改良平臥位在心血管外科手術(shù)患者骶尾部壓瘡預(yù)防中的應(yīng)用探討

火鈺霞

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅蘭州730000）

改良平臥位在心血管外科手術(shù)患者骶尾部壓瘡預(yù)防中的應(yīng)用探討

火鈺霞

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅蘭州730000）

目的研究改良平臥位在預(yù)防心血管外科手術(shù)患者骶尾部壓瘡中的應(yīng)用效果。方法選取心血管外科手術(shù)患者634例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組安置傳統(tǒng)仰臥位并給予常規(guī)壓瘡預(yù)防措施；觀察組安置改良平臥位并給予常規(guī)壓瘡預(yù)防措施。比較兩組術(shù)后0 h、24 h、72 h壓瘡發(fā)生情況。結(jié)果觀察組壓瘡發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，兩組比較差異有顯著性（P＜0.05）。結(jié)論改良平臥位對(duì)預(yù)防心血管外科手術(shù)患者骶尾部壓瘡有一定作用。

心血管外科；手術(shù)；改良平臥位；骶尾部壓瘡

壓瘡是機(jī)體局部組織長時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙，致使皮膚和皮下組織失去正常功能，而引起的組織壞死[1]。術(shù)中壓瘡指患者在術(shù)后幾小時(shí)至6天內(nèi)發(fā)生的壓瘡，其中以術(shù)后1～3天最多見[2]。為了滿足手術(shù)需要，患者在手術(shù)中常需擺出各種手術(shù)體位，由于手術(shù)過程中無法通過改變體位來緩解局部組織壓力，且術(shù)中出血、皮膚潮濕等因素，隨時(shí)改變著皮膚的應(yīng)激能力，因此手術(shù)患者是急性壓瘡的高危人群[3]。術(shù)中壓瘡的發(fā)生與性別、年齡、營養(yǎng)狀況、合并癥、皮膚過度潮濕或脫水、手術(shù)體位、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、術(shù)中低體溫、術(shù)中低血壓等因素有關(guān)，其發(fā)生率為4.7%～66.0%。形成壓瘡的三大物理因素為壓力、剪切力和摩擦力[1]，因此長時(shí)間以一種固定姿勢臥于手術(shù)床上是發(fā)生術(shù)中壓瘡的主要因素，而手術(shù)體位決定了手術(shù)患者的受壓部位及其所受壓力的大小，不同手術(shù)體位會(huì)導(dǎo)致不同區(qū)域發(fā)生術(shù)中壓瘡，如仰臥位的手術(shù)患者，枕部、肩胛部、肘部、骶尾部、足跟等處易發(fā)生術(shù)中壓瘡。因此，手術(shù)體位的科學(xué)安置是預(yù)防術(shù)中壓瘡的關(guān)鍵，也是手術(shù)室護(hù)理的主要內(nèi)容之一。臨床上應(yīng)根據(jù)不同體位術(shù)中壓瘡的高發(fā)部位給予針對(duì)性護(hù)理。心臟手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長，且患者常合并多種內(nèi)臟疾病，加上體外循環(huán)機(jī)的應(yīng)用，使得其發(fā)生壓瘡的幾率高達(dá)48.1%[4]，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他手術(shù)患者。針對(duì)心血管外科患者術(shù)中大多采用平臥位肩背部墊高的手術(shù)體位，我院采用改良平臥位預(yù)防心血管外科手術(shù)患者骶尾部壓瘡，收效良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

選取我院2015年心血管外科平臥位手術(shù)患者634例，滿足條件：患者術(shù)前壓瘡評(píng)分（Waterlow Scale）＞10分。本組病例包括瓣膜置換術(shù)342例，先天性心臟病矯形手術(shù)215例，主動(dòng)脈夾層手術(shù)25例，冠狀動(dòng)脈搭橋37例，其他心臟手術(shù)15例。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組317例，其中男166例，女151例；年齡（37.34±0.81）歲；手術(shù)時(shí)間＞6 h者126例，≤6 h者191例。觀察組317例，其中男156例，女161例；年齡（39.83±0.57）歲；手術(shù)時(shí)間＞6 h者141例，≤6 h者176例。兩組一般資料差異無顯著性。

1.2 方法

兩組均實(shí)施壓瘡預(yù)防措施：（1）術(shù)前全面評(píng)估，提高預(yù)防意識(shí)，完善用物準(zhǔn)備。（2）手術(shù)床鋪凝膠墊，選擇合適的體位。（3）應(yīng)用壓瘡貼重點(diǎn)保護(hù)骶尾部。（4）加強(qiáng)術(shù)中觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)壓瘡危險(xiǎn)因素并進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，在不影響手術(shù)的前提下活動(dòng)受壓部位，保持皮膚干燥，維持體溫。

