開胸手術(shù)患者采用硬膜外輔助全身麻醉對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及血?dú)獾挠绊?/h1>
2017-07-25 09:19:10黃覺(jué)儒鄭傳東
關(guān)鍵詞：手術(shù)
陳 濤，黃覺(jué)儒，鄭傳東
（成都市第三人民醫(yī)院麻醉科，成都 610031）
開胸手術(shù)患者采用硬膜外輔助全身麻醉對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及血?dú)獾挠绊?/p>
陳 濤，黃覺(jué)儒，鄭傳東
（成都市第三人民醫(yī)院麻醉科，成都 610031）
目的：探析硬膜外阻滯麻醉輔助全麻對(duì)開胸術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)及血?dú)庾兓挠绊憽７椒ǎ悍治?014年11月～2016年8月在我院接受開胸術(shù)治療的78例患者的臨床資料。根據(jù)麻醉方式的不同將入選者分成觀察組（硬膜外輔助全身麻醉，40例）和對(duì)照組（單純?nèi)砺樽恚?8例）兩組。比較兩組患者的基線資料、有創(chuàng)血壓（MAP）、心率（HR）、血糖水平、麻醉用藥量等。結(jié)果：兩組患者的基線資料無(wú)顯著性差異。t2、t3、t4時(shí)刻觀察組患者的MAP值均顯著較對(duì)照組低；t2、t3時(shí)刻觀察組患者的HR值顯著較對(duì)照組低；t1、t2、t3、t4時(shí)刻觀察組患者的血糖濃度均顯著較對(duì)照組低。OLV15、30min時(shí)兩組患者血中PaO2濃度均較插管后TLV時(shí)明顯下降，且恢復(fù)TLV時(shí)均顯著上升；OLV15、30min時(shí)觀察組患者的PaCO2濃度明顯較插管后TLV時(shí)高，且恢復(fù)TLV時(shí)顯著上升。觀察組患者的麻醉用藥量、清醒時(shí)間、拔管時(shí)間、VAS評(píng)分及Ramsay評(píng)分均顯著較對(duì)照組低。結(jié)論：硬膜外阻滯麻醉輔助全麻可以有效保證開胸術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)及血?dú)獾姆€(wěn)定性，安全性良好，值得推廣。
全身麻醉；硬膜外阻滯麻醉；開胸術(shù)；血流動(dòng)力學(xué)
手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、創(chuàng)傷性較大、應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng)且手術(shù)后疼痛感顯著等是臨床上開胸手術(shù)的幾大特征，其中手術(shù)所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)對(duì)手術(shù)的安全性造成了嚴(yán)重影響，使患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著上升，嚴(yán)重阻礙了高?；颊咝g(shù)后身體健康的恢復(fù)［1，2］。于單純?nèi)橄滦虚_胸手術(shù)往往會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體內(nèi)代謝、分泌發(fā)生顯著變化，同時(shí)還存在內(nèi)環(huán)境失衡的可能性［3］，而上腹部硬膜外輔助全身麻醉對(duì)開胸術(shù)患者的影響如何正是廣大學(xué)者所關(guān)注的焦點(diǎn)。本文旨在通過(guò)對(duì)開胸術(shù)患者圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)及血?dú)庾兓姆治?，以期尋找出一種更適合開胸術(shù)患者的麻醉方式。
1 資料與方法
1.1 研究對(duì)象分析2014年11月～2016年8月在我院接受開胸術(shù)治療的78例患者的臨床資料。其中男46例，女32例，平均年齡（48.4±11.8）歲。其中賁門癌者13例，食道癌者25例，肺部腫瘤40例。入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前患者的呼吸功能均表現(xiàn)正常；心電圖檢查結(jié)果為正常者；肝腎功能及心功能均正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病病史患者；甲狀腺疾病病史患者；高血壓者；術(shù)前神經(jīng)精神出現(xiàn)障礙的患者；術(shù)前2周曾使用降壓藥物或免疫抑制劑者。根據(jù)麻醉方式的不同將入選者分成觀察組（硬膜外輔助全身麻醉，40例）和對(duì)照組（單純?nèi)砺樽恚?8例）兩組。兩組患者的基線資料無(wú)顯著性差異（P>0.05），具有可比性，詳見(jiàn)表1。
表1 兩組患者的基線資料比較
1.2 研究方法具體麻醉方法：入選者均于手術(shù)前30min肌注0.5mg長(zhǎng)托寧，入手術(shù)室后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，大腦狀態(tài)指數(shù)（cerebral state index，CSI）監(jiān)測(cè)，均給予橈動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)。
