羥考酮復合右美托咪定用于三叉神經(jīng)痛患者微血管減壓術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

馬盼盼，張曉棟，蘇小軍，李萌萌，郝建華，郭正綱

(中國人民解放軍總醫(yī)院附屬第一醫(yī)院麻醉科，北京100048)

羥考酮復合右美托咪定用于三叉神經(jīng)痛患者微血管減壓術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

馬盼盼，張曉棟，蘇小軍，李萌萌，郝建華，郭正綱

(中國人民解放軍總醫(yī)院附屬第一醫(yī)院麻醉科，北京100048)

目的評估羥考酮復合右美托咪定用于三叉神經(jīng)痛患者微血管減壓術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的效果。方法選擇2014年5月至2015年5月解放軍總醫(yī)院附屬第一醫(yī)院擇期三叉神經(jīng)痛微血管減壓術患者60例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組(C組)和羥考酮復合右美托咪定組(D組)，每組30例。術后行患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)。C組采用羥考酮0.8 mg/kg+雷莫司瓊0.6 mg；D組采用羥考酮0.8 mg/kg+右美托咪定0.05μg/(kg·h)+雷莫司瓊0.6 mg，兩組均用生理鹽水稀釋至100 m L。記錄患者術后4 h、12 h、24 h和48 h的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)，并進行疼痛、鎮(zhèn)靜、睡眠質量評分，記錄不良反應發(fā)生率，術后第3天評價患者滿意度。結果D組患者術后4 h、12 h、24 h和48 h的MAP分別為(85.8±4.8)mmHg、(84.0±3.8)mmHg、(82.1±4.0)mmHg、(82.6±3.6)mmHg，與C組[(89.1±6.2)mmHg、(87.3±5.6)mmHg、(85.2±5.9)mmHg、(85.4±5.4)mmHg]比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；術后各時點的HR值D組分別為(66.5±6.5)次/min、(64.5±6.0)次/min、（64.8±5.6)次/min、(64.2±6.2)次/min，與C組[(70.9±8.4)次/min、(71.0±7.7)次/min、(69.8±7.5)次/min、(69.6±6.7)次/min]比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；術后各時間點VAS評分D組分別為(2.0± 0.5)分、(1.4±0.6)分、(1.0±0.5)分、(0.7±0.5)分，與C組[(2.4±0.7)分、(1.8±0.8)分、(1.4±0.7)分、(1.1±0.6)分]比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；各時點Ramsay鎮(zhèn)靜評分D組分別為(3.1±0.6)分、(2.9±0.6)分、(2.3±0.5)分、(2.3±0.5)分，與C組[(2.2±0.6)分、(2.4±0.6)分、(2.0±0.5)分、(2.0±0.3)分]比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組患者術后48 h內睡眠質量評分D組0分比例明顯增多，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。與C組(8例)比較，D組發(fā)生惡心、嘔吐2例，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組患者均未發(fā)生心動過緩、呼吸抑制及鎮(zhèn)靜過度。術后第3天隨訪D組患者對PCIA滿意度為24例(80.0%)，C組10例(33.3%)，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論羥考酮復合右美托咪定用于三叉神經(jīng)痛患者微血管減壓術后PCIA，可提供良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，降低惡心、嘔吐發(fā)生率，提高圍術期患者滿意度。

