斜臥位與俯臥位B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的對(duì)比研究

范 俊，伍 季

（四川南充市中心醫(yī)院泌尿外科，南充 637000）

斜臥位與俯臥位B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的對(duì)比研究

范 俊，伍 季

（四川南充市中心醫(yī)院泌尿外科，南充 637000）

目的：對(duì)比斜臥位與俯臥位B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的臨床效果。方法：59例上尿路結(jié)石患者隨機(jī)分為觀察組（n=25）與對(duì)照組（n=34），觀察組給予斜臥位B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療，對(duì)照組給予仰臥位B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療，對(duì)比兩組患者臨床療效。結(jié)果：觀察組患者重度不適發(fā)生率為4.0%，顯著低于對(duì)照組的29.4%，兩組患者輕度不適與中度不適比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組通道建立時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腎造瘺管留置時(shí)間、術(shù)后與術(shù)前血紅蛋白變化、住院時(shí)間、術(shù)后感染發(fā)生率、結(jié)腸損傷發(fā)生率、Ⅰ期結(jié)石清除率、需Ⅱ期手術(shù)例數(shù)均顯著優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論：斜臥位B超引導(dǎo)下PCNL術(shù)可有效增強(qiáng)患者手術(shù)耐受力，提高結(jié)石清除率，減少術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥，更安全，更高效，值得臨床推廣。

斜臥位；俯臥位；B超；經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；上尿路結(jié)石

隨著醫(yī)療水平的提高，微創(chuàng)技術(shù)的到迅速的發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）因術(shù)中出血少、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)在臨床中得到廣泛的應(yīng)用［1-2］。PCNL在具有自身不可替代的優(yōu)點(diǎn)同時(shí)存在一定的缺點(diǎn)，術(shù)后患者伴有不同程度的不適感、耐受性低、因血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變出血術(shù)中呼吸困難等，使患者術(shù)中麻醉管理難度增加。臨床中在進(jìn)行PCNL時(shí)多采用俯臥位，因該操作方式可提供更大的穿刺操作范圍，腎臟距離皮膚距離最短，但該體位患者胸腹部受壓，患者可出血不同程度惡心嘔吐、胸悶心悸，常導(dǎo)致患者無法耐受終止手術(shù)［3］。本研究中給予上尿路結(jié)石患者PNCL治療，采用斜臥位與俯臥位兩種體位，對(duì)比兩種體位的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2010年5月～2015年6月收治的上尿路結(jié)石患者59例，男32例，女27例，年齡22～69歲，平均年齡（49.2±2.9）歲。單側(cè)30例，雙側(cè)29例。其中單純腎結(jié)石41例，腎結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石10例，單純輸尿管上段結(jié)石8例。術(shù)前給予B超、KUB+IVP檢查、或逆行造影檢查、或CT三維成像檢查確定結(jié)石大小、部位。所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查確定結(jié)石大小超過10mm，給予體外碎石不成功，測(cè)量腎結(jié)石大小1.2～6.3cm，平均（3.9±1.2）cm。積水低于2cm者25例。合并糖尿病患者13例、高血壓23例，冠心病26例。排除合并嚴(yán)重心肺疾病、肝腎功能異?；颊撸庖呦到y(tǒng)疾病患者，血液系統(tǒng)疾病患者。所有患者以數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組25例、對(duì)照組34例，兩組患者在年齡、性別、病情等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P>0.05）。

