宮腔鏡聯(lián)合UAE在內(nèi)生型瘢痕妊娠患者治療中應(yīng)用的優(yōu)勢及可行性

高潔凡 ，王東暉，李 倩，齊冰麗

（滄州市中心醫(yī)院婦科，滄州 061000）

宮腔鏡聯(lián)合UAE在內(nèi)生型瘢痕妊娠患者治療中應(yīng)用的優(yōu)勢及可行性

高潔凡 ，王東暉，李 倩，齊冰麗

（滄州市中心醫(yī)院婦科，滄州 061000）

目的：探討子宮動(dòng)脈栓塞（UAE）聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)治療剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠（CSP）內(nèi)生型的臨床效果。方法：選取本院婦產(chǎn)科2011年1月～2014年2月手術(shù)治療的82例CSP患者進(jìn)行回顧性分析，其中42例患者采用UAE+宮腔鏡檢查+刮宮術(shù)聯(lián)合手術(shù)治療（觀察組）、40例患者采用UAE+刮宮術(shù)治療（對照組）。結(jié)果：觀察組的手術(shù)出血量、住院時(shí)間、術(shù)后陰道出血量、陰道出血時(shí)間、血β-HCG恢復(fù)時(shí)間顯著的低于對照組患者，觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后1個(gè)月復(fù)查妊娠物殘留率以及患者術(shù)后Ⅲ級疼痛程度發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論：UAE+宮腔鏡檢查+刮宮術(shù)聯(lián)合手術(shù)治療內(nèi)生型瘢痕妊娠患者安全有效。

子宮動(dòng)脈栓塞；宮腔鏡；剖宮產(chǎn)；瘢痕妊娠

剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）屬于一種非常見剖宮術(shù)所致遠(yuǎn)期并發(fā)癥［1］，其主要指產(chǎn)婦胚囊或受精卵著床于前次子宮刨宮產(chǎn)切口瘢痕位肌層上。該病可歸為異位妊娠，約占整體剖宮產(chǎn)術(shù)后異位妊娠比例的6.0%～7.2%［2］。Vital等［3］根據(jù)瘢痕處妊娠組織種植的部位及生長的方向?qū)SP分為兩型：I型（內(nèi)生型）：受精卵著床于于瘢痕部位近宮腔側(cè)，妊娠囊向?qū)m頸管內(nèi)或?qū)m腔內(nèi)生長，可能發(fā)育成活胎，但子宮破裂，胎盤植入及孕期大出血的風(fēng)險(xiǎn)大；II型（外生型）：受精卵著床于于瘢痕部位于瘢痕深肌層，妊娠囊向子宮漿膜層方向生長，妊娠早期即可出現(xiàn)子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)。

由于當(dāng)前剖宮產(chǎn)率日趨上升，造成CSP病發(fā)率逐年攀升，威脅產(chǎn)婦生命，因此，CSP治療日益受到重視現(xiàn)如今，治療內(nèi)生型CSP的主要方式為保守治療，使用氨甲喋呤（MTX）注射和/或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE），或單純性使用清宮術(shù)。但當(dāng)前其治療方案尚未完善［4］，易激發(fā)大出血或子宮穿孔，且對剖宮產(chǎn)切口缺損處理也不盡完善，隨著腔鏡技術(shù)進(jìn)步，［5］，使得宮腔鏡手術(shù)可進(jìn)一步應(yīng)用?；诖耍P者選取本院婦產(chǎn)科2011年1月～2014年2月手術(shù)治療的82例CSP患者進(jìn)行回顧性分析，旨在探討UAE聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)治療內(nèi)生型瘢痕妊娠臨床效果，現(xiàn)將研究結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)［6］（1）患者既往具有明確的剖宮產(chǎn)分娩史；（2）入院后陰道超聲檢查診斷為內(nèi)生型瘢痕妊娠；孕周< 10周（3）患者年齡范圍21～39歲；（4）手術(shù)前與患者及其家屬簽訂知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)［7］（1）本次妊娠有刮宮史、院前經(jīng)甲氨蝶吟治療或伴有子宮大出血病史的患者；（2）生命體征不穩(wěn)定，有嚴(yán)重的心腎功能障礙、凝血功能障礙、休克的患者；（3）對比劑過敏或動(dòng)脈插管禁忌癥的患者。

1.2 研究對象選取本院婦產(chǎn)科2011年1月～2014年2月手術(shù)治療的82例CSPI型患者進(jìn)行回顧性分析，其中42例患者采用UAE+宮腔鏡檢查+清宮術(shù)聯(lián)合手術(shù)治療（觀察組）、40例患者采用UAE+清宮術(shù)治療（對照組）。