三叉神經(jīng)痛；右美托咪定；羥考酮；鎮(zhèn)痛；鎮(zhèn)靜；患者自控鎮(zhèn)痛

三叉神經(jīng)痛(trigem inal neuralgia，TN)是三叉神經(jīng)支配區(qū)域內發(fā)生的陣發(fā)性劇烈疼痛[1]，長期疼痛可引發(fā)抑郁、焦慮、睡眠障礙等系列癥狀，嚴重影響患者的工作和生活[2]。全麻下行三叉神經(jīng)微血管減壓術能有效緩解患者三叉神經(jīng)疼痛，然而由于長期病痛的影響，許多患者術后焦慮、睡眠障礙等癥狀依然存在，因此，如何改善患者長期存在的抑郁、焦慮、睡眠障礙等情況，使患者平穩(wěn)度過恢復期，成為臨床醫(yī)生重度關注的話題。右美托咪定(Dexmedetom idine)為新一代高選擇性α2受體激動藥，具有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，降低交感神經(jīng)活性效果顯著[3]。羥考酮是阿片雙受體激動劑，起效快，鎮(zhèn)痛效果強，已被廣泛應用于臨床各個領域。不僅對傷害性疼痛刺激，對神經(jīng)病理性疼痛亦有較好的治療作用[4]。此研究旨在探討右美托咪定復合羥考酮對三叉神經(jīng)痛患者微血管減壓術后靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的效果，評價其預防三叉神經(jīng)痛患者術后并發(fā)癥的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2014年5月至2015年5月我院三叉神經(jīng)痛微血管減壓術患者60例，年齡40～60歲，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：嚴重腦外傷史；嚴重視聽障礙；嚴重肝腎功能損害；術前有老年癡呆等明顯認知功能障礙病史的患者。所有試驗患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法采用隨機數(shù)表法將患者分為羥考酮對照(C)組和右美托咪定復合羥考酮(D)組各30例。均靜吸復合麻醉。常規(guī)監(jiān)測心率(HR)、血壓(BP)、心電圖(ECG)和脈搏氧飽和度(SpO2)。麻醉誘導：舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg、丙泊酚1.5～2.5 mg/kg。麻醉維持：恒速泵注丙泊酚1～2 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.2～0.3μg/(kg·m in)。氣管插管后行機械通氣，術中維持血流動力學穩(wěn)定。維持SpO2＞98%。術后48 h內行患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)，C組采用羥考酮0.8 mg/kg+雷莫司瓊0.6 mg；D組采用羥考酮0.8 mg/kg+右美托咪定0.05 μg/(kg·h)+雷莫司瓊0.6 mg。均用生理鹽水稀釋至100 m L，負荷劑量5 m L，背景輸注速率1 m L/h，單次給藥劑量1 m L，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標與評價方法于術后4 h、12 h、24 h和48 h四個時間點記錄患者的平均動脈壓(MAP)、HR指標；記錄兩組患者各時點的疼痛、鎮(zhèn)靜評分[5]。采用Ramsay評分法進行鎮(zhèn)靜評定，具體標準為：1分，清醒，煩躁不安；2分，清醒，安靜合作；3分，欲睡，對指令反應敏捷；4分，入睡，呼之馬上反應；5分，入睡，呼之反應遲鈍；6分，沉睡，呼之無反應。采用VAS評分法進行術后鎮(zhèn)痛評定，使用一條長約10 cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別“0”分端和“10”分端，“0”分表示無痛，“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛?；颊吒鶕?jù)受疼痛程度選擇相應的分數(shù)。同時記錄術后48 h內兩組患者睡眠質量評分。睡眠質量評分[6]：0分，良好；1分，一般；2分，較差；3分，無眠。記錄患者惡心嘔吐、心動過緩、鎮(zhèn)靜過度、呼吸抑制等不良反應情況。于術后第3天由實驗患者根據(jù)感受做出滿意度評價,分為很好、好、一般、很差4個選項，好和很好記為滿意。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差()表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的MAP和HR比較兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。D組患者術后4 h、12 h、24 h、48 h的HR與MAP與C組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1和表2。

表1 兩組患者的MAP比較(mm Hg，)

表1 兩組患者的MAP比較(mm Hg，)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別例數(shù)術前基礎值4 h 12 h 24 h 48 h C組D組t值P值30 30 87.4±5.7 88.3±5.9 -0.647 0.520 89.1±6.2 85.8±4.8 2.311 0.024 87.3±5.6 84.0±3.8 2.667 0.010 85.2±5.9 82.1±4.0 2.394 0.020 85.4±5.4 82.6±3.6 2.355 0.022

表2 兩組患者的HR比較(次/m in，)

表2 兩組患者的HR比較(次/m in，)

組別例數(shù)術前基礎值4 h 12 h 24 h 48 h C組D組t值P值30 30 72.4±8.8 71.2±6.3 0.627 0.533 70.9±8.4 66.5±6.5 2.262 0.027 71.0±7.7 64.5±6.0 3.671 0.001 69.8±7.5 64.8±5.6 2.961 0.004 69.6±6.7 64.2±6.2 3.196 0.002

2.2 兩組患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜水平比較D組患者各個時間點VAS評分與Ramsay鎮(zhèn)靜評分與C組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3和表4。

2.3 兩組患者睡眠質量評分比較兩組患者術后48 h內睡眠質量評分D組0分比例明顯增多，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.762，P=0.02)，見表5。

表3 兩組患者VAS評分比較(分，)

表3 兩組患者VAS評分比較(分，)

組別C組D組t值P值例數(shù)30 30 4 h 2.4±0.7 2.0±0.5 2.643 0.011 12 h 1.8±0.8 1.4±0.6 2.518 0.015 24 h 1.4±0.7 1.0±0.5 2.408 0.019 48 h 1.1±0.6 0.7±0.5 2.510 0.015