對(duì)照組：?jiǎn)渭內(nèi)砺樽怼Ｈ檎T導(dǎo)（0.1mg/kg咪唑安定，0.5μg/kg舒芬太尼，0.2mg/kg順式阿曲庫(kù)銨，及1.5～2.0mg/kg丙泊酚）后給予雙腔支氣管插管（DLT），導(dǎo)管位置的確定采用分側(cè)聽診法和纖維支氣管鏡確認(rèn)進(jìn)行，連接麻醉機(jī)對(duì)患者的呼吸進(jìn)行控制，確保每分鐘的新鮮氣體流量可達(dá)2L，潮氣量（Vt）10～12m L/kg，每分鐘呼吸頻率（RR）為12次，呼吸比達(dá)1：2。開胸后給予單肺通氣（OLV），Vt保持在8～10m l/kg，RR保持在14～16次/min，手術(shù)期間呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）維持在30～40mmhg。采用持續(xù)微量泵靶控輸注丙泊酚、瑞芬太尼的方式來(lái)維持全麻，并根據(jù)CSI監(jiān)測(cè)麻醉深度，對(duì)靶控濃度適度調(diào)節(jié)，術(shù)中CSI維持在45～60，并間斷添加順式阿曲庫(kù)銨。手術(shù)關(guān)胸時(shí)追加舒芬太尼0.2μg/kg。手術(shù)關(guān)胸后接著實(shí)施雙肺通氣（TLV）。手術(shù)結(jié)束后，待患者達(dá)拔管指征（患者清醒、呼吸平穩(wěn)且循環(huán)功能較為穩(wěn)定、吞咽功能及咳嗽反射恢復(fù)、自主呼吸15min后血氧飽和度SpO2超過(guò)95%）時(shí)給予拔管處理，最后給予術(shù)后鎮(zhèn)痛處理。
觀察組：硬膜外輔助全身麻醉。硬膜外采用T5-7椎間隙進(jìn)行穿刺，往頭側(cè)置管3cm，回抽無(wú)血無(wú)腦脊液后注入4m L 1%利多卡因作為試探劑量，麻醉平面測(cè)定后，經(jīng)硬膜外腔注入6～8mL 0.375%羅哌卡因，同時(shí)輸入300～500m L 羥乙基淀粉液。待阻滯平面較為滿意后實(shí)施全麻誘導(dǎo)，全麻具體方法同對(duì)照組。全麻誘導(dǎo)后持續(xù)輸注0.25%羅哌卡因5mL/h，關(guān)胸時(shí)停止輸注，并追加舒芬太尼0.2μg/kg。手術(shù)結(jié)束后給予鎮(zhèn)痛處理。需要注意的是手術(shù)期間需根據(jù)患者的尿量、失血量及時(shí)對(duì)輸血、輸液量及速度進(jìn)行調(diào)整。
觀察指標(biāo)：分別于t0（麻醉前）、t1（誘導(dǎo)時(shí)）、t2（氣管插管即刻）、t3（拔管即刻）、t4（拔管后10min）采集患者靜脈血，通過(guò)Glucotrend血糖儀（羅氏公司，瑞士）檢測(cè)患者的血糖濃度，。經(jīng)橈動(dòng)脈置管行有創(chuàng)血壓（MAP）監(jiān)測(cè)，并采血行血?dú)夥治觥Ｒ远喙δ鼙O(jiān)護(hù)儀（邁瑞公司）監(jiān)測(cè)MAP、中心靜脈壓（CVP）、SpO2、心電圖（ECG）及心率（HR）。兩組患者均取側(cè)臥位，在血流動(dòng)力學(xué)維持正常、穩(wěn)定的條件下，采集3m L動(dòng)脈血行血?dú)夥治?，測(cè)量誘導(dǎo)插管后TLV10min時(shí)、OLV后15min及30min時(shí)及恢復(fù)TLV10min時(shí)的pH值、血氧分壓（PaO2）及動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）的濃度。拔管后30min評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜（Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分法：2～4分，鎮(zhèn)靜滿意；5-6分，鎮(zhèn)靜過(guò)度）及疼痛（視覺(jué)模擬評(píng)分VAS評(píng)分法：0分，無(wú)痛；0～3分，良好；3～5分，基本滿意；5～10分，差；10分，劇痛）程度，詳細(xì)記錄患者術(shù)畢的蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及術(shù)后情況。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0軟件進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)計(jì)量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）形式表示，比較采用t檢驗(yàn)和卡方（χ2）檢驗(yàn)。我們定義P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 各時(shí)間點(diǎn)患者M(jìn)AP、HR及血糖濃度的變化表2結(jié)果提示，t2、t3、t4時(shí)刻觀察組患者的MAP值均顯著較對(duì)照組低（P<0.05）；t2、t3時(shí)刻觀察組患者的HR值顯著較對(duì)照組低（P<0.05）；t1、t2、t3、t4時(shí)刻觀察組患者的血糖濃度均顯著較對(duì)照組低（P<0.05）。