觀察組42例患者，年齡21～39歲，平均29.6±4.5歲，剖宮產(chǎn)距離時(shí)間1～6年，平均3.5±1.8年，停經(jīng)時(shí)間48.9±5.0 d，平均產(chǎn)次1.3±0.6次，平均孕次 2.8± 1.0 次。對照組40例患者，年齡22～38歲，平均29.3± 5.0歲，剖宮產(chǎn)距離時(shí)間1～5年，平均3.2±1.5年，停經(jīng)時(shí)間48.0±5.3d，平均產(chǎn)次1.1±0.5次，平均孕次 2.6 ±1.2 次。兩組患者的上述資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 手術(shù)方法綜合評估CSP病灶大小、病灶和子宮前壁肌層關(guān)系、血清HCG值上升幅度、陰道出血程度、患者全身狀態(tài)，行子宮動(dòng)脈栓塞，方法為直徑1～3 mm新鮮明膠海綿顆粒栓塞子宮動(dòng)脈，栓塞后彩超復(fù)查顯示若切口妊娠處血管消失，3 d 內(nèi)開始手術(shù)；。全部患者均在超聲監(jiān)護(hù)下開始手術(shù)，觀察組：將宮腔鏡插進(jìn)宮頸管內(nèi)口前壁上段的宮頸管凹陷處，確定妊娠物位置，估計(jì)妊娠物和漿膜面間距離，手術(shù)醫(yī)生于宮腔鏡直視下，使用電切環(huán)以凝切、撕拉方式清除妊娠物，，其余部位增厚蛻膜使用負(fù)壓吸引清宮處理。對照組：選擇擴(kuò)張器對宮頸內(nèi)口進(jìn)行擴(kuò)張，根據(jù)超聲引導(dǎo)使用負(fù)壓吸引及刮勺刮取子宮峽位置的異位妊娠物。術(shù)中，若出血量為200～400 m l，應(yīng)立刻停止，給予患者壓迫或藥物止血，使用陰道紗布填入宮腔內(nèi)止血，若術(shù)中出血量積累至800 m l，應(yīng)開腹或腹腔鏡下楔形切除子宮峽部瘢痕及妊娠物，若患者伴發(fā)子宮穿孔，應(yīng)立刻開腹行子宮修補(bǔ)或全子宮切除術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)對比兩組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后陰道出血量、陰道出血時(shí)間、血β-HCG恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后1個(gè)月復(fù)查妊娠物殘留及術(shù)后的疼痛程度分級情況。

對比兩組患者術(shù)后疼痛情況，采用WHO推薦的（VRS）疼痛評分法，0級為無痛；Ⅰ級為輕微疼痛，不影響休息和睡眠；Ⅱ級：疼痛明顯，影響患者休息和睡眠，需要止痛藥；Ⅲ級：持續(xù)劇烈疼痛，需要止痛藥持續(xù)止痛。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法正態(tài)分布的計(jì)量指標(biāo)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±sD）進(jìn)行描述，兩組間比較采用t假設(shè)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；P值<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；統(tǒng)計(jì)軟件采用SAS9.1。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較觀察組的手術(shù)出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后陰道出血量、陰道出血時(shí)間、血β-HCG恢復(fù)時(shí)間顯著的低于對照組患者（P<0.05），觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后1個(gè)月復(fù)查妊娠物殘留率與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；（表1）。

表1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

續(xù)表1

2.2 兩組患者的術(shù)后疼痛程度比較觀察組患者術(shù)后Ⅲ級疼痛程度發(fā)生率26.19%顯著的低于對照組的55.00%（P<0.05）；（表2）。

表2 兩組患者的術(shù)后疼痛程度比較

3 討論

目前，CSP的具體產(chǎn)生機(jī)制尚未探查清晰，但多數(shù)研究者認(rèn)為其可能和剖宮產(chǎn)后切口愈合不良具有相關(guān)性［7］。臨床中，可將CSP治療方式分為藥物治療、UAE及外科手術(shù)。資料顯示，部分患者接受MTX全身或局部注射治療的療效較差［8］，甚至使得無效者仍需手術(shù)切除瘢痕及增生的妊娠組織和抑制大出血。UAE屬于針對CSP的主要介入輔助治療方式之一，有研究者將其復(fù)合MTX藥物治療［9］，從而獲得較優(yōu)的療效，但該方法可致患者子宮組織損傷，術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)較多，可致患者生殖器官功能衰退或甚至出現(xiàn)栓塞綜合癥?；诖耍P者認(rèn)為有必要將外科手術(shù)聯(lián)合UAE對CSP患者進(jìn)行綜合治療。

