兩種手術(shù)入路治療肱骨遠(yuǎn)端冠狀面剪切骨折的臨床療效

龔偉，劉煒，蔣俊，孫自力，甘泉，朱東

兩種手術(shù)入路治療肱骨遠(yuǎn)端冠狀面剪切骨折的臨床療效

龔偉，劉煒，蔣俊，孫自力，甘泉，朱東

（云南省紅河州第一人民醫(yī)院骨科，云南紅河661199）

目的：對(duì)比分析兩種手術(shù)入路治療肱骨遠(yuǎn)端冠狀面剪切骨折的臨床療效。方法：將76例肱骨遠(yuǎn)端冠狀面剪切骨折患者隨機(jī)分為外側(cè)入路組和前外側(cè)入路組，均采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，比較2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后6個(gè)月肘關(guān)節(jié)活動(dòng)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個(gè)月外側(cè)入路組患者的肘關(guān)節(jié)活動(dòng)優(yōu)良率為92.11%，較前外側(cè)入路組患者的76.32%顯著提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），外側(cè)入路組、前外側(cè)入路組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.89%和10.53%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：外側(cè)入路手術(shù)治療肱骨遠(yuǎn)端冠狀面剪切骨折較前外側(cè)入路更優(yōu)，患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)恢復(fù)優(yōu)于前外側(cè)入路治療的患者，且并發(fā)癥發(fā)生率并未提高，值得進(jìn)一步臨床推廣，但是在術(shù)中要注意外側(cè)副韌帶的修復(fù)。

外側(cè)入路；前外側(cè)入路；肱骨遠(yuǎn)端冠狀面；切開復(fù)位內(nèi)固定

肱骨遠(yuǎn)端冠狀面剪切骨折是由于患者橈骨頭傳導(dǎo)的剪切應(yīng)力造成的，其主要作用于肱骨小頭和滑車，常發(fā)生于冠狀面、肱骨小頭及滑車，給患者的生活造成嚴(yán)重的影響［1-2］，目前臨床上多采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療肱骨遠(yuǎn)端冠狀面剪切骨折，但是何種入路方式為優(yōu)，臨床上尚未有明確的定論，本文對(duì)比分析兩種手術(shù)入路治療肱骨遠(yuǎn)端冠狀面剪切骨折的臨床療效，為選擇合適的入路方式提供必要的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2014年4月至2016年1月本院骨傷科收治的76例肱骨遠(yuǎn)端冠狀面剪切骨折患者作為研究對(duì)象，均經(jīng)臨床、影像學(xué)檢查確診為肱骨遠(yuǎn)端冠狀面剪切骨折，排除手術(shù)禁忌證、骨惡性腫瘤、凝血功能障礙及器質(zhì)性病變患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為外側(cè)入路組和前外側(cè)入路組，每組38例，其中外側(cè)入路組患者男22例，女16例，年齡16～66歲，平均（39.07±4.34）歲。受傷至手術(shù)時(shí)間2～11 d，平均（4.31± 1.09）d。受傷原因：摔倒18例，交通事故16例，高處墜落4例；骨折左側(cè)24例，右側(cè)14例。Bryan-Morrey分型［3］：Ⅰ型18例，Ⅲ型8例，Ⅳ型12例。Dubberley分型［3］：1A型11例，1B型18例，2A型5例，2B型4例。前外側(cè)入路組患者男24例，女14例，年齡16～65歲，平均（39.22± 4.13）歲。受傷至手術(shù)時(shí)間2～11 d，平均（4.54± 1.24）d。受傷原因：摔倒17例，交通事故17例。高處墜落4例；骨折左側(cè)20例，右側(cè)18例。Bryan-Morrey分型：Ⅰ型19例，Ⅲ型5例，Ⅳ型14例。Dubberley分型：1A型12例，1B型15例，2A型5例，2B型6例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2組患者性別、年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間、Bryan-Morrey分型、Dubberley分型等基本情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法外側(cè)入路組：患者入手術(shù)室后氣管插管全身麻醉，在外上髁的中心位置做切口，近端于肱橈肌和肱三頭肌間的位置進(jìn)入，遠(yuǎn)端于肘肌與尺側(cè)腕伸肌間的位置進(jìn)入，將肱骨外髁后方充分暴露，再?gòu)臉飩?cè)腕短伸肌與指總伸肌間的位置進(jìn)入沿著向前方繼續(xù)剝開將肱骨小頭充分暴露，但是要注意從外側(cè)副韌帶的前方和后方顯示肘關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位，采用克氏針臨時(shí)固定，C型臂X射線確認(rèn)復(fù)位后使用3.0 mm的AO空心釘經(jīng)外側(cè)髁由后向前或由外向內(nèi)固定骨折塊，盡量不經(jīng)關(guān)節(jié)面擰入，螺釘尖要處于軟骨下方的位置，再使用2.0 mm塑型的AO“T”型接骨板覆貼于肱骨小頭的骨折端的前外緣，并使用2枚螺釘將鋼板的近端固定，壓緊肱骨小頭骨塊防止其向近端移動(dòng)，活動(dòng)肘關(guān)節(jié)未出現(xiàn)異常、阻塞、摩擦音后將關(guān)節(jié)囊縫合后放置引流條關(guān)閉切口，術(shù)后支具固定，并積極抗感染治療［4］。前外側(cè)入路組：患者入室后氣管插管全身麻醉，在肘部上5 cm處沿著肱二頭肌外緣并弧形跨過(guò)患側(cè)的肘關(guān)節(jié)，再沿著肱橈肌向下方至肘關(guān)節(jié)下方5 cm的位置將橈神經(jīng)和肱橈肌向外側(cè)充分拉開，再將肱肌向內(nèi)側(cè)拉開，使關(guān)節(jié)囊充分暴露并切開使肱骨遠(yuǎn)端前方骨塊充分暴露，可見滑車尺側(cè)骨折線并進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位成功后內(nèi)固定方法與外側(cè)入路組患者一致［5］。