2.2 血?dú)庾兓?結(jié)果提示，OLV15、30min時(shí)兩組患者血中PaO2濃度均較插管后TLV 10min時(shí)明顯下降（P<0.05），且恢復(fù)TLV 10min時(shí)均顯著上升（P<0.05）；OLV15、30min時(shí)觀察組患者的PaCO2濃度明顯較插管后TLV 10min時(shí)高（P<0.05），且恢復(fù)TLV10min時(shí)顯著上升（P<0.05）。
表2 兩組患者各個(gè)時(shí)刻MAP、HR及血糖濃度水平變化比較
表3 兩組患者的血?dú)庾兓Y(jié)果比較
2.3 麻醉用藥量表4結(jié)果提示，觀察組患者的手術(shù)麻醉用藥量均顯著低于對(duì)照組（P<0.01）。
2.4 清醒時(shí)間、拔管時(shí)間、VAS評(píng)分及Ram say評(píng)分表5結(jié)果提示，觀察組患者的清醒時(shí)間、拔管時(shí)間、VAS評(píng)分及Ramsay評(píng)分均顯著較對(duì)照組低（P<0.01）。
表4 兩組患者的手術(shù)麻醉用藥量比較
表5 兩組患者的清醒時(shí)間、拔管時(shí)間、VAS評(píng)分及Ramsay評(píng)分比較
3 討論
開胸手術(shù)的臨床特點(diǎn)是創(chuàng)傷性大、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng)及術(shù)后疼痛感顯著等，其中手術(shù)所帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)對(duì)手術(shù)的安全性構(gòu)成了嚴(yán)重影響，而如何緩解患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)并盡可能使之接近患者的生理狀態(tài)下操作手術(shù)是麻醉的基本原則與目的。開胸術(shù)一般采用單純?nèi)砺樽淼穆樽矸绞?，其可以讓患者的意識(shí)消失，滿足患者無(wú)痛、無(wú)記憶的要求，誘導(dǎo)反應(yīng)迅速、鎮(zhèn)痛及肌松效果均較好，同時(shí)也有利于呼吸管理，給手術(shù)提供了安全環(huán)境［4，5］，然而其無(wú)法有效徹底地預(yù)防開胸術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，且全麻通常所需藥量較大，容易導(dǎo)致術(shù)中呼吸抑制或者術(shù)后蘇醒延遲［6］。
據(jù)報(bào)道，單純硬膜外阻滯麻醉盡管能夠迅速、直接低將脊神經(jīng)阻滯，有效阻礙交感神經(jīng)的節(jié)前纖維，發(fā)揮鎮(zhèn)痛及麻醉效果，然而患者喚醒較難，難以把控麻醉效果，風(fēng)險(xiǎn)性較大［7］。而硬膜外阻滯輔助全麻則可以有效抑制患者術(shù)中的不良應(yīng)激反應(yīng)、提升患者心肌供血量、縮短患者的蘇醒時(shí)間、改善患者術(shù)后的預(yù)后情況等［8］。
本研究發(fā)現(xiàn)，t2（氣管插管即刻）、t3（拔管即刻）、t4（拔管后10min）時(shí)刻觀察組患者的MAP值均顯著較對(duì)照組低，t2、t3時(shí)刻觀察組患者的HR值顯著較對(duì)照組低，提示行硬膜外阻滯輔助全麻的患者麻醉前及麻醉誘導(dǎo)時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平相對(duì)較為穩(wěn)定；t2、t3時(shí)刻觀察組患者的MAP、HR值顯著較對(duì)照組低，考慮原因可能是不良刺激導(dǎo)致硬膜外阻滯區(qū)域血管迅速擴(kuò)張，降低了外周阻力，減少了回心血量，從而致使血管內(nèi)血容量明顯不足，且血壓顯著降低［9］。兩組患者t1（誘導(dǎo)時(shí)）、t2、t3、t4時(shí)刻的血糖水平均較t0時(shí)刻顯著上升，且觀察組患者t1、t2、t3、t4時(shí)刻的血糖濃度均顯著較對(duì)照組低，提示硬膜外阻滯輔助全麻可以有效抑制開胸術(shù)患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)、改善糖代謝水平［10］。
本研究還發(fā)現(xiàn)，OLV15、30min時(shí)兩組患者血中血氧分壓（PaO2）濃度均較插管后TLV 10min時(shí)明顯下降，且恢復(fù)TLV10 min時(shí)均顯著上升；OLV15、30min時(shí)觀察組患者的動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）濃度明顯較插管后TLV 10min時(shí)高，且恢復(fù)TLV 10min時(shí)顯著上升。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，硬膜外阻滯麻醉輔助全麻可以顯著降低患者的肺部功能，致使血中PaO2水平降低，而PaCO2濃度顯著升高，故臨床上我們應(yīng)留意硬膜外麻醉的具體部位，把控好阻滯平面范圍，調(diào)整好局麻藥的注射濃度，以防肺部通氣功能受損，尤其是針對(duì)合并呼吸系統(tǒng)疾病者或者老年人群，麻醉時(shí)必須對(duì)患者的血?dú)庾兓闆r及呼吸功能指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)格觀察，以防出現(xiàn)呼吸衰竭現(xiàn)象［11］。此外，我們還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的麻醉用藥量顯著較對(duì)照組低，且蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間均短于對(duì)照組，VAS評(píng)分及Ramsay評(píng)分均顯著較對(duì)照組低，提示硬膜外阻滯麻醉輔助全麻可以顯著降低全麻藥量，降低了各種麻醉藥對(duì)患者呼吸循環(huán)的不良干擾，整個(gè)麻醉過(guò)程相對(duì)更加有效、安全［12］。
