超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)治療全白或過(guò)熟期白內(nèi)障臨床觀察

宋緒華，鄭振優(yōu)，陳梨萍

(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科，海南?？?70102)

超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)治療全白或過(guò)熟期白內(nèi)障臨床觀察

宋緒華，鄭振優(yōu)，陳梨萍

(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科，海南?？?70102)

目的探討超聲乳化術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療全白或過(guò)熟期白內(nèi)障的臨床效果。方法選取2016年1～10月在海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科住院手術(shù)的全白或過(guò)熟期白內(nèi)障患者50例50眼，術(shù)中予臺(tái)盼藍(lán)前囊膜染色后撕囊，再用眼力健小白星超聲乳化儀行超聲乳化吸除術(shù)后植入人工晶體，觀察其臨床效果。結(jié)果在50眼中撕囊成功45只眼，占90%。術(shù)后1 d、1周和1個(gè)月矯正視力為0.6～1.0的眼所占比例分別為20%、54%、66%。術(shù)中并發(fā)癥包括后囊膜破裂2眼和懸韌帶斷裂1眼；術(shù)后并發(fā)癥包括一過(guò)性角膜水腫32眼(64%)。結(jié)論全白或過(guò)熟期白內(nèi)障的超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)具有視力恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，只要掌握好操作要領(lǐng)，可以獲得較好的臨床效果。

全白或過(guò)熟期；白內(nèi)障；超聲乳化術(shù)；療效

白內(nèi)障是我國(guó)常見(jiàn)的致盲眼病，隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)。白內(nèi)障可導(dǎo)致患者的視功能日益下降，影響生活、勞動(dòng)、學(xué)習(xí)和日常自理能力，從而減低生活質(zhì)量[1]。隨著設(shè)備、技術(shù)和人工晶狀體的不斷改進(jìn)，白內(nèi)障手術(shù)逐漸由大切口囊外摘除發(fā)展至超聲乳化吸出，因其具有手術(shù)時(shí)間短、切口小、手術(shù)過(guò)程中控制度好、安全穩(wěn)定、手術(shù)后恢復(fù)快、散光小等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已得到多數(shù)患者的青睞，成為現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)的主流[2]。但在全白或成熟期白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)過(guò)程中，由于難以辨清前囊膜及晶狀體的膨脹、皮質(zhì)液化等原因，給手術(shù)的操作增加了許多困難[3]。本文旨在進(jìn)一步探討超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)治療全白或過(guò)熟期白內(nèi)障的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年1～10月在我院住院的全白或過(guò)熟期白內(nèi)障患者共50例(50眼)，其中男性27例，女性23例；年齡55～78歲，平均63.7歲；右眼24例，左眼26例，所有患者均為老年性白內(nèi)障，均無(wú)眼底紅光反射，均未合并眼部其他并發(fā)癥。

1.2 方法所有患者均接受白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，術(shù)前用丙美卡因表面麻醉。行透明角膜切口，3.2 mm透明角膜主切口均位于11：00位置，于2：00角膜周邊部用15°側(cè)切刀制作角膜側(cè)切口。從主切口注入臺(tái)盼藍(lán)囊膜染色劑0.1～0.2 m L，停留5 s左右，平衡液沖洗前房，清晰可見(jiàn)白色晶狀體皮質(zhì)為背景的前囊膜染為藍(lán)色，主切口注入粘彈劑充盈前房，再撕囊，水分離，應(yīng)用美國(guó)眼力健(AMO)小白星超聲乳化儀常規(guī)超聲乳化系統(tǒng)超聲乳化吸除晶狀體核后，I.A.抽吸系統(tǒng)去除皮質(zhì)干凈。最后分別采用配套的推注器將AMO人工晶狀體植入囊袋內(nèi)，吸除粘彈劑后，水密主、側(cè)切口，前房注入地塞米松注射液約0.1 m L。術(shù)后予妥布霉素地塞米松滴眼液及普拉洛芬滴眼液點(diǎn)術(shù)眼，4次/d，每周遞減1次至術(shù)后1個(gè)月。觀察術(shù)前、術(shù)后所有患者的視力情況，術(shù)后角膜情況以及術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.3 觀察指標(biāo)術(shù)前與術(shù)后1 d、1周、4周視力比較，以及術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)后角膜情況、術(shù)后并發(fā)癥等。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后視力恢復(fù)情況所有患者術(shù)前視力均為光感及眼前手動(dòng)，術(shù)后視力均有不同程度提高，其中術(shù)后1 d、1周矯正視力為0.6～1.0的眼所占比例分別為20%(10眼)、54%(27眼)。術(shù)后1個(gè)月矯正視力0.6～1.0有33例(66%)，0.3～0.5有16例(34%)，0.06～0.25有1例(2%)，均達(dá)到脫盲標(biāo)準(zhǔn)。見(jiàn)表1。

表1 50眼手術(shù)前后視力情況(眼)

