動(dòng)態(tài)腦電監(jiān)測評(píng)價(jià)酚妥拉明對(duì)危重癥手足口病患兒腦損害的療效

錢慧莉，王秀霞，閻志新，張有起，謝 菲(.河北省滄州市中心醫(yī)院兒科，河北 滄州 0600；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院兒科，河北 石家莊 050000)

·論 著·

動(dòng)態(tài)腦電監(jiān)測評(píng)價(jià)酚妥拉明對(duì)危重癥手足口病患兒腦損害的療效

錢慧莉1，王秀霞2*，閻志新1，張有起1，謝 菲1
(1.河北省滄州市中心醫(yī)院兒科，河北 滄州 061001；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院兒科，河北 石家莊 050000)

目的動(dòng)態(tài)腦電圖 (video electroencephalogram,V-EEG) 監(jiān)測評(píng)價(jià)酚妥拉明對(duì)于危重癥(并發(fā)急性肺水腫)手足口病患兒腦損害的療效及價(jià)值。方法將并發(fā)急性肺水腫的危重癥手足口病患兒110例按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各55例，2組均積極給予呼吸機(jī)機(jī)械通氣、甘露醇降低顱高壓、靜脈丙種球蛋白支持及維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等綜合治療，在此治療基礎(chǔ)上治療組給予酚妥拉明維持靜脈滴注3 μg·kg-1·min-1，對(duì)比2組在肺水腫出現(xiàn)第1天、第3天、第5天腦電圖異常程度的差異。結(jié)果治療組第3天及第5天腦電圖分析結(jié)果顯示腦損害程度明顯輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論酚妥拉明對(duì)重癥手足口病急性肺水腫患兒具有間接腦保護(hù)作用，可有效減輕腦損害的程度，改善預(yù)后。

手足口??；酚妥拉明；腦電描記術(shù)

手足口病是近幾年以來較常見的由腸道病毒感染引起的急性傳染性疾病,5 歲以下兒童較為多見,3 歲以內(nèi)嬰幼兒發(fā)病率最高[1]，重癥病例多由EV71感染引起[2]，常常侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)引發(fā)腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、急性遲緩性癱瘓等[3]，短期內(nèi)甚至數(shù)小時(shí)內(nèi)可出現(xiàn)顱內(nèi)壓及血壓急劇增高、急性肺水腫、肺出血,進(jìn)而發(fā)展為以心肺功能衰竭等危重狀態(tài)，并進(jìn)一步導(dǎo)致死亡[4-5]?；純嚎沙霈F(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥導(dǎo)致繼發(fā)性腦缺氧損害[6]，同時(shí)急劇增高的血壓也可加重腦損害，有學(xué)者認(rèn)為血壓升高過高過快，可造成腦動(dòng)脈痙攣，引起腦缺血[7]。腦缺血缺氧所致繼發(fā)性腦損害甚至可引起腦功能障礙危及生命，對(duì)患兒存活后的生存質(zhì)量產(chǎn)生很大的影響。近年來由EV71引起的神經(jīng)系統(tǒng)的嚴(yán)重并發(fā)癥日益受到關(guān)注[8]。臨床中如何有效減輕肺水腫，減輕缺氧導(dǎo)致的對(duì)腦組織的進(jìn)一步損傷[9]，保護(hù)腦功能是尤為重要的。本研究根據(jù)患兒重癥手足口病合并腦損害的產(chǎn)生機(jī)制，利用血管活性藥物酚妥拉明能夠減輕外周小血管收縮、改善腦循環(huán)、保護(hù)腦功能的藥理作用，采用動(dòng)態(tài)腦電圖對(duì)接受治療的重癥患兒腦損害的改善情況進(jìn)行監(jiān)測，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008—2011年河北省滄州市中心醫(yī)院兒科ICU收治的重癥手足口病患兒110例(全部患兒均符合神經(jīng)源性肺水腫診斷標(biāo)準(zhǔn))，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：治療組55例，男性33例，女性22例，年齡3個(gè)月～3.5歲，平均(1.6±0.8)歲，3周歲以下53例(96.4%)；對(duì)照組55例，男性32例，女性23例，年齡4個(gè)月～4.0歲，平均(1.5±0.7)歲，3周歲以下52例(94.5%)?；純壕缙诮o予呼吸機(jī)機(jī)械通氣。2組性別、年齡、病情嚴(yán)重程度等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷依據(jù) 重癥手足口病合并急性肺水腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)及機(jī)械通氣的應(yīng)用指征均參照我國衛(wèi)生部制定的《手足口病診療方案指南(2008)年版》[10]。且2組均在肺水腫呼吸機(jī)支持第1、3、5天行動(dòng)態(tài)腦電圖(video electroencephalogram,V-EEG)監(jiān)測，根據(jù)V-EEG的基本節(jié)律、波幅、慢活動(dòng)頻率、數(shù)量及分布并結(jié)合患兒年齡，將病情分為輕、中、重度。結(jié)果評(píng)估參照黃遠(yuǎn)桂等[11]標(biāo)準(zhǔn)判斷正常及異常程度。

