高頻振蕩通氣聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)治療新生兒呼吸窘迫綜合征

黃方，陳霞，饒繪

(湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院·襄陽市中心醫(yī)院，1.兒科；2.檢驗(yàn)科，湖北 襄陽 441021)

高頻振蕩通氣聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)治療新生兒呼吸窘迫綜合征

黃方1，陳霞1，饒繪2

(湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院·襄陽市中心醫(yī)院，1.兒科；2.檢驗(yàn)科，湖北 襄陽 441021)

目的：研究高頻振蕩通氣(high frequency oscillatory ventilation，HFOV)與常頻機(jī)械通氣(conventional mechanical ventilation，CMV)分別聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant,PS)治療新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)的臨床療效。方法：選擇2014年1月至2015年12月于襄陽市中心醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)住院診斷為NRDS的患兒60例，根據(jù)胎齡、出生體重隨機(jī)分為HFOV組(n=28)和CMV組(n=32)。分別給予HFOV+PS和CMV+PS。比較兩組患兒治療前及治療后2 h、12 h、24 h的氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)和氧合指數(shù)(OI)，同時(shí)比較上機(jī)時(shí)間以及發(fā)生肺氣漏、肺出血、支氣管肺發(fā)育不良(BPD)的發(fā)生率。結(jié)果：治療后2 h、12 h及24 h，兩組患兒的OI、PaCO2均呈現(xiàn)下降，PaO2上升，但HFOV組的治療后效應(yīng)明顯于CMV組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同時(shí)，HFOV組上機(jī)時(shí)間較CMV組明顯縮短(P<0.05)，發(fā)生肺氣漏比率低于CMV組(P<0.05)，但肺出血、BPD發(fā)生率兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：在NRDS的治療過程中，HFOV聯(lián)合PS較傳統(tǒng)的CMV聯(lián)合PS具有更多優(yōu)勢(shì)，如改善氧合，減少肺損傷。

高頻振蕩通氣；新生兒呼吸窘迫綜合征；肺表面活性物質(zhì)

新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)，是新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)中病死率較高的常見病，好發(fā)于早產(chǎn)兒。臨床癥狀以生后不久出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、呼吸衰竭為主要特征。目前治療多采用為肺泡表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant,PS)替代并機(jī)械通氣。高頻通氣(high frequency ventilation，HFV)是一種特殊的機(jī)械通氣模式，它采用小于或等于解剖死腔的潮氣量和正常四倍以上的通氣頻率，以低氣道壓力下進(jìn)行通氣[1]。其中高頻振蕩通氣(high frequency oscillatory ventilation，HFOV)是目前新生兒HFV中臨床采用最多的方式。近年有報(bào)道[1]HFOV聯(lián)合PS治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome，RDS)取得較滿意效果[2]。本研究將對(duì)HFOV和常頻機(jī)械通氣(conventional mechanical ventilation，CMV)分別聯(lián)合PS治療NRDS的療效進(jìn)行比較，旨在探索NRDS的最佳治療方法。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2014年1月至2015年12月于襄陽市中心醫(yī)院兒科NICU住院診斷為NRDS的患兒60例，均符合《實(shí)用新生兒學(xué)》(第四版)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)胎齡≤34周，體重≤ 2 000 g；生后12 h內(nèi)入院；(2)確診為NRDS；(3)需行氣管插管、機(jī)械通氣，并PS治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)單純重癥肺部感染、胎糞吸入綜合征、肺出血、肺氣漏、先天性呼吸系統(tǒng)發(fā)育畸形、顱腦疾病、遺傳代謝性疾病及先天性心臟病等所致的呼吸困難患兒；(2)簽字放棄治療及死亡的患兒。所有患兒按隨機(jī)原則分為兩組：HFOV組28例，CMV組32例。

1.2 治療藥物及儀器

豬肺磷脂注射液(商品名Curosurf固爾蘇，批準(zhǔn)文號(hào)國藥準(zhǔn)字H20030598，生產(chǎn)廠家意大利凱西制藥公司)。高頻通氣采用瑞士產(chǎn)Fabian新生兒呼吸機(jī)。常頻通氣采用德國產(chǎn)西門子Maquet呼吸機(jī)。

1.3 治療方法

患兒按隨機(jī)原則分入HFOV組或CMV組，HFOV組初設(shè)參數(shù)：平均氣道壓(MAP)8～11 cmH2O，振幅(ΔP)30～40 cmH2O，振動(dòng)平面至腹股溝，振蕩頻率(10～12 Hz)，吸入氧濃度(FiO2)0.4～0.6。CMV組初設(shè)參數(shù)：吸氣峰壓(PIP)15～25 cmH2O，呼氣末正壓(PEEP)4～6 cmH2O，呼吸頻率(RR)35～45次/min，吸入氧濃度(FiO2)0.4～0.6。綜合血?dú)夥治?、臨床癥狀及心電監(jiān)護(hù)指數(shù)等調(diào)整參數(shù)。兩組患兒均在出生后12 h內(nèi)經(jīng)氣管插管內(nèi)注入PS(100 mg/kg)。其他治療：兩組患兒在上機(jī)期間均給予溫箱保暖、預(yù)防感染、營養(yǎng)支持治療。