總之，硬膜外阻滯麻醉輔助全麻有助于確保開胸術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定，有效減少了全麻的用藥量，縮短了患者的蘇醒及拔管時(shí)間，更加安全可靠，值得推廣。
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The influence of general anesthesia combined w ith epidural block anesthesia on hemodynam ics and blood gas of thoracotomy patients
Chen Tao, Hung Jue-ru, Zheng Chuang-dong
(The Third Peoples Hospital of Chengdu Department of Anesthesiology, Chengdu 610031, China)
Objective Our retrospective study was aimed toanalyze the influence of general anesthesia combined with epidural block anesthesia on hemodynamics and blood gas of thoracotomy patients. M ethods Clinical data of 78 patients with thoracotomy
treatment at our hospitalfrom November, 2014 to August, 2016 was retrospectivelyanalyzed. Patients included were divided into two groups according to the different anesthesia, observe group (general anesthesia combined with epidural block anesthesia, 40 cases) and control group (general anesthesia, 38 cases). The general information, the values of MAP and HR, the levels of blood glucose, anesthetic dose and so on in two groups were compared. Results The general information in two group had no statistical difference. The values of MAP at t2, t3, t4in observe group were obviously lower than those in control group, and the values of HR at t2, t3in observe group were obviously lower than those in control group, the levels of blood glucose att1, t2, t3, t4in observe group were obviously lower than those in control group. The levels of PaO2at OLV 15, 30min in two group were both lower than those at TLV, and increased at TLV recovery. The levels of PaCO2at OLV 15, 30min in observe group were higher than those at TLV, and increased at TLV recovery. The anesthetic dose, the awaking time, the extubation time, the VAS scores and the Ramsay scores in observe group were all lower than those in control group. Conclusion The general anesthesia combined with epidural block anesthesia can effectively ensure the stability of hemodynamics and blood gas of thoracotomy patients. It has better safety, so it’s worth promoting.
