急性腦梗死應用多模式CT指導下rt-PA靜脈溶栓的療效觀察

李元瑞

（中國醫(yī)科大學，沈陽110000）

急性腦梗死應用多模式CT指導下rt-PA靜脈溶栓的療效觀察

李元瑞

（中國醫(yī)科大學，沈陽110000）

目的：探討多模式CT指導下的急性腦梗死rt-PA靜脈溶栓的臨床療效。方法：將2015年2月～2016年2月間90例急性腦梗死患者根據(jù)治療方法的不同分為觀察組和對照組，觀察組于治療前及治療后采用多模式CT檢查，采用rt-PA靜脈溶栓治療，對照組采用奧扎格雷鈉注射液+阿司匹林治療。比較兩組患者治療后血管再通情況、神經(jīng)功能改善情況及不良反應。結(jié)果：觀察組血管再通率51.1%（23/45），顯著高于對照組的26.7%（12/45。兩組治療后TIMI分級均顯著改善，且觀察組改善情況明顯優(yōu)于對照組。治療后24h、7d及30d，兩組NIHSS評分呈明顯下降趨勢，且觀察組顯著優(yōu)于對照組。觀察組共5例（11.1%）患者出現(xiàn)癥狀性腦出血，與對照組（4.4%）無統(tǒng)計學意義。結(jié)論：多模式CT指導下的急性腦梗死rt-PA靜脈溶栓治療能夠明顯改善患者血流灌注，促進神經(jīng)功能恢復。

多模式CT；溶栓；腦梗死；灌注

急性腦梗死的病因包括動脈栓塞及血栓形成，病變早期呈持續(xù)性進展，若得不到及時合理的治療，患者致殘致死率高［1］。發(fā)病數(shù)小時內(nèi)靜脈溶栓治療是急性腦梗死最佳的治療方法，可以最大限度的促進腦動脈再通、改善腦組織血流灌注，從而挽救缺血缺氧的腦組織，改善預后［2，3］。對腦梗死及時診斷及評估是采取合理治療方法的基礎，CT多模式掃描包括CT平掃、血管灌注成像（CTPI）及血管造影（CTA），不但可以排除腦出血、做出腦梗死的診斷，還可以直觀的評價責任血管病變情況及其血流灌注情況，從而治療臨床診療［4，5］。本研究中，作者通過對照研究，探討了多模式CT指導下的急性腦梗死rt-PA靜脈溶栓療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2015年2月～2016年2月間醫(yī)院急診科及神經(jīng)內(nèi)科診治的急性腦梗死患者90例為研究對象，納入標準：年齡小于80歲；根據(jù)臨床及影像學確診為急性腦卒中；發(fā)病6h內(nèi)接受治療；初次發(fā)病，此前無腦卒中及心肌梗死病史；NIHSS評分≥4分；多模式CT顯示CBF/CTA＞20%，CBV下降區(qū)范圍低于單側(cè)大腦中動脈供血面積1/3；院倫理委員會批準，符合知情同意原則；臨床資料完整。排除標準：腦出血；短暫性腦缺血發(fā)作；大面積腦梗死；意識不清者；顱內(nèi)占位、脫髓鞘及感染性病變；嚴重肝腎功能障礙、嚴重高血糖及凝血功能異常者；碘造影劑過敏；高血壓危象；多模式CT檢查不符合溶栓標準者。根據(jù)治療方法的不同分為觀察組和對照組，各45例，其中觀察組包括男29例，女16例，年齡45～74歲，平均（61.2±2.9）歲，發(fā)病至治療時間30～360min，平均（160±61）min。對照組包括男27例，女18例，年齡42～73歲，平均（60.6 ±3.2）歲，發(fā)病至治療時間30～360min，平均（175±78）min。兩組一般資料比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法完善各項輔助檢查，觀察組采用rt-PA0.9mg/kg，總劑量不超過90mg，首先在1min內(nèi)靜脈注射10%劑量，將剩余部分加入0.9%生理鹽水中靜脈滴注，治療24h后復查顱腦CT無出血后給予阿司匹林100mg/d，口服。同時進行營養(yǎng)神經(jīng)、擴容、對癥支持治療等常規(guī)治療。