1.3 臨床療效與觀察指標(biāo)參照Bilsel等［6］研究制訂肘關(guān)節(jié)活動(dòng)情況評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分（MEPS）評(píng)價(jià)患者的肘關(guān)節(jié)活動(dòng)程度，主要分為疼痛、活動(dòng)度、穩(wěn)定性和日常功能4個(gè)方面，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度越好，優(yōu)：MEPS≥95分，良：75～94分，可：60～74分，差：低于60分，優(yōu)良率=優(yōu)秀率+良好率。

記錄、隨訪2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況，并進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以表示，組間比較采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度為多分類等級(jí)資料，組間比較采用Mann Whitney-U分析，非等級(jí)資料的組間比較采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)的χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12 組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間比較2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表12 組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間比較（x±s）

2.22 組患者術(shù)后6個(gè)月肘關(guān)節(jié)活動(dòng)情況比較術(shù)后6個(gè)月外側(cè)入路組患者的肘關(guān)節(jié)活動(dòng)優(yōu)良率為92.11%，較前外側(cè)入路組患者的76.32%顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.32 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較外側(cè)入路組、前外側(cè)入路組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.89%和10.53%，2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

3 討論

肱骨遠(yuǎn)端冠狀面剪切骨折并不常見于臨床骨傷科，是一種較為復(fù)雜的肱骨遠(yuǎn)端骨折，多數(shù)是患者肱骨小頭和滑車關(guān)節(jié)面的聯(lián)合骨折，有些患者合并肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)柱以及肱骨滑車后部分骨折［7］，其主要損傷機(jī)制是由于直接暴力通過(guò)前臂傳道至伸直位的肘關(guān)節(jié)，致使肱骨小頭和肱骨滑車發(fā)生骨折并出現(xiàn)移位，碎塊通常會(huì)移至到肘關(guān)節(jié)的前方冠狀窩內(nèi)，尺骨和橈骨的運(yùn)動(dòng)受到影響，肘關(guān)節(jié)的屈曲活動(dòng)影響顯著，若不能及時(shí)的處理，肘關(guān)節(jié)功能受到影響，致使患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎［9-10］。