general anesthesia; epidural block anesthesia; thoracotomy; hemodynamics
R614
A
1673-016X（2017）03-0082-04
2017-01-08
鄭傳東，郵箱：190979345@qq.com
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湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)2017年3期
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陳 濤，黃覺(jué)儒，鄭傳東
（成都市第三人民醫(yī)院麻醉科，成都 610031）
開胸手術(shù)患者采用硬膜外輔助全身麻醉對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及血?dú)獾挠绊?/p>
陳 濤，黃覺(jué)儒，鄭傳東
（成都市第三人民醫(yī)院麻醉科，成都 610031）
目的：探析硬膜外阻滯麻醉輔助全麻對(duì)開胸術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)及血?dú)庾兓挠绊憽７椒ǎ悍治?014年11月～2016年8月在我院接受開胸術(shù)治療的78例患者的臨床資料。根據(jù)麻醉方式的不同將入選者分成觀察組（硬膜外輔助全身麻醉，40例）和對(duì)照組（單純?nèi)砺樽恚?8例）兩組。比較兩組患者的基線資料、有創(chuàng)血壓（MAP）、心率（HR）、血糖水平、麻醉用藥量等。結(jié)果：兩組患者的基線資料無(wú)顯著性差異。t2、t3、t4時(shí)刻觀察組患者的MAP值均顯著較對(duì)照組低；t2、t3時(shí)刻觀察組患者的HR值顯著較對(duì)照組低；t1、t2、t3、t4時(shí)刻觀察組患者的血糖濃度均顯著較對(duì)照組低。OLV15、30min時(shí)兩組患者血中PaO2濃度均較插管后TLV時(shí)明顯下降，且恢復(fù)TLV時(shí)均顯著上升；OLV15、30min時(shí)觀察組患者的PaCO2濃度明顯較插管后TLV時(shí)高，且恢復(fù)TLV時(shí)顯著上升。觀察組患者的麻醉用藥量、清醒時(shí)間、拔管時(shí)間、VAS評(píng)分及Ramsay評(píng)分均顯著較對(duì)照組低。結(jié)論：硬膜外阻滯麻醉輔助全麻可以有效保證開胸術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)及血?dú)獾姆€(wěn)定性，安全性良好，值得推廣。
全身麻醉；硬膜外阻滯麻醉；開胸術(shù)；血流動(dòng)力學(xué)
手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、創(chuàng)傷性較大、應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng)且手術(shù)后疼痛感顯著等是臨床上開胸手術(shù)的幾大特征，其中手術(shù)所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)對(duì)手術(shù)的安全性造成了嚴(yán)重影響，使患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著上升，嚴(yán)重阻礙了高?；颊咝g(shù)后身體健康的恢復(fù)［1，2］。于單純?nèi)橄滦虚_胸手術(shù)往往會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體內(nèi)代謝、分泌發(fā)生顯著變化，同時(shí)還存在內(nèi)環(huán)境失衡的可能性［3］，而上腹部硬膜外輔助全身麻醉對(duì)開胸術(shù)患者的影響如何正是廣大學(xué)者所關(guān)注的焦點(diǎn)。本文旨在通過(guò)對(duì)開胸術(shù)患者圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)及血?dú)庾兓姆治?，以期尋找出一種更適合開胸術(shù)患者的麻醉方式。
1 資料與方法
1.1 研究對(duì)象分析2014年11月～2016年8月在我院接受開胸術(shù)治療的78例患者的臨床資料。其中男46例，女32例，平均年齡（48.4±11.8）歲。其中賁門癌者13例，食道癌者25例，肺部腫瘤40例。入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前患者的呼吸功能均表現(xiàn)正常；心電圖檢查結(jié)果為正常者；肝腎功能及心功能均正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病病史患者；甲狀腺疾病病史患者；高血壓者；術(shù)前神經(jīng)精神出現(xiàn)障礙的患者；術(shù)前2周曾使用降壓藥物或免疫抑制劑者。根據(jù)麻醉方式的不同將入選者分成觀察組（硬膜外輔助全身麻醉，40例）和對(duì)照組（單純?nèi)砺樽恚?8例）兩組。兩組患者的基線資料無(wú)顯著性差異（P>0.05），具有可比性，詳見(jiàn)表1。
表1 兩組患者的基線資料比較
