急性閉角型青光眼應(yīng)用生物羊膜移植與絲裂霉素聯(lián)合小梁切除術(shù)后臨床療效及意義

方 敏，胡慧玲，曾 琨

（深圳市眼科醫(yī)院，深圳眼科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，深圳市眼外傷治療與干細(xì)胞定向分化公共服務(wù)平臺(tái)，暨南大學(xué)附屬深圳眼科醫(yī)院，深圳518040）

急性閉角型青光眼應(yīng)用生物羊膜移植與絲裂霉素聯(lián)合小梁切除術(shù)后臨床療效及意義

方 敏，胡慧玲，曾 琨

（深圳市眼科醫(yī)院，深圳眼科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，深圳市眼外傷治療與干細(xì)胞定向分化公共服務(wù)平臺(tái)，暨南大學(xué)附屬深圳眼科醫(yī)院，深圳518040）

目的：探究生物羊膜移植與絲裂霉素技術(shù)聯(lián)合小梁切除術(shù)對(duì)急性閉角型青光眼治療的臨床效果及意義。方法：選取我院接治的47例急性閉角型青光眼患者，根據(jù)手術(shù)治療方法不同劃分，24例（30眼）單純小梁切除術(shù)患者列為對(duì)照組，23例（29眼）生物羊膜與絲裂霉素聯(lián)合小梁切除術(shù)患者列為觀察組。對(duì)比兩組患者患眼術(shù)后1周、4周、12周的視力、眼壓、濾過(guò)泡及前房等情況差異。結(jié)果：兩組患者在術(shù)后1周、4周、12周時(shí)間點(diǎn)患眼視力、眼壓較術(shù)前均有不同程度差異，且在術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)觀察組患者患眼視力較對(duì)照組改善顯著，眼壓也均小于對(duì)照組；觀察組29眼中未有淺前房發(fā)生且只有1例眼出現(xiàn)非功能型濾過(guò)泡，對(duì)照組30眼中出現(xiàn)5例眼淺前房及6例眼非功能型濾過(guò)泡，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：采用常規(guī)的小梁切除術(shù)聯(lián)合應(yīng)用生物羊膜移植及絲裂霉素技術(shù)治療急性閉角型青光眼，術(shù)后患者視力恢復(fù)好，眼壓控制效果理想，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)安全有效且成功率高，值得臨床上廣泛關(guān)注和應(yīng)用。

急性閉角型青光眼；生物羊膜；絲裂霉素；小梁切除術(shù)

原發(fā)性青光眼是眼科常見(jiàn)的一種不可逆的眼病，主要是由于眼內(nèi)壓間斷或持續(xù)升高對(duì)眼球組織和視功能造成嚴(yán)重?fù)p害，通常以手術(shù)和藥物治療為主［1，2］。急性閉角型青光眼屬于原發(fā)性青光眼的一種，好發(fā)于中老年人群，以女性發(fā)病居多［3］，發(fā)病機(jī)制是由于患者眼內(nèi)房角突然狹窄或關(guān)閉，導(dǎo)致房水因不能及時(shí)排出而張滿，引起眼內(nèi)壓急劇升高，臨床表現(xiàn)為劇烈眼脹、視力下降、結(jié)膜充血等癥狀［4］，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量和健康。目前患者在藥物控制眼壓不理想時(shí)，臨床上采用最廣泛的小梁切除手術(shù)方式治療，但該術(shù)使術(shù)后患者常會(huì)出現(xiàn)淺前房、濾道堵塞、非功能型濾過(guò)泡等并發(fā)癥［5］，對(duì)眼壓控制和療效產(chǎn)生影響。所以如何尋找更有效地降低術(shù)后并發(fā)癥及眼壓的理想化控制，成為了臨床上研究思考的關(guān)鍵問(wèn)題，同時(shí)有文獻(xiàn)表明羊膜移植并絲裂霉素運(yùn)用在青光眼手術(shù)治療中效果顯著［6］，因此本文旨在研究生物羊膜移植與絲裂霉素技術(shù)聯(lián)合小梁切除術(shù)治療急性閉角型青光眼，術(shù)后患者的療效及相應(yīng)的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象分析2015年1月～2016年5月在我院接受治療的47例急性閉角型青光眼患者的臨床資料。將所有研究對(duì)象隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組，其中觀察組23例（29眼）患者，10例（13眼）男患者，13例（16眼）女患者，年齡均值（56.32±10.27）歲；另外對(duì)照組24例（30眼）患者，9例（12眼）男患者，15例（18眼）女患者，年齡均值（57.51±10.05）歲。在具有可比性的常規(guī)資料比較上，兩組研究對(duì)象差異比較均無(wú)意義（P>0.05）。