表4 兩組患者Ramm say評分比較(分，)

表4 兩組患者Ramm say評分比較(分，)

組別C組D組t值P值例數(shù)30 30 4 h 2.2±0.6 3.1±0.6 -5.334 0.000 12 h 2.4±0.6 2.9±0.6 -3.306 0.002 24 h 2.0±0.5 2.3±0.5 -2.699 0.009 48 h 2.0±0.3 2.3±0.5 -2.977 0.004

表5 兩組患者睡眠質量評分比較[例（%）]

2.4 兩組患者術后不良反應及滿意度比較與C組(8例)比較，D組發(fā)生惡心、嘔吐2例，兩組差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.320，P=0.038)。兩組患者均未發(fā)生心動過緩、呼吸抑制及鎮(zhèn)靜過度。術后第3天隨訪D組患者對PCIA滿意度為80.0%(24/30)，C組為33.3% (10/30)，兩組差異有統(tǒng)計學意義(χ2=13.303，P=0.001)。

3 討論

三叉神經(jīng)痛患者微血管減壓術后極易發(fā)生術后焦慮、睡眠障礙，原因有兩點：①三叉神經(jīng)痛被認為是“人類體驗最劇烈的疼痛”[7]，表現(xiàn)為三叉神經(jīng)分布區(qū)域內反復發(fā)作、陣發(fā)性電擊樣劇烈疼痛，患者痛苦不堪，可產生嚴重的焦慮、抑郁及睡眠障礙[8]；②患者對手術恐懼，且術后機體處于應激狀態(tài)，更容易發(fā)生睡眠周期紊亂，部分患者甚至發(fā)生術后譫妄[9]。因此三叉神經(jīng)痛患者不僅需要解除疼痛刺激，還需要適當鎮(zhèn)靜，緩解焦慮情緒，提高睡眠質量，以平穩(wěn)度過術后恢復期。

此研究選擇羥考酮作為術后鎮(zhèn)痛的基礎藥物。羥考酮起效快，鎮(zhèn)痛效果強，是目前臨床上唯一可使用的阿片雙受體激動劑[10]，可為三叉神經(jīng)痛患者術后提供可靠的鎮(zhèn)痛效果。有研究證明嗎啡、芬太尼等強阿片藥鎮(zhèn)痛同時具有免疫抑制作用[11]，羥考酮的免疫抑制作用弱于嗎啡。且其不僅對傷害性疼痛，對神經(jīng)病理性疼痛亦有很好的治療作用[4]，尤其適用于三叉神經(jīng)痛患者。

右美托咪定目前已廣泛應用于各類手術的術后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜[12-15]。右美托咪定具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、抗焦慮的作用，可抑制交感神經(jīng)活性，圍術期應用能提供穩(wěn)定的血流動力學、減弱應激反應、減少麻醉藥用量。右美托咪定無呼吸抑制作用，與其他鎮(zhèn)靜藥相比，術后應用安全性更好[16]。且有研究顯示，右美托咪定能降低炎癥反應，減少術后譫妄的發(fā)生[17]。此研究選擇羥考酮復合右美托咪定PCIA，結果顯示：與羥考酮組比較，羥考酮復合右美托咪定組患者術后VAS評分明顯降低，Rammsay鎮(zhèn)靜評分明顯增加，且右美托咪定組患者情緒和鎮(zhèn)靜評分均優(yōu)于羥考酮組。患者滿意度更高，情緒更加穩(wěn)定。羥考酮與右美托咪定均具有鎮(zhèn)痛作用，兩者鎮(zhèn)痛作用機制并不相同。但兩者聯(lián)用可使患者疼痛評分明顯降低，表明羥考酮與右美托咪定合用協(xié)同鎮(zhèn)痛效果良好。喬微等[18]研究顯示，右美托咪定復合羥考酮可有效緩解術后疼痛，明顯減少不良反應。此研究中，右美托咪定復合羥考酮組患者惡心嘔吐發(fā)生率顯著降低，與相關文獻報道一致。

兩組患者血流動力學比較，羥考酮復合右美托咪定組患者術后各時點MAP明顯降低，血流動力學更加平穩(wěn)，說明強效鎮(zhèn)痛和適度鎮(zhèn)靜可以緩解患者術后緊張和焦慮情緒，減輕心血管應激反應，使血流動力學更加平穩(wěn)。