1.2 研究方法具體麻醉方法：入選者均于手術(shù)前30min肌注0.5mg長(zhǎng)托寧，入手術(shù)室后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，大腦狀態(tài)指數(shù)（cerebral state index，CSI）監(jiān)測(cè)，均給予橈動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)。
對(duì)照組：?jiǎn)渭內(nèi)砺樽怼Ｈ檎T導(dǎo)（0.1mg/kg咪唑安定，0.5μg/kg舒芬太尼，0.2mg/kg順式阿曲庫(kù)銨，及1.5～2.0mg/kg丙泊酚）后給予雙腔支氣管插管（DLT），導(dǎo)管位置的確定采用分側(cè)聽診法和纖維支氣管鏡確認(rèn)進(jìn)行，連接麻醉機(jī)對(duì)患者的呼吸進(jìn)行控制，確保每分鐘的新鮮氣體流量可達(dá)2L，潮氣量（Vt）10～12m L/kg，每分鐘呼吸頻率（RR）為12次，呼吸比達(dá)1：2。開胸后給予單肺通氣（OLV），Vt保持在8～10m l/kg，RR保持在14～16次/min，手術(shù)期間呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）維持在30～40mmhg。采用持續(xù)微量泵靶控輸注丙泊酚、瑞芬太尼的方式來(lái)維持全麻，并根據(jù)CSI監(jiān)測(cè)麻醉深度，對(duì)靶控濃度適度調(diào)節(jié)，術(shù)中CSI維持在45～60，并間斷添加順式阿曲庫(kù)銨。手術(shù)關(guān)胸時(shí)追加舒芬太尼0.2μg/kg。手術(shù)關(guān)胸后接著實(shí)施雙肺通氣（TLV）。手術(shù)結(jié)束后，待患者達(dá)拔管指征（患者清醒、呼吸平穩(wěn)且循環(huán)功能較為穩(wěn)定、吞咽功能及咳嗽反射恢復(fù)、自主呼吸15min后血氧飽和度SpO2超過(guò)95%）時(shí)給予拔管處理，最后給予術(shù)后鎮(zhèn)痛處理。
觀察組：硬膜外輔助全身麻醉。硬膜外采用T5-7椎間隙進(jìn)行穿刺，往頭側(cè)置管3cm，回抽無(wú)血無(wú)腦脊液后注入4m L 1%利多卡因作為試探劑量，麻醉平面測(cè)定后，經(jīng)硬膜外腔注入6～8mL 0.375%羅哌卡因，同時(shí)輸入300～500m L 羥乙基淀粉液。待阻滯平面較為滿意后實(shí)施全麻誘導(dǎo)，全麻具體方法同對(duì)照組。全麻誘導(dǎo)后持續(xù)輸注0.25%羅哌卡因5mL/h，關(guān)胸時(shí)停止輸注，并追加舒芬太尼0.2μg/kg。手術(shù)結(jié)束后給予鎮(zhèn)痛處理。需要注意的是手術(shù)期間需根據(jù)患者的尿量、失血量及時(shí)對(duì)輸血、輸液量及速度進(jìn)行調(diào)整。
觀察指標(biāo)：分別于t0（麻醉前）、t1（誘導(dǎo)時(shí)）、t2（氣管插管即刻）、t3（拔管即刻）、t4（拔管后10min）采集患者靜脈血，通過(guò)Glucotrend血糖儀（羅氏公司，瑞士）檢測(cè)患者的血糖濃度，。經(jīng)橈動(dòng)脈置管行有創(chuàng)血壓（MAP）監(jiān)測(cè)，并采血行血?dú)夥治觥Ｒ远喙δ鼙O(jiān)護(hù)儀（邁瑞公司）監(jiān)測(cè)MAP、中心靜脈壓（CVP）、SpO2、心電圖（ECG）及心率（HR）。兩組患者均取側(cè)臥位，在血流動(dòng)力學(xué)維持正常、穩(wěn)定的條件下，采集3m L動(dòng)脈血行血?dú)夥治?，測(cè)量誘導(dǎo)插管后TLV10min時(shí)、OLV后15min及30min時(shí)及恢復(fù)TLV10min時(shí)的pH值、血氧分壓（PaO2）及動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）的濃度。拔管后30min評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜（Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分法：2～4分，鎮(zhèn)靜滿意；5-6分，鎮(zhèn)靜過(guò)度）及疼痛（視覺(jué)模擬評(píng)分VAS評(píng)分法：0分，無(wú)痛；0～3分，良好；3～5分，基本滿意；5～10分，差；10分，劇痛）程度，詳細(xì)記錄患者術(shù)畢的蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及術(shù)后情況。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0軟件進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)計(jì)量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）形式表示，比較采用t檢驗(yàn)和卡方（χ2）檢驗(yàn)。我們定義P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 各時(shí)間點(diǎn)患者M(jìn)AP、HR及血糖濃度的變化表2結(jié)果提示，t2、t3、t4時(shí)刻觀察組患者的MAP值均顯著較對(duì)照組低（P<0.05）；t2、t3時(shí)刻觀察組患者的HR值顯著較對(duì)照組低（P<0.05）；t1、t2、t3、t4時(shí)刻觀察組患者的血糖濃度均顯著較對(duì)照組低（P<0.05）。