對照組采用奧扎格雷鈉注射液80mg，加入0.9%生理鹽水250m l中靜脈滴注，阿司匹林100mg/d，口服。同時包括營養(yǎng)神經(jīng)、擴容、對癥支持治療等常規(guī)治療。

1.3 CT檢查方法于治療前及治療后進行CT檢查，檢查內(nèi)容包括常規(guī)顱腦CT掃描、CT灌注成像及腦動脈CT成像。檢查設備選擇GE Lightspeed 64排螺旋CT，CT平掃參數(shù)：電壓120kv，電流120mA，層厚10mm，層距10mm。CT灌注成像及腦動脈CT成像均于靜脈團注歐乃派克后實施，采用ADW 4.6后處理工作站分析，觀察參數(shù)包括腦血流量（CBF）、腦血容量（CBV）、平均通過時間（MTT）、峰值時間（TTP）及峰值增強（PE）。采用最大密度投影及容積再現(xiàn)圖像技術(shù)觀察患者腦動脈情況，包括頸內(nèi)動脈、椎動脈、基底動脈、大腦前中后動脈。

1.4 觀察指標觀察兩組患者治療后血管再通情況、神經(jīng)功能改善情況及不良反應。

采用TIMI分類評價血管再通程度，0～3分別代表未再通、極少灌注、部分灌注及完全灌注，以治療24h后病變血管TIMI分級改善超過2為再通。

以美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale NIHSS）評價患者神經(jīng)功能。

1.5 統(tǒng)計學分析使用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件包，正態(tài)分布的各統(tǒng)計指標均以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間數(shù)值比較采用t檢驗，兩樣本率的比較采用χ2檢驗，均以P<0.05具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后血管再通及TIM I分級情況觀察組血管再通率51.1%（23/45），顯著高于對照組的26.7%（12/45），差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

與治療前比較，兩組治療后TIMI分級均顯著改善，且觀察組改善情況明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1

表1 兩組治療前后TIM I分級的比較

2.2 兩組治療前后神經(jīng)功能評分的比較治療前，兩組NIHSS評分無統(tǒng)計學差異（P>0.05），治療后24h、7d及30d，兩組NIHSS評分呈明顯下降趨勢，經(jīng)統(tǒng)計學處理，具有顯著性差異（P<0.05）。且觀察組治療后24h、7d及30dNIHSS評分均顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2

表2 兩組治療前后N IHSS評分的比較

2.3 兩組不良反應的比較觀察組中，共5例患者出現(xiàn)癥狀性腦出血，比例為11.1%（5/45），與對照組的4.4%（2/45）比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.394，P>0.05）。7例患者癥狀性腦出血局限于腦梗死區(qū)域，均無其它部位血腫發(fā)生。觀察組中發(fā)現(xiàn)消化道出血1例，皮膚黏膜出血1例，均經(jīng)對癥處理后緩解。

3 討論

溶栓治療的方法包括動脈溶栓及靜脈溶栓。動脈溶栓治療操作復雜，對設備技術(shù)要求高，準備及操作時間長，開展并不廣泛。而靜脈溶栓操作簡便，創(chuàng)傷小，療效可靠，在臨床中廣泛應用［6］。rt-PA是臨床公認具有良好療效的溶栓藥物，它是第二代高選性溶栓藥物，屬于絲氨酸蛋白酶，能夠特異性的結(jié)合血栓中的纖維蛋白，有效的激活纖溶系統(tǒng)，促進血栓溶解而達到治療效果，且無全身纖溶激活作用［7，8］。rt-PA溶栓療效優(yōu)于尿激酶，不良反應較少。

急性腦梗死的溶栓治療具有明顯的時間依賴性，研究顯示，急性腦梗死患者早期再灌注有利于患者神經(jīng)功能的恢復，從而改善預后。以往研究認為，采用rt-PA靜脈溶栓治療最佳的治療時間為急性腦梗死發(fā)病3h內(nèi)［9］，但能在發(fā)病3h內(nèi)就診的患者僅為10%，而接受溶栓治療的患者不足1%。近年研究顯示，發(fā)病6h內(nèi)實施溶栓治療，可以有效地恢復血流及腦組織灌注［10］。而超過6h的溶栓療效差，而且容易導致腦組織的再灌注損傷，發(fā)生氧自由基損傷及繼發(fā)性出血。