1.4 檢測(cè)指標(biāo)

兩組患兒均于治療前、治療后2 h、12 h、24 h采動(dòng)脈血行血?dú)夥治鰴z查，記錄PaO2、PaCO2，同時(shí)計(jì)算OI=MAP/ PaO2×FiO2×100。記錄兩組患兒發(fā)生肺出血、肺氣漏、支氣管肺發(fā)育不良(BPD)并發(fā)癥的例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

HFOV組28例，男性16例，女性12例。CMV組32例，男性17例，女性15例。兩組患兒在胎齡、出生體重、性別上無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患兒胎齡、出生體重的比較

2.2 兩組患兒治療前后PaO2、PaCO2、OI的比較

由表2可見，治療后2 h兩組患兒的OI、PaCO2均呈現(xiàn)下降，氧分壓PaO2上升，但HFOV組的治療后效應(yīng)明顯于CMV組，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。24 h時(shí)上述差異更為顯著(P<0.01)。

2.3 兩組患兒上機(jī)時(shí)間比較

兩組患兒中，HFOV組上機(jī)時(shí)間(97.38±15.67)較CMV組上機(jī)時(shí)間(130.46±20.39)明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 兩組患兒并發(fā)癥比較

兩組患兒中，CMV組發(fā)生肺出血2例，肺氣漏5例，BPD 6例；HFOV組發(fā)生肺出血0例，肺氣漏1例，BPD 4例。兩組患兒發(fā)生肺出血及BPD無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但CMV組肺氣漏的發(fā)生高于HFOV組，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患兒治療前后PaO2 、PaCO2、OI的比較

3 討論

NRDS發(fā)病率與胎齡和出生體重呈反比。此病由于肺泡表面活性物質(zhì)缺少，肺泡表面張力增高，導(dǎo)致肺泡萎陷和肺不張，進(jìn)而因缺氧、酸中毒及肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致動(dòng)脈導(dǎo)管開放，肺毛細(xì)血管通透性增高，肺透明膜形成，缺氧、酸中毒進(jìn)一步加重，形成惡性循環(huán)[3]。暢通呼吸道、有效氣體交換、糾正低氧血癥是治療NRDS 的關(guān)鍵。目前臨床常用治療NRDS的方法為肺表面活性物質(zhì)替代療法并機(jī)械通氣。豬肺磷脂注射液(固爾蘇)取自豬肺肺泡，為一種天然表面活性物質(zhì)，由磷脂和特異性蛋白組成，用于降低肺泡表面張力，維持肺泡在低肺容量下的穩(wěn)定性，對(duì)NRDS患兒能有效改善肺功能，提高血氧飽和度，糾正缺氧。但對(duì)于中、重度NRDS患兒僅靠固爾蘇替代治療效果欠佳，還需輔以呼吸機(jī)輔助通氣。

當(dāng)前臨床上多選用CMV聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)治療NRDS。CMV通氣模式采用高吸氣峰壓和潮氣量，使肺泡打開，增加肺泡氣體交換。但因氣道內(nèi)壓力和容量改變大，易使部分肺泡過度擴(kuò)張，形成氣壓傷及肺泡上皮損傷。故如采用低通氣壓力，就勢(shì)必要升高給氧濃度來改善氧合, 易導(dǎo)致早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)及早產(chǎn)兒慢性肺疾病(CLD)等[4-5]；如采用高通氣壓力,又易致不同程度氣壓傷, 使肺泡上皮受損、蛋白漏出和炎性細(xì)胞浸潤[6]，且高通氣壓力使萎陷的肺泡瞬間打開, 使肺泡表面活性物質(zhì)及再生所依賴的蛋白漏出,肺泡難以復(fù)張,易形成CLD[7]。