2.2 血?dú)庾兓?結(jié)果提示，OLV15、30min時(shí)兩組患者血中PaO2濃度均較插管后TLV 10min時(shí)明顯下降（P<0.05），且恢復(fù)TLV 10min時(shí)均顯著上升（P<0.05）；OLV15、30min時(shí)觀察組患者的PaCO2濃度明顯較插管后TLV 10min時(shí)高（P<0.05），且恢復(fù)TLV10min時(shí)顯著上升（P<0.05）。
表2 兩組患者各個(gè)時(shí)刻MAP、HR及血糖濃度水平變化比較
表3 兩組患者的血?dú)庾兓Y(jié)果比較
2.3 麻醉用藥量表4結(jié)果提示，觀察組患者的手術(shù)麻醉用藥量均顯著低于對(duì)照組（P<0.01）。
2.4 清醒時(shí)間、拔管時(shí)間、VAS評(píng)分及Ram say評(píng)分表5結(jié)果提示，觀察組患者的清醒時(shí)間、拔管時(shí)間、VAS評(píng)分及Ramsay評(píng)分均顯著較對(duì)照組低（P<0.01）。
表4 兩組患者的手術(shù)麻醉用藥量比較
表5 兩組患者的清醒時(shí)間、拔管時(shí)間、VAS評(píng)分及Ramsay評(píng)分比較
3 討論
開胸手術(shù)的臨床特點(diǎn)是創(chuàng)傷性大、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng)及術(shù)后疼痛感顯著等，其中手術(shù)所帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)對(duì)手術(shù)的安全性構(gòu)成了嚴(yán)重影響，而如何緩解患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)并盡可能使之接近患者的生理狀態(tài)下操作手術(shù)是麻醉的基本原則與目的。開胸術(shù)一般采用單純?nèi)砺樽淼穆樽矸绞?，其可以讓患者的意識(shí)消失，滿足患者無(wú)痛、無(wú)記憶的要求，誘導(dǎo)反應(yīng)迅速、鎮(zhèn)痛及肌松效果均較好，同時(shí)也有利于呼吸管理，給手術(shù)提供了安全環(huán)境［4，5］，然而其無(wú)法有效徹底地預(yù)防開胸術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，且全麻通常所需藥量較大，容易導(dǎo)致術(shù)中呼吸抑制或者術(shù)后蘇醒延遲［6］。
據(jù)報(bào)道，單純硬膜外阻滯麻醉盡管能夠迅速、直接低將脊神經(jīng)阻滯，有效阻礙交感神經(jīng)的節(jié)前纖維，發(fā)揮鎮(zhèn)痛及麻醉效果，然而患者喚醒較難，難以把控麻醉效果，風(fēng)險(xiǎn)性較大［7］。而硬膜外阻滯輔助全麻則可以有效抑制患者術(shù)中的不良應(yīng)激反應(yīng)、提升患者心肌供血量、縮短患者的蘇醒時(shí)間、改善患者術(shù)后的預(yù)后情況等［8］。
本研究發(fā)現(xiàn)，t2（氣管插管即刻）、t3（拔管即刻）、t4（拔管后10min）時(shí)刻觀察組患者的MAP值均顯著較對(duì)照組低，t2、t3時(shí)刻觀察組患者的HR值顯著較對(duì)照組低，提示行硬膜外阻滯輔助全麻的患者麻醉前及麻醉誘導(dǎo)時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平相對(duì)較為穩(wěn)定；t2、t3時(shí)刻觀察組患者的MAP、HR值顯著較對(duì)照組低，考慮原因可能是不良刺激導(dǎo)致硬膜外阻滯區(qū)域血管迅速擴(kuò)張，降低了外周阻力，減少了回心血量，從而致使血管內(nèi)血容量明顯不足，且血壓顯著降低［9］。兩組患者t1（誘導(dǎo)時(shí)）、t2、t3、t4時(shí)刻的血糖水平均較t0時(shí)刻顯著上升，且觀察組患者t1、t2、t3、t4時(shí)刻的血糖濃度均顯著較對(duì)照組低，提示硬膜外阻滯輔助全麻可以有效抑制開胸術(shù)患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)、改善糖代謝水平［10］。
本研究還發(fā)現(xiàn)，OLV15、30min時(shí)兩組患者血中血氧分壓（PaO2）濃度均較插管后TLV 10min時(shí)明顯下降，且恢復(fù)TLV10 min時(shí)均顯著上升；OLV15、30min時(shí)觀察組患者的動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）濃度明顯較插管后TLV 10min時(shí)高，且恢復(fù)TLV 10min時(shí)顯著上升。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，硬膜外阻滯麻醉輔助全麻可以顯著降低患者的肺部功能，致使血中PaO2水平降低，而PaCO2濃度顯著升高，故臨床上我們應(yīng)留意硬膜外麻醉的具體部位，把控好阻滯平面范圍，調(diào)整好局麻藥的注射濃度，以防肺部通氣功能受損，尤其是針對(duì)合并呼吸系統(tǒng)疾病者或者老年人群，麻醉時(shí)必須對(duì)患者的血?dú)庾兓闆r及呼吸功能指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)格觀察，以防出現(xiàn)呼吸衰竭現(xiàn)象［11］。此外，我們還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的麻醉用藥量顯著較對(duì)照組低，且蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間均短于對(duì)照組，VAS評(píng)分及Ramsay評(píng)分均顯著較對(duì)照組低，提示硬膜外阻滯麻醉輔助全麻可以顯著降低全麻藥量，降低了各種麻醉藥對(duì)患者呼吸循環(huán)的不良干擾，整個(gè)麻醉過(guò)程相對(duì)更加有效、安全［12］。