2.2 術(shù)中并發(fā)癥5例患者術(shù)中未能完成連續(xù)環(huán)形撕囊，其中2例患者術(shù)中后囊膜破裂，所有患者術(shù)中均植入人工晶體，其中47例術(shù)中將人工晶體植入囊袋內(nèi)，其余3例植入睫狀溝，其中2例因后囊破裂，植入人工晶體后前房注入少量卡巴膽堿縮瞳并剪除脫出玻璃體，觀察瞳孔圓即結(jié)束手術(shù)。1例因連續(xù)環(huán)形撕囊失敗并導(dǎo)致部分懸韌帶斷裂及囊袋不穩(wěn)，將人工晶體植入睫狀溝，觀察人工晶體正位后結(jié)束手術(shù)。但術(shù)后發(fā)現(xiàn)人工晶體向下移位。

2.3 術(shù)后角膜情況術(shù)后第1天角膜明顯水腫患者3例，角膜輕度水腫患者29例。角膜水腫患者除常規(guī)應(yīng)用妥布霉素地塞米松滴眼液及普拉洛芬滴眼液點(diǎn)術(shù)眼外，部分加用營(yíng)養(yǎng)角膜滴眼液或凝膠。角膜明顯水腫患者給予地塞米松10 mg靜滴3 d。角膜明顯水腫患者3例因晶體核硬，故超聲能量大，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。通過(guò)用藥，術(shù)后一周角膜水腫基本吸收。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥其中1例因連續(xù)環(huán)形撕囊失敗并導(dǎo)致部分懸韌帶斷裂及囊袋不穩(wěn)，將人工晶體植入睫狀溝，術(shù)后1周復(fù)查視力欠佳，散瞳檢查發(fā)現(xiàn)人工晶體向下移位，但未脫入玻璃體腔，因患者年齡較大未能接受再次手術(shù)。

3 討論

過(guò)熟期白內(nèi)障是由成熟期白內(nèi)障經(jīng)數(shù)年，發(fā)生晶狀體皮質(zhì)變性，分解成乳糜狀，晶狀體核下沉變硬，水分逐漸減少，整個(gè)晶狀體縮小，囊膜皺縮，懸韌帶變松弛等改變[4]而形成。它的這些特點(diǎn)增加了手術(shù)的難度和危險(xiǎn)性，例如過(guò)熟期白內(nèi)障的晶體囊膜多變薄和比較脆弱，晶體懸韌帶也比較脆弱，截囊時(shí)容易出現(xiàn)囊膜撕裂及懸韌帶斷裂[5]。不易行連續(xù)環(huán)形撕囊，后囊膜破裂發(fā)生率高，易導(dǎo)致玻璃體脫出、核墜入玻璃體腔等并發(fā)癥[6]。

連續(xù)環(huán)形撕囊是白內(nèi)障手術(shù)成功與否至關(guān)重要的一步。完整的環(huán)形撕囊能夠使超聲乳化在囊袋內(nèi)完成，環(huán)形前囊孔邊緣光滑張力大，乳化碎核時(shí)不易產(chǎn)生放射狀撕裂，吸取皮質(zhì)時(shí)因?yàn)闆](méi)有前囊的游離片而變得容易，人工晶體可以確實(shí)地放在囊袋內(nèi)，避免了手術(shù)后的很多并發(fā)癥。全白或過(guò)熟期等難度較大白內(nèi)障缺乏眼底紅光反射，晶狀體皮質(zhì)發(fā)白，部分患者晶狀體皮質(zhì)液化，在環(huán)形撕囊時(shí)較難分清撕開(kāi)囊膜瓣的走向及邊界，因此晶狀體前囊膜邊緣的可視性對(duì)于連續(xù)環(huán)形撕囊及后面的手術(shù)步驟非常重要[7]。因眼科常用的囊膜染色劑吲哚青綠可損傷角膜內(nèi)皮細(xì)胞并產(chǎn)生毒性[8]，而臺(tái)盼藍(lán)染色均勻，著色時(shí)間長(zhǎng)，溶液穩(wěn)定[9]。在本組所有病例中均使用臺(tái)盼藍(lán)染色，完成切口后從主切口注入臺(tái)盼藍(lán)囊膜染色劑0.1～0.2 m L，停留5 s左右，平衡液沖洗前房，清晰可見(jiàn)白色晶狀體皮質(zhì)為背景的前囊膜染為藍(lán)色。撕囊方法一：撕囊前應(yīng)盡量注入較多粘彈劑至前房并及時(shí)補(bǔ)充使前囊膜盡量保持前后壓力平衡，撕囊時(shí)以自制截囊針從中央部開(kāi)始劃開(kāi)囊膜，撕囊口寧小勿大，甚至早期只撕出直徑近3 mm的圓形亦可取，在接近完整撕出環(huán)形時(shí)不急于結(jié)束整個(gè)撕囊過(guò)程，繼續(xù)在末端向外擴(kuò)大完成二次撕囊，盡量將囊膜口擴(kuò)大至理想大小，若撕囊過(guò)程中出現(xiàn)出現(xiàn)囊膜裂向周邊的趨勢(shì)，應(yīng)盡快改用撕囊鑷夾取囊瓣的根部以矯正囊膜撕裂方向，并隨時(shí)調(diào)整方向繼續(xù)完成撕囊，如仍不能成功拉回囊瓣，則需暫停撕囊，改用囊膜剪行另一切口以便于重新實(shí)現(xiàn)連續(xù)撕囊(裂口處應(yīng)引起高度重視，在碎核及抽吸過(guò)程中盡量避免此方向著力)。如有較多液化皮質(zhì)溢出則可行前房沖洗將皮質(zhì)沖出以保持視野清晰，并再次注入粘彈劑至前房繼續(xù)完成撕囊，必要時(shí)隨時(shí)補(bǔ)充粘彈劑。撕囊方法二：前囊膜染色后在前房?jī)?nèi)注入粘彈劑，從主切口伸入1 m L注射器針頭并扎入囊袋內(nèi)抽吸出少許(約0.2 m L)液化皮質(zhì)以減少囊袋內(nèi)壓力，再以此處為起點(diǎn)用撕囊鑷完成連續(xù)環(huán)形撕囊，此方法亦要注意應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充粘彈劑。部分患者前囊鈣化應(yīng)及時(shí)停止撕囊改用囊膜剪剪出近環(huán)形前囊口。撕好囊這個(gè)良好的開(kāi)端是手術(shù)成功的一半。