1.3 方法 2組均在呼吸機(jī)支持同時(shí)給予維持血壓、體溫、血糖、電解質(zhì)等內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定以及給予丙種球蛋白靜脈滴注、甘露醇降顱壓等常規(guī)綜合治療。治療組在此基礎(chǔ)上,給予甲磺酸酚妥拉明注射液(上海旭東海普藥業(yè)生產(chǎn)，規(guī)格10 mg/1 mL/支)泵入3 μg·kg-1·min-1。2組均在肺水腫出現(xiàn)的第1、3、5天行V-EEG監(jiān)測，具體方法：應(yīng)用上海諾誠CPEEG機(jī)描記，按10-20系統(tǒng)放置頭皮電極和耳垂電極，行參考導(dǎo)聯(lián)和雙極導(dǎo)聯(lián)描記，對(duì)比2組 V-EEG監(jiān)測結(jié)果。因輕、中度腦損害預(yù)后較好，故本研究就2組的預(yù)后良好率(輕度+中度)進(jìn)行比較。

1.4 療效判定 輕度異常表現(xiàn)為非特異性慢波異常，彌漫性θ波占優(yōu)勢，慢波活動(dòng)增多，可伴有少量α節(jié)律或δ波。中度異常表現(xiàn)以廣泛δ波率慢化為主，可伴有θ波及少量α波。重度異常表現(xiàn)彌漫性δ波為主，高波幅慢波背景活動(dòng)，θδ活動(dòng)廣泛或持續(xù)出現(xiàn)，如神經(jīng)細(xì)胞大部分死亡或高度抑制可出現(xiàn)平坦波。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

治療組死亡1例，放棄治療1例，余患兒存活，對(duì)照組死亡3例，余患兒存活，2組病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.209，P=0.604)。

2組V-EEG監(jiān)測結(jié)果顯示，肺水腫后第1天2組預(yù)后良好率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；肺水腫后第3天治療組腦損害預(yù)后良好率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；肺水肺后第5天治療組腦損害預(yù)后良好率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

治療組在酚妥拉明的使用過程中，無低血壓及其他不良反應(yīng)的發(fā)生。

表1 2組肺水腫后第1、3、5天腦損害預(yù)后情況比較 (n=55，例數(shù)，%)

3 討 論

EV71可引起重癥手足口病急性肺水腫的產(chǎn)生，出現(xiàn)臨床預(yù)后較為嚴(yán)重的心肺功能衰竭綜合征[12]，預(yù)后可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)殘疾甚至死亡[13]。EV71病毒感染重癥病例的發(fā)病機(jī)制并不完全清楚[14]，目前普遍認(rèn)為是患兒在腦損害及急性肺水腫產(chǎn)生的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，繼而出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮，大量兒茶酚胺類物質(zhì)釋放入血，作用于外周的小血管及內(nèi)臟的小血管的α受體，導(dǎo)致小血管的強(qiáng)烈收縮，從而導(dǎo)致血壓的急劇增高[15]，故可導(dǎo)致高壓性性肺水腫的發(fā)生。而血壓急劇升高及肺水腫的發(fā)生均可進(jìn)一步加重腦損害。①急性肺水腫時(shí)可導(dǎo)致機(jī)體嚴(yán)重的低氧血癥，可繼發(fā)腦組織缺氧性腦損害。既往有資料認(rèn)為腦干是EV71主要侵犯部位，腦皮層少有侵犯，所以手足口病腦損害合并顱高壓較少見，但大量病理報(bào)告顯示EV71感染同樣存在著嚴(yán)重的腦細(xì)胞腫脹[16]，故理論上認(rèn)為腦細(xì)胞的水腫和凋亡是繼發(fā)的缺氧缺血所導(dǎo)致的[17]。目前雖然呼吸機(jī)的早期使用，能有效改善通氣，很大程度上改善了低氧血癥，有效減輕繼發(fā)性缺氧性腦損害的發(fā)生[18]，為進(jìn)一步治療爭取了時(shí)間，但低氧血癥所導(dǎo)致的腦損害仍然值得關(guān)注。②外周血管收縮可導(dǎo)致血壓急劇升高，一方面可造成高壓性腦血管痙攣收縮，導(dǎo)致腦缺血、缺氧性損害加重，另一方面當(dāng)血壓超過可調(diào)控范圍限度時(shí)，小動(dòng)脈喪失收縮力，促使血管擴(kuò)張，導(dǎo)致腦血流量增加，腦過度灌注，腦血管滲透性增加，最終造成腦水腫導(dǎo)致腦損害[19]。本研究立足于該疾病的進(jìn)展機(jī)制，靈活運(yùn)用血管活性藥物酚妥拉明拮抗應(yīng)激反應(yīng)，有效緩解血管壓力，改善低氧血癥，減輕腦損害，取得了較好臨床效果。

