表現(xiàn)為環(huán)形強化的單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤高場強MRI強化特征分析

張曉瑞，申 靜，侯 博，王華鋒，楊素君，王玉芳(.河北省邯鄲市中心醫(yī)院CT室，河北 邯鄲 05600；.河北省邯鄲市中心醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，河北 邯鄲 05600)

·論 著·

表現(xiàn)為環(huán)形強化的單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤高場強MRI強化特征分析

張曉瑞1，申 靜2，侯 博1，王華鋒1，楊素君1，王玉芳1
(1.河北省邯鄲市中心醫(yī)院CT室，河北 邯鄲 056001；2.河北省邯鄲市中心醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，河北 邯鄲 056001)

目的探討環(huán)形強化的單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤高場強MRI強化特征對二者的鑒別診斷價值。方法回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實為單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤且術(shù)前行MRI增強檢查表現(xiàn)為環(huán)形強化的病例，包括25例膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，9例單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤。結(jié)果單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤與膠質(zhì)母細(xì)胞瘤在是否囊實性、囊變數(shù)目、 部分均勻囊壁占周長的比率、囊壁均勻性、囊壁厚薄、有無分隔方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；膠質(zhì)母細(xì)胞瘤內(nèi)壁不光滑、外壁不光滑、輪廓不平滑、無張力的比例高于單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論與膠質(zhì)母細(xì)胞瘤相比，內(nèi)壁光滑、外壁光滑、輪廓平滑、有張力這些征象更多見于單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤，從而有助于二者鑒別。

膠質(zhì)母細(xì)胞瘤；腦腫瘤；磁共振成像

膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和轉(zhuǎn)移瘤是成人腦腫瘤最常見的惡性腫瘤，二者的鑒別對于制定合適的診療方案至關(guān)重要。當(dāng)患者有明確的原發(fā)腫瘤病史同時顱內(nèi)多發(fā)占位時，診斷顱內(nèi)轉(zhuǎn)移比較容易。但是當(dāng)顱內(nèi)僅僅表現(xiàn)為單發(fā)腫塊時，鑒別診斷就比較困難。隨著高場強MRI的廣泛應(yīng)用和MRI技術(shù)的發(fā)展，灌注、擴(kuò)散張量成像DTI、彌散加權(quán)像等新技術(shù)被用來試圖解決膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤的鑒別問題[1-4]。盡管隨著這些新技術(shù)的出現(xiàn)，二者的鑒別診斷仍然是一個難題?；谀[瘤的形態(tài)和信號特點，仍然是鑒別膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤的可靠的檢查方法[5]。大多數(shù)的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤伴有囊變，增強后呈明顯環(huán)形強化，本研究探討二者的MRI環(huán)形強化特征對鑒別單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月—2016年12月我院手術(shù)或病理證實為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤或單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤且術(shù)前行MRI增強檢查的患者44例(復(fù)發(fā)及術(shù)前經(jīng)放化療的患者、腫瘤伴出血者除外)。轉(zhuǎn)移瘤12例中呈環(huán)形強化9例(腦轉(zhuǎn)移瘤組)，男性7例，女性2例，年齡56～75歲，平均(62.9±6.4)歲。膠質(zhì)母細(xì)胞瘤32例中環(huán)形強化25例(膠質(zhì)母細(xì)胞瘤組)，男性16例，女性9例，年齡28～73歲，平均(52.4±12.0)歲。2組性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),腦轉(zhuǎn)移瘤組年齡大于膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者(P<0.05)。

1.2 掃描方法 應(yīng)用GE DISCOVERY MR 750 超導(dǎo)磁共振掃描儀，標(biāo)準(zhǔn)8通道頭線圈。對每位患者行橫斷面T1WI、T2WI、FLAIR序列掃描后，靜脈注射釓噴替酸普甲胺(Gd-DTPA)行PWI掃描及增強T1WI掃描。

常規(guī)MRI掃描參數(shù)中軸位T1WI(T1-FLAIR序列):TR 460 s,TE 12 s,翻轉(zhuǎn)角72 °。軸位T2WI(FSE 序列)：TR 4 300 ms，TE 120 ms，翻轉(zhuǎn)角90 °。軸位T2-FLAIR:TR 8 300 s，TE 150 ms，TI 2 100 ms，層厚5.0 mm，層間隔1.0 mm，視野范圍(field of vision,FOV)22 cm×22 cm，矩陣256×256。矢狀位T2WI(FRFSE序列)：TR 3 300 ms，TE 95 ms，層厚5.0 mm，層間隔1.0 mm，F(xiàn)OV 22 cm×22 cm，矩陣384×384。經(jīng)肘靜脈快速注射釓噴酸葡胺造影劑(劑量0.1 mmol/kg)后行橫斷面、冠狀面、矢狀面增強掃描。