1.2.1 對(duì)照組安置傳統(tǒng)平臥位，即患者平臥于手術(shù)床上，頭部墊凝膠頭圈，軀干區(qū)鋪凝膠墊，肩背部墊一薄墊，雙上肢自然放于身體兩側(cè)，手心向內(nèi)，用方巾包裹固定于手術(shù)床上，雙下肢伸直，膝下放軟墊，足跟放凝膠足跟墊。

1.2.2 觀察組應(yīng)用改良平臥位，墊肩墊使患者胸部抬高10°，在腰部（骶尾部最高點(diǎn)向上三指（L3～L4）墊一半圓凝膠墊（20 cm×10 cm×5 cm）充實(shí)后腰部，抬高足部10°使臀部處于最低位置，同時(shí)使遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)高于近端關(guān)節(jié)，利于下肢肌肉、韌帶放松及靜脈血液回流。詢問患者舒適情況，微調(diào)腰墊位置至最佳，負(fù)責(zé)體位安置的護(hù)士通過目測及雙手觸及檢查確定患者身體與手術(shù)床接觸面積最大化。

1.2.3 評(píng)價(jià)（1）手術(shù)前對(duì)兩組患者進(jìn)行術(shù)前壓瘡評(píng)分，采用術(shù)前壓瘡評(píng)分表（Waterlow Scale），＞10分為危險(xiǎn)，＞15分為高度危險(xiǎn)，＞20分為非常危險(xiǎn)。

（2）手術(shù)后分別于0 h、24 h、72 h對(duì)患者進(jìn)行壓瘡評(píng)估。壓瘡評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)采用2007NPUAP壓瘡分期等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：①可疑的深部組織損傷：局部皮膚完整，出現(xiàn)顏色改變，傷口惡化快，即使給予積極處理，病變?nèi)匝杆侔l(fā)展，致多層皮下組織損傷；②Ⅰ期：皮膚完整，骨隆突處呈紅色，壓之不退色，顏色與周圍組織不同；③Ⅱ期：表皮和真皮缺失，傷口底部呈粉紅色，表現(xiàn)為粉紅色的擦傷、完整的/破裂的充血性水泡或者表淺的潰瘍；④Ⅲ期：全層傷口，失去全層皮膚組織，骨、肌腱或肌肉尚未暴露，可見皮下脂肪組織，有壞死組織脫落，可能有潛行和竇道；⑤Ⅳ期：全層傷口，失去全層皮膚組織，伴骨、肌腱或肌肉外露，局部出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂，通常有潛行和竇道；⑥不明確分期[4]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者骶尾部壓瘡發(fā)生情況（見表1、2）

表1 兩組患者骶尾部壓瘡發(fā)生時(shí)間（n）

表2 兩組患者骶尾部壓瘡分期（n）

由表1、表2可以看出，觀察組患者術(shù)后骶尾部壓瘡發(fā)生時(shí)間、骶尾部壓瘡分期均與對(duì)照組有顯著性差異（P＜0.05）。

2.2 兩組患者骶尾部壓瘡發(fā)生率比較（見表3）

表3 兩組患者骶尾部壓瘡發(fā)生情況（n）

由表3可以看出，觀察組骶尾部壓瘡發(fā)生率大大降低，與對(duì)照組差異顯著（P＜0.05）。

3 討論

術(shù)中壓瘡發(fā)生率是評(píng)價(jià)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一[2]。Armstrong等[5]指出，由于壓瘡會(huì)增加患者平均住院日（4天），Ⅱ期及以上壓瘡甚至?xí)黾?天，美國每年需要花費(fèi)7.5億～16.0億美元用于壓瘡治療。壓瘡不僅耗費(fèi)醫(yī)療資源，而且會(huì)增加患者痛苦。心血管外科手術(shù)患者一般全身情況差，手術(shù)時(shí)間長，創(chuàng)傷較大，加上體外循環(huán)機(jī)的應(yīng)用，術(shù)中較長時(shí)間處于低溫低灌注狀態(tài)，更容易發(fā)生術(shù)中壓瘡，其術(shù)中壓瘡發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他普通外科手術(shù)患者。手術(shù)室護(hù)士應(yīng)該重視預(yù)防，對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前皮膚壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，積極應(yīng)用改良平臥位，將術(shù)中壓瘡發(fā)生率降至最低，減輕患者痛苦、減少住院日，提高手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量。

3.1 改良平臥位可有效降低心血管外科手術(shù)患者術(shù)中壓瘡發(fā)生率

正常脊柱在矢狀面上有4個(gè)彎曲：其中胸段呈后凸（20°～45°），腰椎呈前凸（40°～60°），L3是彎曲的頂點(diǎn)，骶椎呈后凸。使用肩背部墊后腰部空虛，骶尾部壓強(qiáng)增大導(dǎo)致壓瘡發(fā)生率增高。我們采用改良平臥位，墊肩墊使患者胸部抬高10°，在腰部（骶尾部最高點(diǎn)向上三指）墊一半圓凝膠墊（20 cm×10 cm×5 cm）充實(shí)后腰部，抬高足部10°使臀部處于最低位置，同時(shí)使遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)高于近端關(guān)節(jié)，利于下肢肌肉、韌帶放松及靜脈血液回流。由表3可以看出，觀察組壓瘡發(fā)生率降至4.10%；同時(shí)由表1、表2可以看出，應(yīng)用改良平臥位使心血管外科手術(shù)患者術(shù)中骶尾部壓瘡發(fā)生時(shí)間、壓瘡分期均顯著下降。由此可見，根據(jù)人體生理曲線增大局部受壓面積，減小局部壓強(qiáng)，使身體局部壓力再分配，可以有效預(yù)防心血管外科手術(shù)患者術(shù)中壓瘡的發(fā)生。