CSP 的常規(guī)手術(shù)包括宮腔鏡電切術(shù)及刮宮術(shù)、開腹或腹腔鏡瘢痕妊娠物切除術(shù)和子宮切除術(shù)。報(bào)道稱［10］，CSP病灶位置血管分布豐富，造成切除瘢痕妊娠物時(shí)易損傷大量血管，從而誘發(fā)術(shù)中大出血，威脅患者生命。既往腹腔鏡術(shù)野有限，造成術(shù)者在腹腔下止血和縫合創(chuàng)口難度較高，從而影響腹腔鏡在CSP手術(shù)中普及和推廣，相比之下，傳統(tǒng)開腹手術(shù)術(shù)野開闊，可將子宮瘢痕病灶充分暴露，便于術(shù)者切除病灶和充分止血。近幾年，隨著宮腔鏡技術(shù)的發(fā)展及本院婦產(chǎn)科醫(yī)生宮腔鏡技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)不斷積累，筆者認(rèn)為可將宮腔鏡聯(lián)合UAE治療內(nèi)生型CSP。

CSP治療過程最嚴(yán)重的并發(fā)癥應(yīng)是大出血及和子宮破裂［11］，可致患者失去子宮。該并發(fā)癥病理生理基礎(chǔ)主要為孕囊周圍組織內(nèi)血管較多、血供豐富，而瘢痕組織內(nèi)肌纖維含量低、質(zhì)地硬脆［12］，造成子宮肌層收縮性差，難以抑制血管損傷破裂的大出血，只能通過阻斷血供及凝血止血。在本研究中，患者接受復(fù)合手術(shù)后的血β-HCG恢復(fù)時(shí)間顯著低于對照組患者，這表明宮腔鏡聯(lián)合UAE手術(shù)，有效切除瘢痕妊娠組織和清除胚胎殘余，加快血清β-HCG恢復(fù)速度。

文獻(xiàn)報(bào)道稱［13］，單純刮宮術(shù)或MTX治療均無法有效抑制CSP患者UAE術(shù)中大出血，其概率高達(dá)40～70%，這是因?yàn)镸TX具有藥毒性，易誘發(fā)子宮組織壞死，而刮宮術(shù)會(huì)對子宮肌層產(chǎn)生損傷，甚至造成肌壁穿孔或血管破裂，嚴(yán)重者可累及膀胱。在本研究中，觀察組患者的術(shù)出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后陰道出血量和陰道出血時(shí)間均顯著低于對照組患者，這表明術(shù)者在宮腔鏡引導(dǎo)下清除子宮瘢痕妊娠組織，可降低行清宮術(shù)的盲目性，減少對子宮及陰道軟組織不必要的損傷，有效抑制術(shù)中大出血的發(fā)生率，并無增加手術(shù)引起的疼痛感，安全性更高，從而使得患者恢復(fù)速度加快，增加其對手術(shù)治療的滿意度。此外筆者還新發(fā)現(xiàn)宮腔鏡復(fù)合UAE手術(shù)既可有效清除妊娠物本身，還便于術(shù)者對已存在的子宮組織損傷進(jìn)行修復(fù)。

綜上所述，UAE+宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療CSP，可充分發(fā)揮介入治療和宮腔鏡手術(shù)優(yōu)勢，提高手術(shù)治療內(nèi)生型CSP的療效，值得臨床推廣。

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The feasibility and advantage of app lying laparoscopic combined w ith UAE in the treatment of cesarean scar pregnancy type I

Gao Jie-fan, Wang Dong-hui, Li Qian, Qi Bing-li
(Department of Gynecology Cangzhou Central Hospital, Cangzhou 061000, China)

Objective To explore the clinical effective of combine hysteroscopy and UAE on treating cesarean scar pregnancy (CSP) type I. S. M ethods 82 CSP type I cases were selected in our hospital in January 2011 ～ February 2014 for surgical treatment, 42 patients were treated with UAE + hysteroscopy + curettage combined with surgical treatment (observation group), 40 cases were treated with curettage combined with UAE treatment (control group). Results Volume of blood lost during the operation, operation time, length of stay, postoperative vaginal bleeding, , and serum β-HCG recovery time were lower than the control group significantly, the difference of recovery time of menstruation, residual rate assessed from ultrasound one month after operation, ⅲ grade pain incidence were not significant between the two groups. Conclusion UAE + hysteroscopy combined with curettage surgical treatment is safe and effective in patients with CSP I.

uterine artery embolization; hysteroscopy; cesarean section; scar pregnancy

R711.74

A

1673-016X（2017）03-0075-04

2017-01-09

高潔凡，E-mail：jiefangaogao@sina.com