入選標(biāo)準(zhǔn)要求所有研究對(duì)象均經(jīng)臨床診斷確診為急性閉角型青光眼，且均經(jīng)藥物控制眼壓不理想需要進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)中及術(shù)后未發(fā)生明顯并發(fā)癥疾?。凰谢颊呔懦橛衅渌劭萍膊?，如角結(jié)膜炎、視網(wǎng)膜病變等，同時(shí)排除患有免疫性疾病、糖尿病及高血壓控制不穩(wěn)定者，且均無(wú)因眼部手術(shù)造成的眼結(jié)膜或Tenon囊瘢痕患者。

1.2 治療方法對(duì)照組患者采用常規(guī)小梁切除術(shù)治療，首先給予患眼普魯卡因球后注射局麻，做以穹隆為基底的結(jié)膜瓣，長(zhǎng)方形鞏膜瓣（大小5mm×4mm，為1/2鞏膜厚度），顳側(cè)透明角膜進(jìn)行前房穿刺，小梁組織切除約3mm×1mm大小，并切除周邊虹膜，在鞏膜瓣后部?jī)山怯?0-0縫線各固定縫合一針，對(duì)結(jié)膜瓣進(jìn)行水密縫合。術(shù)畢球結(jié)膜下注射地塞米松和慶大霉素后，進(jìn)行術(shù)眼遮蓋包扎。

觀察組患者采用絲裂霉素并羊膜移植聯(lián)合小梁切除術(shù)治療，首先給予患眼普魯卡因球后注射局麻，做以穹隆為基底的結(jié)膜瓣，長(zhǎng)方形鞏膜瓣（大小5mm× 4mm，為1/2鞏膜厚度），用浸透0.2mg/mL絲裂霉素C的棉片，置于結(jié)膜瓣及鞏膜瓣下約3min后取出，并用250m L平衡鹽溶液立即反復(fù)沖洗，顳側(cè)透明角膜進(jìn)行前房穿刺，小梁組織切除約3mm×1mm大小，并切除周邊虹膜，在鞏膜瓣下植入10mm×8mm大小的羊膜片，多出部分置于結(jié)膜瓣下，用10-0縫線將羊膜片四角各縫合一針固定在鞏膜上，調(diào)節(jié)縫線松緊，對(duì)結(jié)膜瓣進(jìn)行水密縫合。術(shù)畢球結(jié)膜下注射地塞米松和慶大霉素后，進(jìn)行術(shù)眼遮蓋包扎。術(shù)中所用羊膜采用B型瑞濟(jì)人體生物羊膜，主要結(jié)構(gòu)為人類(lèi)胎盤(pán)基底膜膠原組織，每片25mm×25mm大小并以上皮層朝上方向貼附在硝酸纖維素濾紙上。

1.3 觀察指標(biāo)視力變化按照視力較術(shù)前的改變大于或等于兩行視力表作為評(píng)價(jià)依據(jù)，分為視力好轉(zhuǎn)、不變、下降三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。眼壓的正常范圍為≤21mmHg。濾過(guò)泡的分型標(biāo)準(zhǔn)按Kronfeld法［7］分為Ⅰ型（微小囊狀型）、Ⅱ型（彌漫扁平型）、Ⅲ型（瘢痕型）及Ⅳ型（包裹型），其中Ⅰ、Ⅱ型為功能型，Ⅲ、Ⅳ型為非功能型，術(shù)后以功能型濾過(guò)泡視作成功。所有患者術(shù)后1周、4周、12周隨訪復(fù)診時(shí)進(jìn)行常規(guī)的視力、眼壓、濾過(guò)泡及前房等檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法收集的數(shù)據(jù)采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差與t檢驗(yàn)用于計(jì)量資料?？ǚ剑é?）檢驗(yàn)用于計(jì)數(shù)資料。P<0.05定義為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料47例研究對(duì)象中，觀察組23例，對(duì)照組24例。兩組研究對(duì)象在部分具有可比性資料上差異無(wú)意義，P>0.05。詳細(xì)情況見(jiàn)表1。