HFOV是一種以高頻活塞或振蕩膜片前后活動(dòng)產(chǎn)生氣流，以500～3 000次/min的頻率，將少量氣體(20%～80%的解剖死腔量)送入和抽出氣道的通氣模式。HFOV能在不增加氣壓傷的前提下有效提高氧合,故目前,HFOV 作為一種肺保護(hù)通氣策略,已逐漸應(yīng)用于臨床尤其是新生兒重癥監(jiān)護(hù)室。但臨床上通常是用于CMV治療效果不好、嚴(yán)重的機(jī)械通氣并發(fā)癥以及不宜繼續(xù)使用常頻通氣時(shí)。近年來，有學(xué)者提出早期即使用HFOV治療效果更好[8]，若聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)使用則效果更佳。也有人認(rèn)為早期使用HFOV存在未知的潛在危害性[9]。本次研究中，比較HFOV組與CMV組，治療后2 h，PaO2明顯升高，PaCO2明顯降低，兩組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后24 h兩組間差異顯著。同時(shí)，HFOV組的OI較CMV組明顯下降，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。思考原因是HFOV以高速氣流增加彌散和對(duì)流、肺區(qū)域間氣體交換的不均勻性以及肺泡直接通氣來增加氣體交換；而且調(diào)節(jié)MAP改變肺容量，達(dá)到最佳V/Q比值，使氣體均勻分布，阻止肺泡萎陷，較CMV能更優(yōu)的促進(jìn)氧合，聯(lián)合應(yīng)用PS能快速改善患兒低氧血癥[10]。HFOV模式下氣道內(nèi)雙相壓力變化使吸氣和呼氣都為主動(dòng)，主動(dòng)呼氣能減少肺內(nèi)氣體滯留，而且HFOV較CMV的氣體彌散面積大，從而保證了二氧化碳的排出，減少二氧化碳潴留。HFOV較CMV的優(yōu)越性還在于減少了常頻機(jī)械通氣中并發(fā)癥的發(fā)生。本次研究中，HFOV組上機(jī)時(shí)間較CMV組明顯縮短，發(fā)生肺氣漏比率明顯低于HFOV組。HFOV是應(yīng)用較高的呼吸末正壓而不是高吸氣峰壓來維持通氣，從而能減少肺擴(kuò)張和收縮周期中壓力波動(dòng)所造成的損傷[11]。但有研究者發(fā)現(xiàn)，使用HFOV會(huì)增加早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血的發(fā)生率[12]。主要可能來自于早產(chǎn)兒側(cè)腦室室管膜毛細(xì)血管豐富，結(jié)構(gòu)疏松，血管易破裂出血，PaCO2的變化過快可致患兒腦部血流的快速改變，血流的變動(dòng)增加了早產(chǎn)兒IVH的風(fēng)險(xiǎn)。故而有學(xué)者建議如無法隨時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)饧昂舫龀睔饬?，?duì)非重癥NRDS仍采用用CMV治療[13]。此次研究中，BPD、肺出血發(fā)生率在兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但多數(shù)研究均顯示出HFOV可降低BPD的發(fā)生。其中Courtney等[14]的研究顯示，HFOV與常頻同步間歇指令通氣(SIMV)比較，氣管插管拔管提前、存活者無BPD的比例增加，提出HFOV應(yīng)作為較不成熟早產(chǎn)兒呼吸支持首選方式。

綜上所述，在NRDS治療過程中，HFOV聯(lián)合PS，較CMV能更好的促進(jìn)氧合、加快二氧化碳排出，提高治愈率，減少并發(fā)癥，治療安全、有效。

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(學(xué)術(shù)編輯：何云)

High frequency oscillatory ventilation combined with pulmonary surfactant in treatment of neonatal respiratory distress syndrome

HUANG Fang1,CHEN Xia1,RAO Hui2

(1.DepartmentofPediatrics；2.DepartmentofClinicalLaboratory，AffiliatedHospitalofHubeiUniversityofArtandScience，XiangyangCentralHospital，Xiangyang441021，Hubei，China)

Objective：To study the effectiveness of pulmonary surfactant (PS) combined with high frequency oscillatory ventilation (HFOV) or conventional mechanical ventilation (CMV) in neonatal respiratory distress syndrome (NRDS).Methods：A total of 60 neonates diagnosed with NRDS between January 2014 and December 2015 in the NICU of Xiangyang Central Hospital.The neonates were randomly divided into two groups:HFOV group (n=28) and CMV group (n=32)，based on their gestational age and birth weight.HFOV group was given high frequency oscillatory ventilation and CMV group was given normal frequency oscillatory ventilation,all combined with pulmonary surfactant (PS).Compare oxygen partial pressure (PaO2),partial pressure of carbon dioxide (PaCO2) and oxygenation index (OI) before and after 2 h,12 h,24 h of treatment,at the same time the mechanical ventilation time and occurrence rates of complicantions such as lung leakage,pneumorrhagia and bronchopulmonary dysplasia were compared.Results:After treatment 2 h，12 h and 24 h,in two groups OI and PaCO2decreased,at the same time PaO2increased.But the effects of HFOV group were more obvious,with statistical significance(P<0.05).While,mechanical ventilation time was obviously shorter than CMV group (P<0.05),and occurrence of lung leakage ratio is lower than CMV group (P<0.05),but BPD and pneumorrhagia in the two groups had no statistically significance (P>0.05).Conclusion:In treatment of NRDS,HFOV+PS is more effective than CMV+PS to improve oxygenation,reduce lung injury.

High frequency oscillatory ventilation;Neonatal respiratory distress syndrome;Pulmonary surfactant

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.03.005

湖北省自然科學(xué)基金(hb281823)

2016-10-27

黃方(1979-)，女，碩士，主治醫(yī)師。E-mail：chenghuidr@163.com

饒繪，E-mail：1647656251@qq.com

時(shí)間：2017-6-21 18∶09 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170621.1809.010.html

1005-3697(2017)03-0332-04

R722.1

A