不同通氣模式在Coopdech封堵管行單肺通氣中的比較

單文燕，廖孝蕓，黃曉玲

（湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南省人民醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)中心，長沙 410002）

不同通氣模式在Coopdech封堵管行單肺通氣中的比較

單文燕，廖孝蕓，黃曉玲

（湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南省人民醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)中心，長沙 410002）

目的：通過三種通氣模式在支氣管封堵管行單肺通氣中的應(yīng)用比較，為臨床提供參考。方法：30例患者，隨機(jī)分為三組。I組采用定容通氣；II組采用定壓通氣；III組采用小潮氣量+PEEP。于側(cè)臥位雙肺通氣10min（T0），側(cè)臥位單肺通氣20 min（T1）、40 min（T2）、60 min（T3）四個時間點(diǎn)采集動脈血和混合靜脈血，行血?dú)夥治霾⒂?jì)算肺內(nèi)分流率（Qs/Qt）和肺動態(tài)順應(yīng)性（Cldyn）。結(jié)果：三組患T1、T2、T3時間點(diǎn)各指標(biāo)與T0時比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但I(xiàn)I組肺動態(tài)順應(yīng)性降低的幅度比I組和III組?。籌II組肺內(nèi)分流率增高幅度比I組和II組小。III組的氣道壓與I組和II組比較，升高明顯較小。結(jié)論：在Coopdech封堵管行單肺通氣中，在吸氣壓力設(shè)置與定容模式的氣道峰壓一致時，定壓模式改善肺動態(tài)順應(yīng)性優(yōu)于定容模式；但定容模式較定壓模式肺內(nèi)分流率升高少，有更好的通氣血流比。小潮氣量加合適的PEEP，不僅能比定容模式更好地減少肺內(nèi)分流率，而且能通過降低氣道壓力和剪力對肺泡造成的損害，在單肺通氣時減少對肺的損傷。

Coopdech支氣管封堵管；單肺通氣；通氣模式

研究發(fā)現(xiàn)［1］：雙腔支氣管導(dǎo)管行單肺通氣（onelung ventilation，OLV）時，因定壓通氣模式（pressurecontrolled ventilation，PCV）避免了不必要的高峰氣道壓力，減少氣道損傷，改善通氣血流比，定壓模式甚至可以完全替代定容通氣模式（volume-controlled ventilation，VCV）。且定壓模式時，呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）與動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）的相關(guān)性明顯優(yōu)于定容模式，其數(shù)值也更接近雙肺通氣［2］。因此雙腔管行單肺通氣時，PCV模式明顯優(yōu)于VCV通氣模式。但雙腔導(dǎo)管插管時間較支氣管封堵管長，術(shù)后聲帶損傷，聲嘶及咽喉疼痛都較支氣管封堵管顯著升高［3］。對于困難氣道和術(shù)后需要長期通氣的患者支氣管封堵管更是有明顯的優(yōu)勢［4］。因此，Coopdech支氣管封堵管在臨床有廣泛的應(yīng)用前景。但對于Coopdech支氣管封堵管行單肺通氣時，不同通氣模式對呼吸功能的影響是不是與雙腔導(dǎo)管一致少見報(bào)道。故設(shè)計(jì)本實(shí)驗(yàn)，為臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)和參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院首次需單肺通氣下行胸腔內(nèi)手術(shù)的患者30例，其中男19例，女11例，年齡18～75歲，體重40～89公斤，ASA I～I(xiàn)I級。術(shù)前胸片證實(shí)無氣道變異及狹窄。術(shù)前肺功能和動脈血?dú)饣菊?。隨機(jī)分為I組II組、III組，每組10例。單肺通氣時，氣道峰壓于大30cmH2O的病例排除。

1.2 方法麻醉方法：術(shù)前30min常規(guī)肌注給予長托寧0.05～0.1mg/kg、苯巴比妥0.05～0.1g。采用咪唑安定0.05～0.1mg/kg，舒芬太尼0.4～0.5ug/kg，順式阿曲庫銨0.3mg/kg，丙泊酚0.5～1.5mg/kg靜脈麻醉誘導(dǎo)。丙泊酚4～6mg/（kg.h）、瑞芬太尼0.15-0.05ug/（kg.h）、順式阿曲庫銨5～8mg/h微量泵輸注維持麻醉。術(shù)中根據(jù)患者的麻醉深度追加舒芬太尼10-20ug/每次。