表1 兩組常規(guī)資料的比較

2.2 兩組研究對(duì)象手術(shù)前后患眼視力的變化經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，兩組患者在術(shù)后1周、4周、12周患眼視力與術(shù)前比較均有不同程度的好轉(zhuǎn)等，但觀察組患者患眼視力較對(duì)照組改善顯著，變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳細(xì)情況見(jiàn)表2。

2.3 兩組研究對(duì)象手術(shù)前后患眼眼壓比較經(jīng)分析得出，兩組患者患眼術(shù)前眼壓比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），術(shù)后1周、4周、12周眼壓較術(shù)前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)觀察組患者患眼在術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)眼壓均小于對(duì)照組，均值差有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳細(xì)情況見(jiàn)表3

表2 術(shù)后兩組患者患眼視力結(jié)果比較

表3 術(shù)前術(shù)后兩組患者患眼眼壓結(jié)果比較

2.4 兩組研究對(duì)象術(shù)后患眼濾過(guò)泡、前房形成情況比較經(jīng)χ2檢驗(yàn)得出，兩組患者在術(shù)后患眼濾過(guò)泡、前房形成情況有差異，且觀察組功能型濾過(guò)泡、前房形成好所占比例均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳細(xì)情況見(jiàn)表4。

表4 術(shù)后兩組患者患眼濾過(guò)泡、前房形成情況比較

3 討論

原發(fā)性青光眼的發(fā)病與眼球內(nèi)壓力有關(guān)，眼內(nèi)房角的狹窄或關(guān)閉，房水排不出，眼壓升高會(huì)造成視神經(jīng)纖維層變、萎縮及視力下降等，易使患者發(fā)生不可逆性致盲［8，9］，危害顯著，常采用手術(shù)和藥物降眼壓治療。急性閉角型青光眼是原發(fā)性青光眼的急性發(fā)作，多發(fā)于中老年女性人群［10］，通常發(fā)病時(shí)來(lái)勢(shì)兇猛，癥狀急劇，如劇烈頭痛、眼脹、視力銳減、血壓升高等［11］，如未及時(shí)醫(yī)治，嚴(yán)重的患者可在48小時(shí)左右完全失明。目前青光眼患者在藥物治療無(wú)效時(shí)，仍是最常采用小梁切除術(shù)治療，但手術(shù)后患者易出現(xiàn)并發(fā)癥，如濾過(guò)泡的瘢痕化、纖維化等，淺前房發(fā)生多［12］，眼壓得不到有效控制，都影響著手術(shù)效果。所以采用更好的手術(shù)方法或材料的運(yùn)用操作來(lái)減少并發(fā)癥的發(fā)生，是現(xiàn)如今醫(yī)學(xué)學(xué)者廣泛研究的問(wèn)題。

近幾年有報(bào)道指出生物羊膜移植能夠?qū)ρ郾斫M織的重建起到十分有益的作用［13］。生物羊膜是一種透明有韌性且無(wú)血管和淋巴管的組織，通常由人類(lèi)胎盤(pán)基底膜膠原構(gòu)成，其特點(diǎn)保有生物學(xué)特性，且無(wú)毒、無(wú)菌、無(wú)致敏性等，羊膜基質(zhì)中含有多種生物活性因子，能夠降低成纖維細(xì)胞和纖維母細(xì)胞的活性，且抑制它們的增殖分化過(guò)程，進(jìn)而減少創(chuàng)面產(chǎn)生的瘢痕增生的影響，同時(shí)由于羊膜組織中不含有血管，白細(xì)胞抗原很難進(jìn)行表達(dá)，所以抗原性低，適合同種異體移植且反應(yīng)小，極大的減少了術(shù)后的排斥反應(yīng)［14］。有文獻(xiàn)表明絲裂霉素可以減少術(shù)后濾過(guò)道產(chǎn)生的瘢痕化。絲裂霉素是一種非特異性的抗代謝藥物，可以抑制成纖維細(xì)胞增殖分化，主要通過(guò)破壞成纖維細(xì)胞內(nèi)DNA結(jié)構(gòu)功能，阻止增殖過(guò)程中DNA復(fù)制或RNA合成，減少膠原物質(zhì)的產(chǎn)生，進(jìn)而防止濾過(guò)道瘢痕化產(chǎn)生［15］。因此本文通過(guò)對(duì)急性閉角型青光眼患者進(jìn)行生物羊膜移植并絲裂霉素運(yùn)用聯(lián)合小梁切除術(shù)治療，對(duì)比患者術(shù)后患眼視力、眼壓、濾過(guò)泡及前房等變化情況，得出相應(yīng)的臨床價(jià)值。