術(shù)中乳化抽吸晶體核也非常重要。全白或過(guò)熟期白內(nèi)障的晶狀體往往因水分丟失而體積變小，但也不乏皮質(zhì)掩蓋下隱藏了棕褐色的硬核。不同大小質(zhì)地的核應(yīng)靈活處理。但下面一條適用于幾乎所有全白或過(guò)熟期白內(nèi)障。因皮質(zhì)液化致使全白或過(guò)熟期白內(nèi)障在超乳過(guò)程中沒(méi)有皮質(zhì)和軟核的襯墊及保護(hù)，極易出現(xiàn)超乳頭觸碰后囊或誤吸后囊導(dǎo)致后囊破裂。病例中2例后囊破裂患者均因超乳接近結(jié)束時(shí)前房突然發(fā)生改變而導(dǎo)致誤吸后囊。因此，我們的經(jīng)驗(yàn)是：在術(shù)中劈核分離核塊后，盡量將核塊向上提起以其余核塊襯墊在所吸附核塊的下方以免誤吸導(dǎo)致后囊破裂。當(dāng)剩下最后一小塊核塊時(shí)已無(wú)襯墊物，應(yīng)果斷停止操作，前房注入粘彈劑將核塊推向周邊并在囊袋內(nèi)注入粘彈劑后完成折疊晶體的植入，將晶體調(diào)整合適位置后，超乳頭再次進(jìn)入前房完成超聲乳化吸除最后剩余的小片核塊，此時(shí)，有人工晶體的襯墊，想破后囊都難。最后輕松完成抽吸步驟結(jié)束手術(shù)。

總之，雖然成熟或過(guò)熟期白內(nèi)障由于看不清前囊、晶體核在囊袋內(nèi)不穩(wěn)定等因素，使得前囊連續(xù)環(huán)形撕囊和晶體核乳化很困難[10]，但只要掌握合理的手術(shù)技巧，全白或過(guò)熟期白內(nèi)障手術(shù)仍可獲得滿(mǎn)意的臨床效果。

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Clinical observation on phacoem ulsification combined w ith intraocular lens im p lantation for all white or hypermature cataract.

SONG Xu-hua,ZHENG Zhen-you,CHEN Li-ping.Department of Ophthalmology,the Affiliated Hospital of Hainan Medical University,Haikou 570102,Hainan,CHINA

Objective To explore clinical effect of phacoemulsification combined w ith intraocular lens implantation for all white or hypermature cataract.Methods A total of fifty eyes of 50 patients w ith all white or hypermature cataract,who adm itted to Department of Ophthalmology of the A ffiliated Hospital of Hainan Medical University from Jan.2016 to Oct.2016 were selected.Trypan blue was injected into the anterior chambers of all the 50 eyes for capsulorhexis during the operation,and then phacoemulsification combined w ith intraocular lens implantation was performed after surgery.The clinical effect was observed.Results Fourty-five eyes(90%)were successful in 50 eyes for capsulorhexis.One day,one week and one month after the surgery,the proportion of eyes w ith corrected visual acuity of 0.6 to 1.0 were 20%,54%,66%,respectively.Complications during operation included posterior capsule rupture in 2 eyes (4%)and zonule broken in 1 eyes(2%).Postoperative complications included transient corneal edema in 32 eyes(64%). Conclusion Phacoemulsification combined w ith intraocular lens implantation has vision recovers quickly and less complications in the treatment of all white or hypermature cataract,which can get better clinical effect w ith the essentials of operation.

All white or hypermature;Cataract;Phacoemulsification;Efficacy

776.1

A

1003—6350（2017）13—2193—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.13.042

2016-12-31)

陳梨萍。E-mail:chenliping609@163.com