表22 組患者術(shù)后6個(gè)月肘關(guān)節(jié)活動(dòng)情況比較［n（%）］

表32 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

切開復(fù)位內(nèi)固定是常用治療肱骨遠(yuǎn)端冠狀面剪切骨折的方法，但是采用何種入路途徑為優(yōu)，臨床尚未有明確的定論，外側(cè)入路能夠?qū)⒅怅P(guān)節(jié)充分暴露，根據(jù)需要?jiǎng)冸x外側(cè)副韌帶的肱骨起點(diǎn)，可以將患者肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶為軸向外旋轉(zhuǎn)，增加暴露，可以清晰地顯露肘關(guān)節(jié)的外側(cè)，前方能夠達(dá)到肱骨小頭，后方能夠直到鷹嘴窩部分，處理大部分肱骨遠(yuǎn)端冠狀面剪切骨折優(yōu)勢(shì)明顯，同時(shí)避開患者的橈神經(jīng)，避免對(duì)患者神經(jīng)的損傷，較為安全［11］，但是由于其不能充分暴露滑車橈側(cè)部分，對(duì)于滑車橈側(cè)與肱骨小頭骨折線的患者，效果較差，且雖然術(shù)中可以根據(jù)需要?jiǎng)冸x外側(cè)副韌帶，但是要及時(shí)修復(fù)［12］。前外側(cè)入路可直接暴露肱骨遠(yuǎn)端前外側(cè)，肱骨小頭及滑車的橈側(cè)半清晰可見，能夠自前方復(fù)位固定骨折塊，采用螺釘自前向后將肱骨小頭和滑車的骨折固定，且術(shù)中不需要?jiǎng)冸x外側(cè)副韌帶，減少了對(duì)外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)造成的損傷，但是其暴露部分略顯局促，肱骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面難以顯示，當(dāng)出現(xiàn)壓縮性骨塊的時(shí)候，暴露不充分并且固定不明確，預(yù)后較差，術(shù)中容易傷及患者的橈神經(jīng)，對(duì)其術(shù)后康復(fù)造成影響［7］。因此切口復(fù)位內(nèi)固定入路的選擇要綜合患者具體的骨折形態(tài)及位置以及外側(cè)副韌帶的損傷情況來(lái)考慮，前外側(cè)入路適合處理滑車骨折塊較大且與肱骨小頭分開，且遠(yuǎn)端無(wú)明顯壓縮病例。而一般情況下仍考慮采用外側(cè)入路效果更佳。

本研究發(fā)現(xiàn)，外側(cè)入路手術(shù)治療的患者在術(shù)后6個(gè)月后肘關(guān)節(jié)活動(dòng)的優(yōu)良率為92.11%，顯著高于前外側(cè)入路組，表明外側(cè)手術(shù)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療肱骨遠(yuǎn)端冠狀面剪切骨折可顯著提高臨床療效，促進(jìn)患者肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，并且2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），并發(fā)癥的發(fā)生率分別為7.89%和10.53%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明外側(cè)手術(shù)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療肱骨遠(yuǎn)端冠狀面剪切骨折較前外側(cè)入路手術(shù)治療并未增加對(duì)患者的創(chuàng)傷，術(shù)后并發(fā)癥也未提高，安全性較好，與Ruchelsman等［13］研究一致。

綜上所述，外側(cè)入路手術(shù)治療肱骨遠(yuǎn)端冠狀面剪切骨折較前外側(cè)入路更優(yōu)，患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)恢復(fù)優(yōu)于前外側(cè)入路治療，且并發(fā)癥發(fā)生率并未提高，安全性較好，值得進(jìn)一步在臨床上推廣，但是在術(shù)中要注意外側(cè)副韌帶的修復(fù)。

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（吳迪編輯）

Comparison of Clinical Efficacy of Two Surgical Approaches in the Treatment of Humeral Distal Coronal Shear Fracture

GONG Wei，LIU Wei，JIANG Jun，SUN Zili，GAN Quan，ZHU Dong
（Department of Orthopedics，The First People's Hospital of Honghe State，Honghe 661199，China）

Objective：To compare the clinical efficacy of two surgical approaches in the treatment of humeral distal coronal shear fracture.Methods：A total of 76 cases of patients with humeral distal coronal shear fracture were randomly divided into the lateral approach group and the anterolateral approach group.They were treated with open reduction and internal fixation.The operative time，blood loss，fracture healing time，elbow movement at 6 months after surgery and postoperative complications were compared between the two groups.Results：The operative time，blood loss and fracture healing time had no significant difference between the two groups（P＞0.05），while patients in the lateral approach group at 6 months after surgery showed better elbow movement，and the excellent and good rate reached 92.11%，which was significant higher than 76.32%in the anterolateral approach group（P＜0.05）.The incidence of postoperative complications had no significant difference between the two groups（P＞0.05）.Conclusions：The lateral approach for surgical treatment of humeral distal coronal shear fracture shows better postoperative elbow joint recovery activities and the complication rates did not increase，which is worth spreading in clinical practice，but it need to pay enough attention to the lateral collateral ligament repair.

lateral approach；anterolateral approach；humeral distal coronal plane；open reduction and internal fixation

R687.32

A

1008-2344（2017）02-0115-03

10.16753/j.cnki.1008-2344.2017.02.014

2016-08-22