié)構(gòu)即可得到清晰的顯示，此時進行手術(shù)操作則更加立體、直觀，不僅可以徹底清掃淋巴結(jié)，而且還可避免重要血管、神經(jīng)、淋巴管的損傷[13-14]。綜上所述，溶脂輔助在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的應(yīng)用效果良好，具有手術(shù)操作簡便、淋巴結(jié)清除數(shù)多，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少，并發(fā)癥發(fā)生率低，脂肪溶解過程中未產(chǎn)生不良反應(yīng)等優(yōu)點，該方法值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] Canavese G,Bruzzi P,Catturich A,etal.Sentinel Lymph Node Biopsy Versus Axillary Dissection in Node-Negative Early-Stage Breast Cancer:15-Year Follow-Up Update of a Randomized Clinical Trial[J].Ann Surg Oncol,2016,23(8):2494-2500.

[2] 夏光發(fā)，袁軍，曹博，等.術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)對乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的影響[J].浙江醫(yī)學(xué)，2016，38(12)：997-998.

[3] 王立兵，馮亮，何靜，等.乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的臨床意義[J].中華乳腺病雜志(電子版)，2015，9(4)：236-241.

[4] 王小林，王志剛，孫永峰，等.不同切口下乳腺癌根治術(shù)的臨床療效對比分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2015，15(25)：4971-4973，4847.

[5] 周英，張正偉.乳腺癌改良根治術(shù)后皮下積液40例分析[J].中華乳腺病雜志(電子版)， 2014，8(2)：140-141.

[6] 王小松，歐陽取長.4720例女性乳腺癌病例生存分析[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2014，11(3)：35-40.

[7] Monleon S,Ferrer M,Tejero M,etal.Shoulder Strength Changes One Year After Axillary Lymph Node Dissection or Sentinel Lymph Node Biopsy in Patients With Breast Cancer[J].Arch Phys Med Rehabil,2016,97(6):953-963.

[8] 易哲福，潘翠萍.乳腺癌前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素分析[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2016，20(17)： 189-190.

[9] 鄭桓，石暢，張世偉，等.乳腺癌腋淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的組織學(xué)觀察[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，94(46)：3646-3648.

[10]楊朋來.保留胸前神經(jīng)與肋間臂神經(jīng)的乳腺癌改良根治術(shù)療效分析[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2015，18(9)：717-719.

[11]盛宇偉，任建強，于金玲，等.腫脹液溶脂法直視下乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的臨床效果分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2014，17(5)：594-596.

[12]鄭艷瑜，倪進斌，賈興勝，等.脂肪溶解術(shù)在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃中的臨床應(yīng)用[J].中國綜合臨床，2016，32(4)：350-352.

[13]鄭向欣，管小青，吳驥，等.溶脂輔助保留肋間臂神經(jīng)在乳腺癌術(shù)中的臨床意義[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2015，23(19)：2769-2773.

[14]蘭晶，姜敏，管洪庚，等.脂肪溶解液與納米碳在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中的應(yīng)用[J].中華實驗外科雜志，2015，32(10)：2529-2531.

(學(xué)術(shù)編輯：江國清)

The fat soluble auxiliary in breast cancer axillary lymph node dissection with preservation of intercostobrachial nerve during operation

ZHAO Hai-tao,WANG Hui-mu,ZHU Mao-shan,SHI Xiao-qing

(LianyungangAffiliatedHospitalofNanjingUniversityofChineseMedicine,Lianyungang222004,Jiangsu,China)

Objective：To investigate the application effect of fat soluble auxiliary on preserving intercostobrachial nerve during axillary lymph node dissection in breast cancer.Methods：68 cases of 1-3 a phase breast cancer patients underwent radical operation in the treatment of breast modified radical mastectomy or breast cancer,according to the intraoperative application of fat soluble the patients were divided into observation group (n=36) and control group (n=32),observation group fat soluble auxiliary，surgery for axillary lymph node dissection for breast cancer treatment,the control group underwent conventional preservation of the intercostobrachial nerve in axillary lymph node dissection for treatment,compared the effects of two groups of patients.Results:The operation time and blood loss of the observation group were significantly lower than those of the control group,and the number of lymph node clearance was significantly higher than that of the control group,the difference was statistically significant (P<0.05).The difference of postoperative drainage volume in different time points,the difference between the observation group and the control group was 1 d,2 d,3 d and 4 d after operation (P<0.05).Compared with the control group,the flow rate of the patients in the observation group was significantly lower than that of the control group at different time points:1 d,2 d,3 d and 4 d after operation (P<0.05).In the observation group,the incidence of limb pain,shoulder movement disorder,limb edema,subcutaneous hydrops and other complications were significantly lower than those in the control group (P<0.05).The observation group ipsilateral arm sensory abnormality rate was significantly lower than the control group (P<0.05).Conclusion:The fat soluble auxiliary sweep retention effect of intercostobrachial nerve during the operation of good breast cancer axillary lymph nodewas simple with more lymph node dissection,low intraoperative blood loss and postoperative drainage volume,low complication rate,adverse reactions fat dissolving process.

Breast cancer;Fat soluble auxiliary;Axillary lymph node dissection;Intercostal nerve preservation

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.03.021

2017-01-25

趙海濤(1976-)，碩士，副主任醫(yī)師。E-mail:975401318@qq.com

時間：2017-6-21 18∶10 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170621.1810.042.html

1005-3697(2017)03-0391-04

R737.9

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