右美托咪定在ICU中使用的常規(guī)鎮(zhèn)靜劑量為0.2～0.7μg/(kg·h)[19-20]。本研究應用右美托咪定0.05μg/(kg·h)，與羥考酮復合行PCIA，患者只保持一種鎮(zhèn)靜狀態(tài)，類似于正常睡眠，可喚醒，不影響術后的護理和交流，安全性好，未出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜現(xiàn)象。

綜上所述，右美托咪定復合羥考酮用于三叉神經(jīng)痛微血管減壓術后PCIA，可為患者提供滿意的鎮(zhèn)痛和適當?shù)逆?zhèn)靜水平，緩解焦慮情緒，改善術后睡眠質量，提高患者滿意度，并減少不良反應的發(fā)生。

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Postoperative sedation and analgesia of oxycodone combined with dexmedetomidine in patients with trigeminalneuralgia undergoing microvascular decompression.

MA Pan-pan,ZHANG Xiao-dong,SU Xiao-jun,LI Meng-meng, HAO Jian-hua,GUO Zheng-gang.Department of Anesthesiology,the First Affiliated Hospital of PLA general hospital, Beijing 100048,CHINA

Objective To evaluate the effects of oxycodone combined w ith dexmedetom idine on postoperative sedation and analgesia in patients w ith trigem inal neuralgia undergoing m icrovascular decompression.M ethods Sixty patients w ith trigeminal neuralgia scheduled for microvascular decompression in our hospital from May 2014 to May 2015 were random ly divided into two groups to receive oxycodone 0.8 mg/kg+dexmedetom idine 1μg/(kg·d)+ramosetron 0.6 mg(group D,n=30)and oxycodone 0.8 mg/kg+ramosetron 0.6 mg(control group/group C,n=30),w ith saline added to 100 m L.Patient-controlled intravenous analgesia(PCIA)was performed after operation.At 4 h,12 h,24 h,and 48 h postoperatively,mean arterial pressure(MBP),heart rate(HR),pain and sedation scores were recorded.The sleep quality score and incidence of side effects were also recorded.The patients'satisfaction degree was evaluated on the 3rdday postoperatively.Results MAP in group D were(85.8±4.8)mmHg,(84.0±3.8)mmHg,(82.1±4.0)mmHg,(82.6± 3.6)mmHg at 4 h,12 h,24 h and 48 h postoperatively,as compared w ith(89.1±6.2)mmHg,(87.3±5.6)mmHg,(85.2± 5.9)mmHg,(85.4±5.4)mmHg in group C(P＜0.05).HR in group D were(66.5±6.5)beats/m in,(64.5±6.0)beats/m in, (64.8±5.6)beats/min,(64.2±6.2)beats/min at 4 h,12 h,24 h and 48 h postoperatively,as compared w ith(70.9±8.4) beats/m in,(71.0±7.7)beats/m in,(69.8±7.5)beats/m in,(69.6±6.7)beats/m in in group C(P＜0.05).The VAS scores at the four time points were(2.0±0.5),(1.4±0.6),(1.0±0.5),(0.7±0.5)in group D,versus(2.4±0.7),(1.8±0.8),(1.4±0.7), (1.1±0.6)in group C(P＜0.05).The Ramsay scores in group D were(3.1±0.6),(2.9±0.6),(2.3±0.5),(2.3±0.5),versus (2.2±0.6),(2.4±0.6),(2.0±0.5),(2.0±0.3)in group C(P＜0.05).The patients w ith 0 in sleeping score in group D were significantly more than those in group C at 48 h postoperatively(P＜0.05),and the incidence of nausea and vomiting were significantly lower in group D(2 cases)than in group C(8 cases)(P＜0.05).There was no bradycardia,respiratory de-pression and over-sedation in the two groups.on the 3rdday postoperatively,satisfaction rate of patients on PCIA in group D(24 cases,80.0%)were significantly better than that of control group(10 cases,33.3%)(P＜0.05).Conclusion Application of oxycodone combined w ith dexmedetomidine in postoperative PCIA for patients w ith trigeminal neuralgia undergoing m icrovascular decompression can achieve satisfied sedative and analgesic effect,reduce incidence of nausea and vom iting,and improve the satisfaction rate of patients.

Trigem inal neuralgia;Dexmedetom idine;Oxycodone;Analgesia;Sedation;Patient-controlled intravenous analgesia(PCIA)

R745.1+1

A

1003—6350（2017）13—2101—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.13.011

2017-02-04)

吳階平基金（編號：320.6700.1159）

郭正綱。E-mail：gsgzg304@163.com