本文研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者在術(shù)后1周、4周、12周時(shí)間點(diǎn)患眼視力、眼壓較術(shù)前均有不同程度差異，且在術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)觀察組患者患眼視力較對(duì)照組改善顯著，眼壓也均小于對(duì)照組；觀察組29眼中未有淺前房發(fā)生，且只有1例患眼出現(xiàn)非功能型濾過(guò)泡，對(duì)照組30眼中出現(xiàn)5例淺前房及6例非功能型濾過(guò)泡，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明觀察組患者相對(duì)于對(duì)照組術(shù)后的視力恢復(fù)及眼壓控制效果更好，且發(fā)生淺前房、非功能型濾過(guò)泡等并發(fā)癥更少?？赡艿脑蚴怯捎谏镅蚰ひ浦才c絲裂霉素在小梁切除術(shù)中的聯(lián)合運(yùn)用，通過(guò)共同作用抑制成纖維細(xì)胞的增殖分化，可以加強(qiáng)濾過(guò)道抗瘢痕化，避免濾過(guò)泡瘢痕的形成，有助于功能型濾過(guò)泡的保存。雖然絲裂霉素在抗瘢痕作用的同時(shí)也會(huì)對(duì)正常上皮細(xì)胞有抑制作用，造成細(xì)胞壞死或凋亡，產(chǎn)生毒副作用如角膜溶解、低眼壓、濾過(guò)泡滲漏等，但本文采用的是經(jīng)臨床證實(shí)對(duì)眼角膜上皮細(xì)胞不發(fā)生毒性作用的0.2mg/mL濃度絲裂霉素C溶液，同時(shí)生物羊膜組織可以避免濾過(guò)泡周?chē)l(fā)生炎性反應(yīng)或形成新血管，有利于房水排出，從而降低眼壓，助于視力恢復(fù)。

綜上所述，急性閉角型青光眼患者在常規(guī)的小梁切除術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用生物羊膜移植并低濃度絲裂霉素技術(shù)，對(duì)患者術(shù)后視力恢復(fù)及眼壓控制效果更好，減少了濾過(guò)泡包囊、淺前房等并發(fā)癥的發(fā)生，安全有效成功率高，值得臨床上廣泛關(guān)注和應(yīng)用。同時(shí)由于本文研究的樣本量有限，所得結(jié)論還有待進(jìn)一步的證實(shí)。

［1］ 馮英策. 復(fù)合式小梁切除術(shù)在原發(fā)性青光眼治療的臨床應(yīng)用價(jià)值研究［J］. 中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理.2015.6(9): 124-125.

［2］ 浦利軍, 楊小紅. 普拉洛芬眼藥水在青光眼手術(shù)前后炎癥控制的臨床評(píng)價(jià)［J］. 湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào) (醫(yī)學(xué)版).2015. (5): 59-61.

［3］ Tun TA, Thakku SG, Png O, et al. Shape Changes of the Anterior Lamina Cribrosa in Normal, Ocular Hypertensive, and Glaucomatous Eyes Following Acute Intraocular Pressure Elevation［J］. Invest Ophthalmol Vis Sci.2016.57(11): 4869-4877.

［4］ 廖文江, 劉賢升, 閆亞紅. 急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的不同術(shù)式治療療效對(duì)比研究［J］. 中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新.2013.10(34): 37-39.

［5］ Tanaka D, Nakanishi H, Hangai M, et al. Influence of high myopia on outcomes of trabeculectomy with mitomycin C in patients with primary open-angle glaucoma［J］. Jpn J Ophthalmol.2016.60(6): 446-453.