3.2 壓瘡的發(fā)生與受壓時(shí)間和壓力大小有關(guān)

壓瘡的發(fā)生與壓力大小以及壓力持續(xù)時(shí)間呈正相關(guān)，當(dāng)壓力超過閾值，時(shí)間超過時(shí)限就可能發(fā)生壓瘡。施加于接觸面壓力的大小和持續(xù)時(shí)間是形成壓瘡的決定性因素，當(dāng)壓力超過毛細(xì)血管平均壓力（2.7～6.3 kpa），強(qiáng)度大于9 kpa，持續(xù)時(shí)間超過2 h，就可壓迫皮膚微循環(huán)引起組織壞死、細(xì)胞死亡。因此，臨床上可以應(yīng)用氣墊床、定時(shí)翻身來預(yù)防壓瘡，但是手術(shù)患者在手術(shù)中無法使用這些方法，因此我們通過分散骨隆突處壓力和壓強(qiáng)來預(yù)防壓瘡的發(fā)生。平臥位患者最易發(fā)生壓瘡的部位是骶尾部，應(yīng)用改良平臥位使身體局部壓力再分配，從而降低骶尾部壓力及壓強(qiáng)，每隔2 h微調(diào)半圓凝膠墊以改善局部血液循環(huán)。

3.3 加強(qiáng)防護(hù)

術(shù)前全面評(píng)估，對(duì)高?；颊咦龅叫闹杏袛?shù)，加強(qiáng)防護(hù)并在術(shù)中嚴(yán)密觀察；完善用物準(zhǔn)備，應(yīng)用凝膠墊、減壓貼等重點(diǎn)保護(hù)壓瘡易發(fā)部位的皮膚；加強(qiáng)術(shù)中觀察，定時(shí)對(duì)受壓部位減壓，解除壓迫是最有效的預(yù)防方法[6]；積極配合手術(shù)，盡最大可能縮短手術(shù)時(shí)間；移動(dòng)手術(shù)患者時(shí)動(dòng)作輕柔，嚴(yán)禁拖、拉、拽；保持床單、輔料干燥，術(shù)中提醒醫(yī)生，及時(shí)吸引血液、體液和沖洗液，防止液體外滲浸濕敷料、皮膚，因?yàn)槌睗竦钠つw更加脆弱，在受到摩擦力和剪切力時(shí)更容易受到傷害導(dǎo)致壓瘡[7]?？傊?，對(duì)于心血管外科手術(shù)患者采取改良平臥位可以明顯降低骶尾部壓瘡發(fā)生率，且操作簡單，值得推廣。

3.4 術(shù)后預(yù)防、積極治療

壓瘡的預(yù)防貫穿患者住院全程，護(hù)士在日常工作中要做到勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤整理、勤更換、勤交班；臥床患者定時(shí)翻身，應(yīng)用氣墊床；一旦發(fā)生壓瘡積極處理，防止惡化?？傊瑝函徸o(hù)理重在預(yù)防，應(yīng)重視細(xì)節(jié)，合理使用護(hù)理用品，使壓瘡發(fā)生率降至最低。

[1]董桂福，李建華，李成太，等.術(shù)中壓瘡預(yù)防的研究進(jìn)展[J].護(hù)理管理雜志，2011，11（3）：496-498.

[2]何曉珍，樊翌明.術(shù)中褥瘡的研究進(jìn)展[J].國際護(hù)理學(xué)雜志，2006，25（1）：1-7.

[3]胡莉蓉.手術(shù)中壓瘡的防護(hù)[J].中國誤診學(xué)雜志，2009，9（5）：1068-1069.

[4]Nixon J，Brown J，McElvenny D，et al.Prognostic Factors As-sociated with Pressure Sore Development in the Immediate Post-operative Period[J]. Int JNuts Stud，2000，37（4）：279-289.

[5]Armstrong D，Bartz P.An integrative review of pressure relief in surgical patients[J].AORN Journal，2001，73（3）：645-648，650-653，656-657.

[6]常冰，郭曉霞，魏媛媛，等.致壓瘡的原因——壓力分析及預(yù)防[J].護(hù)理研究，2005，19（7）：1379-1380.

[7]王靜，吳以平，丁啟方.1379例手術(shù)患者術(shù)中壓瘡的防范[J].河北醫(yī)學(xué)，2006，12（11）：1190.

R632.1

B

1671-1246（2017）13-0147-02