1.2 手術(shù)方法患者均給予全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉，截石位行患側(cè)輸尿管逆行插管。觀察組患者采用斜臥位體位，患者斜臥并患側(cè)朝上，背側(cè)與水平夾角呈45o，腰下墊軟枕，使腋下懸空，雙腿自然屈曲并于雙腿間墊軟墊。骨盆固定架放置于肩胛與臀部進(jìn)行固定，患者后仰放松，雙上肢自然環(huán)抱軟枕，并用約束帶固定下肢。B超觀察患腎情況定位穿刺點(diǎn)。輸尿管導(dǎo)管內(nèi)注入無菌生理鹽水盡量使腎盂腎盞擴(kuò)張。B超引導(dǎo)下用18號(hào)穿刺針入腎臟集合系統(tǒng)后退出穿刺枕芯，見尿液流出，證實(shí)針尖位于腎臟集合系統(tǒng)后放置0.035inch斑馬導(dǎo)絲，穿刺點(diǎn)皮膚切口1cm退出穿刺針鞘，順導(dǎo)絲放置筋膜擴(kuò)張鞘，由F10開始以2F方式遞增擴(kuò)張至F20，放置F18Peel-away鞘，F(xiàn)8/9.5腎鏡或輸尿管鏡放置入通道觀察結(jié)石情況后用鈥激光或氣壓彈道碎石，術(shù)后常規(guī)放置雙J管、F18腎造瘺管。對(duì)照組患者采用俯臥位，患者俯臥位下胸腹部用俯臥位墊支撐保持胸腹部懸空，以防影響呼吸、循環(huán)功能，腹部下墊小枕，使腰背成一平面后，在B超引導(dǎo)下穿刺、擴(kuò)張建立通道碎石同觀察組。兩組患者術(shù)后3～4d給予KUB復(fù)查了解碎石效果。如無殘留結(jié)石在術(shù)后1周拔除腎造瘺管，如殘留結(jié)石直徑低于1cm在術(shù)后1個(gè)月行體外沖擊波碎石，如殘留結(jié)石較大、較多，術(shù)后2周再進(jìn)行二期手術(shù)。

1.3 觀察項(xiàng)目

1.3.1 體位舒適度 輕度舒適患者感覺肢體擺放方式舒適，可積極配合手術(shù)；中度不適：患者感覺肢體疲勞、呼吸不暢、頭暈；重度不適：患者感覺氣喘、呼吸困難、煩躁等。

1.3.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)手術(shù)通道建立時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、Ⅰ期結(jié)石清除率（術(shù)后1周復(fù)查腹部X線檢查結(jié)石清除情況）、術(shù)后與術(shù)前血紅蛋白變化。兩組患者術(shù)后情況，包括術(shù)后感染發(fā)生率、結(jié)腸損傷發(fā)生率、術(shù)后腎造瘺管留置時(shí)間、需Ⅱ期手術(shù)例數(shù)、住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2分析，以P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者體位舒適度比較觀察組患者重度不適發(fā)生率4.0%，顯著低于對(duì)照組29.4%，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者輕度不適與中度不適比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者體位舒適度比較

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較兩組患者通道建立時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腎造瘺管留置時(shí)間、術(shù)后與術(shù)前血紅蛋白變化、住院時(shí)間、術(shù)后感染發(fā)生率、結(jié)腸損傷發(fā)生率、Ⅰ期結(jié)石清除率、需Ⅱ期手術(shù)例數(shù)比較觀察組均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見表2、3.

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表3 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（n，%）

3 討論

PCNL已成為臨床治療上尿路結(jié)石的主要方法，因?qū)M織器官損傷較小、結(jié)石清除率高及預(yù)后好等優(yōu)點(diǎn)，在臨床中廣泛應(yīng)用［4］。常規(guī)多采用俯臥位，該手術(shù)體位優(yōu)點(diǎn)為操作空間大，體表解剖標(biāo)志較易識(shí)別，腎臟距離體表近，穿刺路徑短，且腎臟位置相對(duì)較固定穿刺時(shí)不易便宜預(yù)定的路線，可為操作者提供更加廣泛的術(shù)野［5］。但因俯臥位胸腹部位受擠壓，患者循環(huán)與呼吸受影響，可出現(xiàn)惡心嘔吐等癥狀使患者不耐受，尤其對(duì)肥胖患者來說受壓情況更加嚴(yán)重，被迫提前終止手術(shù)。同時(shí)俯臥位時(shí)結(jié)腸等器官相對(duì)后，手術(shù)過程中較易受損傷［6］。且因患者面部朝下，不利于手術(shù)過程中對(duì)患者進(jìn)行觀察，如需要進(jìn)行器官插管則不方便［7］。