多模式CT技術(shù)包括CT顱腦平掃、CTPI及CTA，不但可以顯示腦梗死的病灶，而且還能夠顯示責任血管病變程度及病變部位腦組織血流灌注情況［11，12］。雖然MRI檢查是腦梗死診斷最佳的影像學方法，但其掃描時間長，對患者配合度要求高，不適合急診應用。多模式CT技術(shù)中，采用CT平掃及CTPI，獲得的影像信息與MRI相似，CTPI對腦組織灌注情況的顯示較DWI更具有優(yōu)勢，它不但可以顯示梗死部分明顯低灌注的腦組織，還可以顯示雖然存在低灌注但未達到梗死程度的腦組織［13，14］。有研究指出［15］，CTPI對腦梗死患者腦缺血敏感性及特異性分別為93%及98%，且結(jié)合CTPI及CTA，不但可以顯示缺血半暗帶，而且可以顯示責任血管狹窄部位及程度，因此應用多模式CT技術(shù)對腦梗死的診斷及治療具有指導意義。

本研究中，觀察組采用靜脈rt-PA溶栓治療，取得了良好的效果。其血管再通率51.1%（23/45），顯著高于對照組的26.7%（12/45），且觀察組TIMI分級改善情況明顯優(yōu)于對照組，說明靜脈溶栓可以有效的提高責任血管再通率，顯著優(yōu)于常規(guī)治療。且有研究顯示，靜脈溶栓與動脈溶栓責任血管再通率無統(tǒng)計學差異。而在神經(jīng)功能評價方面，治療后24h、7d及30d，觀察組NIHSS評分呈明顯下降趨勢，且顯著優(yōu)于對照組，提示靜脈溶栓治療有助于改善患者神經(jīng)功能，這與靜脈溶栓治療早期恢復了腦組織灌注有關(guān)。在不良反應方法，觀察組共5例（11.1%）患者出現(xiàn)癥狀性腦出血，與對照組（4.4%）無統(tǒng)計學意義，說明rt-PA靜脈溶栓治療安全性較高。

綜上所述，多模式CT指導下急性腦梗死rt-PA靜脈溶栓治療能夠明顯改善患者血流灌注，促進神經(jīng)功能恢復。

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Prelim inary study of rt-PA intravenous thrombolysis in acute cerebral infarction guided by multimodal CT

Li Yuan-rui
(China Medical University, Shenyang 11000, China)

Objective To study the effect of rt-PA intravenous thrombolysis in acute cerebral infarction guided by multimodal CT. M ethods From February 2015 to February 2016, 90 patients with acute cerebral infarction were divided into observation group and control group according to different treatment methods, Observation group before treatment and after treatment using multi-mode CT examination, Intravenous thrombolysis with rt-PA, The control group using Ozagrel Sodium Injection + aspirin. The recanalization, neurological improvement and adverse reactions were compared between the two groups. Results The recanalization rate of the observation group was 51.1% (23/45), Significantly higher than the control group 26.7% (12/45). Two groups after treatment TIMI classification were significantly improved, And the observation group improved significantly better than the control group. After treatment 24h, 7d and 30d, the two groups NIHSS score showed a significant downward trend, And the observation group was significantly better than the control group. Symptomatic cerebral hemorrhage was observed in 5 patients (11.1%) in the observation group, And the control group (4.4%) was not statistically significant. Conclusion Intravenous thrombolysis with rt-PA in patients with acute cerebral infarction guided by multimodal CT can significantly improve the blood perfusion, Promote the recovery of neurological function.

multimodal CT; thrombolysis; cerebral infarction; perfusion

R743.3

A

1673-016X（2017）03-0024-03

2017-01-03

李元瑞,E-mail:278049848@qq.com