［6］ 徐家窈, 陳海波, 史貽玉, 等. 羊膜移植聯(lián)合低濃度絲裂霉素治療原發(fā)性青光眼的臨床療效［J］. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展.2015.0(20): 3902-3904.

［7］ 惠靚, 高磊, 白曉寧, 等. 小切口白內(nèi)障摘除術(shù)及超聲乳化術(shù)治療急性閉角型青光眼的療效比較［J］. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志.2013.22(30): 3348-3349.

［8］ 苗壯. 超聲乳化術(shù)在原發(fā)性青光眼治療中的應(yīng)用［J］. 中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育.2015.7(15): 31-32.

［9］ 李先鋒, 朱學(xué)春. 原發(fā)性閉角型青光眼并白內(nèi)障手術(shù)治療效果［J］.湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào) (醫(yī)學(xué)版).2013. (2): 74-76.

［10］ Achiron A, Aviv U, Mendel L, et al. Acute angle closure glaucoma precipitated by olanzapine［J］. Int J Geriatr Psychiatry.2015.30(10): 1101-2.

［11］ 宋五德, 梁章海. 不同前房深度急性閉角型青光眼持續(xù)高眼壓患者的手術(shù)療效分析［J］. 眼科新進(jìn)展.2014.34(4): 366-368.

［12］ Kashiwagi K, Kogure S, Mabuchi F, et al. Change in visual acuity and associated risk factors after trabeculectomy with adjunctive mitomycin C［J］. Acta Ophthalmol.2016.94(7): e561-e570.

［13］ 董寶瑩, 馮敏婷. 原發(fā)性青光眼采用低濃度絲裂霉素聯(lián)合羊膜移植治療的近期療效分析［J］. 中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用.2014.8(24): 80-81.

［14］ Grewal DS, Mahmoud TH. Dehydrated Allogenic Human Amniotic Membrane Graft for Conjunctival Surface Reconstruction Following Removal of Exposed Scleral Buckle［J］. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina.2016.47(10): 948-951.

［15］ Dunn HP, Zheng L, White AJ, et al. Intraoperative transconjunctival mitomycin-C application for needle revision of trabeculectomy［J］. Clin Exp Ophthalmol.2016.44(7): 640-642.

The significance and clinical app lication of biological amnion transp lantation for glaucoma trabeculectom y combined w ith m itom ycin after acute closed

Fang Min, Hu Hui-ling, Zeng Kun
(Shenzhen Eye Hospital, Shenzhen Key Laboratory of Ophthalmology, Ocular Trauma Treatment and Stem Cell Differentiation Public Service Platform of Shenzhen, Affiliated Shen Eye Hospital of Jinan University, Shezhen 518040, China)

Objective To explore biological amniotic membrane transplantation and mitomycin C combined with trabeculectomy on the clinical effect and significance of the treatment of acute angle closure glaucoma. M ethods In our hospital treated 47 cases of acute angle closure glaucoma patients, according to different surgical methods divided 24 cases (30 eyes) trabeculectomy in patients as a control group, 23 cases (29 eyes) of biological amnion and mitomycin C combined with trabeculectomy in patients as the observation group. Visual acuity, intraocular pressure, filtering bleb and anterior chamber were compared between the two groups after 1 weeks, 4 weeks, 12 weeks after surgery. Results Two groups of patients after 1 weeks, 4 weeks and 12 weeks time point of the visual acuity, intraocular pressure than before were different, and at each time point after operation in the observation group the visual acuity was significantly improved, intraocular pressure was less than the controlgroup; the observation group of 29 eyes and no shallow anterior chamber only 1 cases of ocular non functional blebs, 30 eyes of control group occurred in 5 cases of shallow anterior chamber and 6 cases of ocular non functional bleb, the differences were statistically significant. Conclusions Using conventional trabecular resection combined with amniotic membrane transplantation and mitomycin C application of biological technique in the treatment of acute angle closure glaucoma, the postoperative visual acuity recovery, ideal intraocular pressure control effect, reduce the incidence of complications, safe and effective operation and high success rate, which is worthy of wide attention and application.

acute angle closure glaucoma; amniotic membrane; mitomycin; trabeculectomy

R779.6

A

1673-016X（2017）03-0004-04

2017-01-12

廣東省中醫(yī)藥局非資助項(xiàng)目（20152056）

方敏，E-mail:fangm in2009@aliyun.com