斜臥位為患者日常睡眠常采取的體位，患者較易適應(yīng)，對(duì)胸腹腔無擠壓，對(duì)患者呼吸、心率、血壓及胃腸道等影響較小［8］。不同體位下患者舒適度不同，兩組患者舒適度比較，觀察組患者重度不適患者4.0%，顯著低于對(duì)照組患者29.4%，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因?yàn)楦┡P位下患者血流動(dòng)力學(xué)改變，縱膈、肺葉受壓，心輸出量較正常降低，導(dǎo)致患者出現(xiàn)煩躁及呼吸困難等癥狀，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［9］。同時(shí)在俯臥位下，碎石灌注液易因在高壓的環(huán)境下逆流，使患者全身感染機(jī)會(huì)增加。有研究報(bào)道俯臥位下行PCNL治療可導(dǎo)致顴骨及前額受壓、眼部受壓等不良反應(yīng)出現(xiàn)［10］。

兩組患者通道建立時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腎造瘺管留置時(shí)間、術(shù)后與術(shù)前血紅蛋白變化、住院時(shí)間、術(shù)后感染發(fā)生率、結(jié)腸損傷發(fā)生率、Ⅰ期結(jié)石清除率、需Ⅱ期手術(shù)例數(shù)比較觀察組均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。斜臥位下進(jìn)行PCNL，通道開口輕微向下傾斜，有利于灌注時(shí)結(jié)石沖出體外，從而顯著縮短手術(shù)時(shí)間，有利于結(jié)石清除率的提高［11］。觀察組患者結(jié)腸損傷發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，分析原因?yàn)樾迸P位時(shí)腎臟位置較固定，結(jié)腸位置相對(duì)前移且腸管偏向健側(cè)，在進(jìn)行PCNL與擴(kuò)張時(shí)，對(duì)胸腔及腸道的損傷幾率較小。斜臥位感染率較低，分析原因?yàn)樾迸P位時(shí)輸尿管鏡活動(dòng)范圍、角度更適宜，術(shù)野暴露更加清晰，術(shù)中取石、碎石更加方便，患者體位適宜使手術(shù)耐受能力強(qiáng)，且血流動(dòng)力學(xué)無明顯改變，從而降低了患者術(shù)后感染機(jī)會(huì)。有研究報(bào)道斜臥位下行PCNL可準(zhǔn)確定位腎盞、腎盂，同時(shí)可進(jìn)行聯(lián)合操作，尤其對(duì)年齡較大、較肥胖患者適用。同時(shí)值得注意的是該操作較復(fù)雜，對(duì)術(shù)者及助手要求較高，對(duì)普遍應(yīng)用于臨床需要進(jìn)一步提高操作醫(yī)師的技術(shù)水平［12］。

綜上所述，B超引導(dǎo)下進(jìn)行PCNL術(shù)選擇斜臥位較俯臥位更加安全，斜臥位可有效增強(qiáng)患者手術(shù)耐受力，提高結(jié)石清除率，減少術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥，值得臨床推廣。

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Comparative study of oblique supine and prone position in ultrasound guided percutaneous nephrolithotom y for the treatment of upper urinary tract calculi

Fan Jun, Wu Ji
(NangChong Central Hospital, Nanchong 637000, China)

Objective To contrast the clinical effects of oblique supine and prone position in ultrasound guided percutaneous nephrolithotomy for the treatment of upper urinary tract calculi. M ethods 59 patients with upper urinary tract calculi were randomly divided into the observation group (n=25) and the control group (n=34), the observation group were treated with oblique supine ultrasound guided percutaneous nephrolithotomy, and the control group were treated with prone position ultrasound guided percutaneous nephrolithotomy, then the clinical effects were contrasted between the two groups. Results Severe discomfort incidence in the observation group was 4.0%, significantly lower than 29.4% in the control group, no significantly difference in mild discomfort and moderate discomfort between the two groups; the channel establishment time, operation time, intraoperative bleeding, renal fistula time, hemoglobin changes, duration of hospitalization, the incidence of postoperative infection, the incidence of colon injury, one-stage stone clearance rate, second stage surgical cases in the observation group were significantly better than the control group. Conclusion Ultrasound guided percutaneous nephrolithotomy with oblique supine can effectively enhance the patient’s surgical tolerance, improve the stone clearance rate, reduce the amount of bleeding and postoperative complications, it’s more safety, more efficient, and worthy of promotion.

oblique supine; prone position; ultrasound; percutaneous nephrolithotomy; upper urinary tract calculi

R699

A

1673-016X（2017）03-0089-03

2017-01-11

范俊，E-mail：95863@qq.com