通氣方法：男性患者經(jīng)口插入ID7.5，女性患者經(jīng)口插入ID7.0的單腔導(dǎo)管到氣管中段。再把潤滑好的Coopdech支氣管封堵管，經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)插入氣道，在仰臥位及擺側(cè)臥位后分別使用支氣管纖維鏡引導(dǎo)定位，確保封堵管在術(shù)側(cè)支氣管內(nèi)且封堵滿意。三組患者麻醉后，行雙肺通氣時均采用VCV模式：吸入氧濃度100%，氧流量2L/min、VT=10m l/kg、I∶E=1∶2，PEE P=0cmH2O，通過調(diào)整呼吸頻率10～16次/分，使 PetCO2維持在35～45mmHg。單肺通氣時，I組采用VCV模式：吸入氧濃度100%、氧流量2L/min、VT=8m l/kg、I∶E=1∶2、PEE P=0cmH2O、呼吸頻率12～14次/分；II組采用PCV模式：先將患者按I組相同的參數(shù)設(shè)置進(jìn)行定容通氣，氣道壓穩(wěn)定后，將吸氣壓力設(shè)置為VCV時的氣道峰壓，更換通氣模式為 PCV，其余參數(shù)不變；III組采用小潮氣量VCV+PEEP：小潮氣量VT=6m l/kg，I：E=1∶2，PEE P=5cmH2O，呼吸頻率12～14次/分，其余參數(shù)不變。

1.3 術(shù)中監(jiān)測患者入室后均連接日本光電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)連續(xù)監(jiān)測NBP、SPO2、ECG。麻醉誘導(dǎo)前局麻下行右頸內(nèi)靜脈穿刺及橈動脈穿刺置管，術(shù)中改為有創(chuàng)動脈監(jiān)測，并持續(xù)監(jiān)測PetCO2。使用Datex-ohmeda.inc 3030麻醉機(jī)，監(jiān)測氣道峰壓（Pmax）、平均氣道壓（Pmean）和呼出潮氣量。并于側(cè)臥位雙肺通氣（total lung ventilation，TLV）10min（T0），側(cè)臥位單肺通氣20 min（T1）、40 min（T2）、60 min（T3）四個時間點(diǎn)采集動脈血和混合靜脈血行血?dú)夥治?。?jì)算：（1）肺內(nèi)分流率（Qs/Qt），Qs/Qt=（CcO2-CaO2）（/CcO2-CvO2）×100%；（2）肺動態(tài)順應(yīng)性（Cldyn）=容積變化/壓力變化=呼出潮氣量（/氣道峰壓－PEEP）。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析統(tǒng)計(jì)分析：采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；組內(nèi)、組間時間點(diǎn)數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較三組患者年齡、體重、FEV1/FVC比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 三組患者不同時間點(diǎn)PO2、PCO2、Qs/Qt、C ldyn及Pm ax和Pm ean比較表2、表3可見，三組患者雙肺通氣T0時，PO2、PCO2和Qs/Qt及Cldyn、Pmax、 Pmean無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；T1、T2、T3時間點(diǎn)PO2、PCO2和Qs/Qt及Cldyn、Pmax、Pmean與T0時比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），PO2和Cldyn均降低。組間比較，II組的Cldyn降低的幅度比I組和III組?。≒<0.05），PCO2和Qs/Qt、Pmax、Pmean均增高，但I(xiàn)II組Qs/Qt的增高幅度比I組和II組小（P<0.05）。與同時間點(diǎn)的I組和II組比較，III組的Pmean明顯低于I組和II組（P<0.05）。

表1 三組患者一般情況比較

表2 三組患者不同時間點(diǎn)PO2、PCO2和Qs/Q t及Cldyn比較

表3 三組患者不同時間點(diǎn)的Pmax和Pmean（cmH2O）比較

3 討論

單肺通氣特別是側(cè)臥位時，下側(cè)肺受重力及縱膈移位等影響，肺及胸廓的順應(yīng)性降低，而下側(cè)肺血流又比平臥時增加，導(dǎo)致通氣血流比例失衡。為避免發(fā)生低氧血癥，常根據(jù)病情不同，采用各種不同的通氣模式以達(dá)到對病人的呼吸功能影響最小的目的。