1.3 圖像分析 2名高年資神經(jīng)系統(tǒng)影像醫(yī)師在不知道病理的條件下，對所采集的圖像進(jìn)行觀察，記錄腫瘤的發(fā)病部位、瘤體囊實性、環(huán)形強化是否均勻、是否存在部分均勻一致的囊壁以及占瘤體周長的比率、單囊還是多囊、囊壁厚薄(以3 mm為界)、囊壁是否均勻、內(nèi)壁是否光滑、外壁是否光滑、病變是否存在分隔、病變是否存在張力、病變輪廓是否光整。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料比較分別采用χ2檢驗和構(gòu)成比χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的發(fā)病部位 單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤9例，病變部位位于額葉4例，顳葉1例，頂葉2例，小腦半球2例；膠質(zhì)母細(xì)胞瘤25例，病變位于額葉13例，顳葉4例，頂葉5例，枕葉3例。腦轉(zhuǎn)移瘤可以發(fā)生在幕上、幕下，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤發(fā)生在幕上。

2.2 單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的強化特征 單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤與膠質(zhì)母細(xì)胞瘤在是否囊實性、囊變數(shù)目、均勻囊壁占周長的比率、囊壁均勻性、囊壁厚薄、有無分隔方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而膠質(zhì)母細(xì)胞瘤內(nèi)壁不光滑、外壁不光滑、輪廓不平滑、無張力的比例高于單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的強化特征比較 (例數(shù)，%)

3 討 論

顱內(nèi)表現(xiàn)為環(huán)形強化的腫瘤和腫瘤樣病變主要包括膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤、腦膿腫、聽神經(jīng)瘤、顱咽管瘤、毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤、節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤、多形性黃色星形細(xì)胞瘤、囊腫等[6-7]。腦膿腫一般發(fā)病比較急，癥狀比較重，MR彌散加權(quán)成像病變內(nèi)呈明顯高信號是其特征性表現(xiàn)，因此容易診斷。聽神經(jīng)瘤和顱咽管瘤為腦外腫瘤，前者位于橋小腦角區(qū)，往往伴有內(nèi)聽道擴(kuò)大，后者位于鞍區(qū)，可以看到正常垂體，發(fā)病部位具有特征性，術(shù)前不難作出正確診斷。毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤多見于兒童，幕下多見。節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤和多形性黃色星形細(xì)胞瘤多見于青少年。各種類型的囊腫影像表現(xiàn)比較典型，結(jié)合發(fā)病部位，也很容易確診。囊性腦膜瘤比較少見，根據(jù)其實性成分的等T1等T2及明顯均勻強化，也能夠診斷。腦轉(zhuǎn)移瘤多發(fā)并且伴明確原發(fā)腫瘤病史時，往往能夠明確診斷。當(dāng)轉(zhuǎn)移瘤僅表現(xiàn)為孤立腫塊時，其與膠質(zhì)母細(xì)胞瘤往往很難鑒別。

腦轉(zhuǎn)移瘤是成年人顱內(nèi)最常見的腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤的20%～40%[8]，其中單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤占所有顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的25%～30%[9]，而其中大部分又表現(xiàn)為囊實性、囊性[10]，增強后呈不同程度的環(huán)形強化。囊實性病變伴有壁結(jié)節(jié)，囊性病灶則為單純環(huán)形強化。轉(zhuǎn)移瘤可發(fā)生于任何年齡，但以40～70歲最為常見。臨床主要以頭痛、惡心嘔吐等顱高壓癥狀為主，也可以表現(xiàn)為相應(yīng)部位的神經(jīng)損害癥狀，極少數(shù)因腦卒中急性發(fā)病。原發(fā)腫瘤絕大部分為肺癌，還有就是消化系統(tǒng)惡性腫瘤、乳腺癌、甲狀腺癌等，部分腦轉(zhuǎn)移瘤原發(fā)灶不容易發(fā)現(xiàn)。轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)于大腦半球的皮髓質(zhì)交界區(qū)，主要是因為供血動脈在皮髓質(zhì)角交界處突然變細(xì)，瘤栓容易停留于此增殖。

膠質(zhì)母細(xì)胞也是成年人常見的顱內(nèi)腫瘤，發(fā)病高峰年齡為45～75歲，占顱內(nèi)腫瘤的12%～15%，占所有星形細(xì)胞瘤的2/3。起源于髓質(zhì)，位置往往較深。臨床主要表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。膠質(zhì)母細(xì)胞瘤高度惡性，血管豐富、生長較快，呈浸潤性、膨脹性生長，一般呈團(tuán)塊狀，腫瘤較大時病變中心因缺氧缺血壞死呈無強化或輕度強化，病變周圍因血腦屏障破壞，增強后呈花環(huán)狀、環(huán)狀強化[11-13]。

膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)病機(jī)制、臨床進(jìn)程、治療計劃和預(yù)后不同[14-15]。膠質(zhì)母細(xì)胞瘤首選治療方案是手術(shù)切除，腦轉(zhuǎn)移瘤發(fā)現(xiàn)時，一般已無手術(shù)機(jī)會，只能保守治療，因此術(shù)前鑒別二者對于采取何種治療手段意義重大?；谀[瘤形態(tài)和MRI信號特點尤其是增強特征仍然是鑒別二者的可靠的影像方法。

腦轉(zhuǎn)移瘤幕上多見，也可見于幕下，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤幕下罕見。本研究有2例幕下轉(zhuǎn)移瘤，未見幕下膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。因此，發(fā)病部位對于二者的鑒別有一定的幫助。

絕大多數(shù)的單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤伴有明顯的囊變、出血、壞死，增強后病變中心為囊變、壞死的組織不強化，病變周圍有血腦屏障的破壞呈環(huán)形、花環(huán)樣強化。轉(zhuǎn)移瘤早期時體積較小，多表現(xiàn)為圓形或類圓形結(jié)節(jié)樣強化，后期腫瘤體積較大，病變中心容易發(fā)生囊變、壞死。膠質(zhì)母細(xì)胞瘤早期一般不引起癥狀，不容易發(fā)現(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀時腫瘤體積一般已經(jīng)較大，中心也出現(xiàn)了囊變壞死。本研究單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤呈環(huán)形強化的比例為75.0%(9/12)和78.1%(25/32)。腦轉(zhuǎn)移瘤一般為血行轉(zhuǎn)移，腫瘤來源于同一個細(xì)胞增殖，各個方向分化程度、生長速度一致，多為圓形或類圓形，腫瘤周圍為血管源性水腫，無腫瘤細(xì)胞浸潤，因此內(nèi)外壁較光滑；膠質(zhì)母細(xì)胞瘤因為腫瘤細(xì)胞各個方向分化程度、生長速度不同，并且為浸潤性生長，所以一般呈厚薄不一的不規(guī)則環(huán)狀、花環(huán)狀強化，環(huán)壁內(nèi)緣凸凹不平，外緣不光整，外緣可見星芒狀突起。本研究膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的囊壁內(nèi)、外壁大部分不光滑及輪廓不規(guī)整(84.0%、64.0%、72.0%)，明顯多于單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤(33.3%、0.0%、22.2%)。有學(xué)者研究認(rèn)為轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)側(cè)壁不光整的比率為75%，外側(cè)壁不光整的比率為18.3%[16]。本研究二者比例低可能與評估囊壁光滑與否將腫瘤的實性部分排除在外有關(guān)。除此之外，轉(zhuǎn)移瘤瘤體高張力明顯多于膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(88.9%vs36.0%)，印證了轉(zhuǎn)移瘤的各個方向的分化、生長速度一致性要高于膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤和膠質(zhì)母細(xì)胞在囊實性與否、囊變數(shù)目、均勻囊壁占周長的比率、囊壁均勻性、囊壁厚薄、是否存在分隔方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。分房指病灶內(nèi)有間隔形成，各房的大小形態(tài)及間隔厚度各異，病理基礎(chǔ)是因為轉(zhuǎn)移瘤來源于同一個腫瘤細(xì)胞增殖，各個方向生長速度一致，壞死一般發(fā)生在病變中心，較少見分房，而膠質(zhì)母細(xì)胞瘤是多中心的，各個方向分化、生長不均，所以可形成分房。賈守強等[16]研究發(fā)現(xiàn)38.3%的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，8.3%的轉(zhuǎn)移瘤有分房征，分房征高度提示膠質(zhì)瘤。分房征類似于本研究的分隔。本研究膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和腦轉(zhuǎn)移瘤有分隔的比例分別為12/25、1/9，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義?？赡芘c本研究樣本量太小有關(guān)。

本研究尚存在一些不足之處：樣本量較?。桓饔^察項目不可避免地受到觀測者主觀因素的影響；對于同樣呈環(huán)形強化的其他高級別膠質(zhì)瘤未納入研究等。因此，本研究有待補充樣本量，盡可能標(biāo)準(zhǔn)化各項觀測項目，進(jìn)一步探討。

總之，與膠質(zhì)母細(xì)胞瘤相比，內(nèi)壁光滑、外壁光滑、輪廓平滑、有張力等征象更多見于單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤，這有助于術(shù)前鑒別單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，從而指導(dǎo)臨床采取合適的診療方案。

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(本文編輯：許卓文)

2017-04-11；

2017-05-10

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點課題(20171133)

張曉瑞(1982-)，男，河北涉縣人，河北邯鄲市中心醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷研究。

R730.264;R739.41

B

1007-3205(2017)07-0841-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.07.025