總之，硬膜外阻滯麻醉輔助全麻有助于確保開胸術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定，有效減少了全麻的用藥量，縮短了患者的蘇醒及拔管時(shí)間，更加安全可靠，值得推廣。
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The influence of general anesthesia combined w ith epidural block anesthesia on hemodynam ics and blood gas of thoracotomy patients
Chen Tao, Hung Jue-ru, Zheng Chuang-dong
(The Third Peoples Hospital of Chengdu Department of Anesthesiology, Chengdu 610031, China)
Objective Our retrospective study was aimed toanalyze the influence of general anesthesia combined with epidural block anesthesia on hemodynamics and blood gas of thoracotomy patients. M ethods Clinical data of 78 patients with thoracotomy
treatment at our hospitalfrom November, 2014 to August, 2016 was retrospectivelyanalyzed. Patients included were divided into two groups according to the different anesthesia, observe group (general anesthesia combined with epidural block anesthesia, 40 cases) and control group (general anesthesia, 38 cases). The general information, the values of MAP and HR, the levels of blood glucose, anesthetic dose and so on in two groups were compared. Results The general information in two group had no statistical difference. The values of MAP at t2, t3, t4in observe group were obviously lower than those in control group, and the values of HR at t2, t3in observe group were obviously lower than those in control group, the levels of blood glucose att1, t2, t3, t4in observe group were obviously lower than those in control group. The levels of PaO2at OLV 15, 30min in two group were both lower than those at TLV, and increased at TLV recovery. The levels of PaCO2at OLV 15, 30min in observe group were higher than those at TLV, and increased at TLV recovery. The anesthetic dose, the awaking time, the extubation time, the VAS scores and the Ramsay scores in observe group were all lower than those in control group. Conclusion The general anesthesia combined with epidural block anesthesia can effectively ensure the stability of hemodynamics and blood gas of thoracotomy patients. It has better safety, so it’s worth promoting.
general anesthesia; epidural block anesthesia; thoracotomy; hemodynamics
R614
A
1673-016X（2017）03-0082-04
2017-01-08
鄭傳東，郵箱：190979345@qq.com
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