酚妥拉明是一種血管活性藥物，臨床中廣泛應(yīng)用，可用于改善微循環(huán)及抗休克，有起效快、藥效持續(xù)時(shí)間短的特點(diǎn)，安全且不良反應(yīng)小。酚妥拉明是一種非選擇性α受體阻滯劑，對(duì)重癥手足口病急性肺水腫的治療，能有效拮抗應(yīng)激狀態(tài)下產(chǎn)生的血液循環(huán)中腎上腺素及去甲腎上腺素的作用[20]。該藥物可使外周血管及內(nèi)臟小血管的平滑肌舒張，從而導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張，外周血管的阻力減輕，使心臟前后負(fù)荷下降，同時(shí)可作用于肺小動(dòng)脈α受體，使肺小血管舒張，可有效減輕肺水腫，有效控制低氧血癥；另一方面也可通過擴(kuò)張外周血管，緩解血壓的急劇升高，從而緩解腦血管的痙攣收縮及腦組織血液過度灌流。綜合作用可有效改善腦循環(huán)，減輕繼發(fā)性腦損害。

本研究以V-EEG為監(jiān)測手段對(duì)2組患兒腦損害的程度進(jìn)行評(píng)估。V-EEG是直接反映腦功能狀態(tài)的客觀指標(biāo)，慢波化異常的程度可用來評(píng)估腦功能損傷的程度[21]。腦電圖監(jiān)測對(duì)病毒性腦炎合并呼吸衰竭患兒病情極具意義，可早期敏感地反映大腦皮質(zhì)功能狀態(tài)和腦炎嚴(yán)重程度[22]。此外，它也是反映大腦神經(jīng)細(xì)胞功能變化的可靠指標(biāo)，V-EEG的改變與腦組織損害的嚴(yán)重程度、臨床癥狀和病情變化之間存在著良好的平行關(guān)系，即臨床癥狀越嚴(yán)重，V-EEG改變?cè)斤@著[23]。腦炎、腦膜炎時(shí)常伴隨廣泛性或彌漫性腦膜與腦實(shí)質(zhì)的損害，V-EEG可表現(xiàn)出彌漫性慢波的特點(diǎn)[24]，提示受損的部位。因?yàn)閂-EEG呈現(xiàn)的異常與腦損害的部位、范圍以及病情嚴(yán)重程度成正比關(guān)系，且相對(duì)于各種檢查手段如腦脊液穿刺術(shù)診斷的有創(chuàng)性及危險(xiǎn)性[25]、普通腦電圖及患兒臨床表現(xiàn)等的診斷局限性[26-28]，V-EEG具有安全、直觀、方便及無創(chuàng)的特點(diǎn)，所以有很好的臨床使用價(jià)值。

本研究中，由于腦電圖對(duì)早期急性期腦損害反映不靈敏，故治療組與對(duì)照組在急性肺水腫第1天腦電圖監(jiān)測結(jié)果顯示2組腦損害程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明2組患兒腦損害病情輕重程度差異不明顯，2組繼發(fā)性腦損害尚無特異性腦電圖的改變；第3天及第5天腦電圖監(jiān)測結(jié)果顯示治療組腦損害的預(yù)后良好率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；酚妥拉明在使用過程中無不良反應(yīng)發(fā)生。

綜上所述，酚妥拉明對(duì)重癥手足口病急性肺水腫的治療，可有效緩解繼發(fā)性腦損害的發(fā)生，間接發(fā)揮其腦保護(hù)作用，最終減輕腦損害的程度，有利于疾病的整體恢復(fù)，改善預(yù)后，對(duì)于減輕該疾病后遺癥的發(fā)生及提高患兒預(yù)后的生存質(zhì)量有很好的價(jià)值，值得在臨床中推廣。

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(本文編輯：許卓文)

2017-03-13；

2017-04-19

錢慧莉(1975-)，女，河北河間人，河北省滄州市中心醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事兒科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail:wangxiuxia868@163.com

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10.3969/j.issn.1007-3205.2017.07.023