本實(shí)驗(yàn)中，II組PCV模式的肺動態(tài)順應(yīng)性明顯優(yōu)于I組?？赡苡捎赑CV模式時患者的吸氣壓力設(shè)置與VCV模式的氣道峰壓一致，使得PCV模式的每次呼出潮氣量都大于VCV模式，通過增加潮氣量，改善肺通氣，從而改善肺動態(tài)順應(yīng)性。這與其它學(xué)者的研究［5］，在相同的潮氣量下PCV模式比VCV模式的氣道壓低，具有更好的肺動態(tài)順應(yīng)性是一致的。II組的肺動態(tài)順應(yīng)性明顯優(yōu)于III組，可能是由于III組的潮氣量較小。有研究發(fā)現(xiàn)［6］單肺通氣采用小潮氣量（VT=6m l/kg）較10m l/kg更易發(fā)生低氧血癥。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)［7］：在動物實(shí)驗(yàn)中，VCV模式較PCV模式有更好的通氣血流比，本實(shí)驗(yàn)中II組的Qs/Qt高于I組，且明顯高于III組，可能是過大的潮氣量導(dǎo)致肺組織的過度擴(kuò)張，壓迫通氣側(cè)的肺血管，增加肺血管阻力，使血液流向患肺，部分抵消了缺氧性肺血管收縮（HPV）的作用，從而增加肺內(nèi)分流率。

研究發(fā)現(xiàn)［8］：小潮氣量加合適的PEEP可降低氣道壓和剪力對肺泡造成的損害，在通氣時起到保護(hù)肺的作用。 合適的PEEP可打開萎陷的肺泡，使肺泡處于良好的開放狀態(tài)，減少Q(mào)s/Qt并改善通氣血流比，并不會對單肺通氣時的HPV造成影響［9-10］。本實(shí)驗(yàn)單肺通氣后III組的Qs/Qt和Pmean明顯低于I組和II組，Pmean反映了克服彈性阻力的壓力，提示：小潮氣量加合適的PEEP，不僅可以打開萎陷的肺泡，使肺泡處于良好的開放狀態(tài)，減少或消除通氣側(cè)肺的肺不張區(qū)域，減少肺內(nèi)分流率改善通氣血流比，而且降低氣道壓和剪力對肺泡造成的損害。

綜上所述，在Coopdech支氣管封堵管行單肺通氣中，在吸氣壓力設(shè)置與VCV模式的氣道峰壓一致時，PCV模式通過增加潮氣量，改善肺通氣，其改善肺動態(tài)順應(yīng)性優(yōu)于定容模式；但VCV模式較PCV模式肺內(nèi)分流率升高少，有更好的通氣血流比；小潮氣量（6m l/kg）加合適的PEEP（5cmH2O），不僅能比VCV和PCV模式能更好地減少肺內(nèi)分流率，而且能通過降低氣道壓力和剪力對肺泡造成的損害，在單肺通氣時減少對肺的損傷。

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com parethe use of different ventilation modes in the Coopdech bronchial occlusion of one-lung ventilation

Shan Wen-yan, Liao Xiao-yun, Huang Xiao-ling
(The First Affliliated Hospital of Hunan Normal University, Dpartment of Anesthesiology, Hunan Province People’s Hospital, Changsha 410002, China)

Objective To comparethe use of different ventilation modes in the Coopdech bronchial occlusion of one- lung ventilation, in order to provide a guidance for the clinical choice of appropriate ventilation mode. M ethods Thirty patients were random ly divided into 3 group Group I: Volume Control Ventilation (VCV); Group II patients with Pressure Control Ventilation (PCV); Group III was treated with low tidal volume VCV with PEEP. Collecting blood gas analysis of both arterial blood and mixed arterial venous blood on four time points. Results On T1, T2, T3 time point there are significant differences when comparing with T0, the decrease of Cldyn in group II was smaller than that in group I and III; Group III gets a lower increasing range than Group I, II . Between the same time point, Pmean of Group III have a smaller increase than other groups. Conclusion PCV is better on improving Cdyn than VCV; But Qs/Qt are better in VCV, which has a better ventilation flow ratio. Small tidal volumewith PEEP, has both advantages and also lowering airway pressure which may damage the aveolars, resulting less damage on the lung during one-lung ventilation.

coopdech bronchial occlusion; one- lung ventilation; ventilation mode

R614

A

1673-016X（2017）03-0017-04

2017-01-03

廖孝蕓，E-mail：860076678@qq.com