后循環(huán)基底動(dòng)脈急性閉塞機(jī)械再通的療效分析

楊 磊，張世陽(yáng)，張棟梁，李聰慧*(.河北省石家莊市第一醫(yī)院神經(jīng)外三科,河北 石家莊 0500;.河北省石家莊市第一醫(yī)院老年病三科,河北 石家莊 0500)

·論 著·

后循環(huán)基底動(dòng)脈急性閉塞機(jī)械再通的療效分析

楊 磊1，張世陽(yáng)2，張棟梁1，李聰慧1*
(1.河北省石家莊市第一醫(yī)院神經(jīng)外三科,河北 石家莊 050011;2.河北省石家莊市第一醫(yī)院老年病三科,河北 石家莊 050011)

目的評(píng)價(jià)機(jī)械開(kāi)通治療后循環(huán)基底動(dòng)脈急性閉塞的效果及安全性。方法對(duì)后循環(huán)基底動(dòng)脈急性閉塞患者28例行單純支架機(jī)械開(kāi)通血管內(nèi)治療，觀察血管再通情況及臨床療效。 結(jié)果28例患者中血管恢復(fù)再通24例，再通率達(dá)85.7%，從發(fā)病到血管再通時(shí)間為(467.4±431.3) min。出院時(shí)恢復(fù)良好(mRS≤3分)6例(21.4%)，3個(gè)月恢復(fù)良好(mRS≤3分)15例(53.6%)，3個(gè)月時(shí)死亡9例(32.1%)?；謴?fù)良好者術(shù)前美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評(píng)分和血管再通率高于恢復(fù)不良者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組性別、年齡、危險(xiǎn)因素、原發(fā)疾病、發(fā)病到股動(dòng)脈穿刺時(shí)間、發(fā)病到血管再通時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論使用新一代支架取栓裝置單純機(jī)械開(kāi)通基底動(dòng)脈急性閉塞血管是安全有效的，其再通率高、并發(fā)癥少。術(shù)前NIHSS評(píng)分及血管再通是臨床預(yù)后的重要預(yù)測(cè)因素。

動(dòng)脈閉塞性疾??；基底動(dòng)脈；血管成形術(shù)

后循環(huán)基底動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的腦卒中預(yù)示著患者病情危重，致殘致死率高，目前仍無(wú)有效辦法改善預(yù)后[1-2]。近年來(lái)由于機(jī)械取栓的推廣應(yīng)用，前循環(huán)頸內(nèi)動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈急性閉塞患者的致殘率及致死率明顯改善[3-9]。但機(jī)械取栓對(duì)后循環(huán)基底動(dòng)脈閉塞患者療效研究的較少[10]。本研究收集急診機(jī)械取栓治療的基底動(dòng)脈急性閉塞患者，觀察其療效及血管閉塞再通情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性納入2015年6月—2016年12月在我院住院的4.5～12 h時(shí)間窗內(nèi)急性基底動(dòng)脈閉塞患者28例，男性17例，女性11例，年齡38～80歲，平均(61.2±13.9)歲；術(shù)前美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評(píng)分(15.5±9.4)分；發(fā)病到股動(dòng)脈穿刺時(shí)間(411.2±402.9) min；發(fā)病原因：大動(dòng)脈粥樣硬化18例，心源性卒中4例，其他病因6例；并發(fā)高血壓20例，糖尿病5例，心房顫動(dòng)8例，高脂血癥7例，冠心病4例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 以國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì)制定的《中國(guó)缺血性腦卒中血管內(nèi)治療指導(dǎo)規(guī)范》為依據(jù)，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～85歲；②考慮到基底動(dòng)脈閉塞不開(kāi)通患者過(guò)高的病死率，對(duì)發(fā)病6～24 h的患者仍納入治療范圍；③CT排除顱內(nèi)出血及大面積腦梗死；④NIHSS 評(píng)分>8分，癥狀不見(jiàn)好轉(zhuǎn)甚至持續(xù)加重；⑤患者或者直系親屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前處理 術(shù)前對(duì)所有患者進(jìn)行血常規(guī)、血糖、腎功能、血凝、心電圖等檢查，評(píng)估NIHSS評(píng)分，詳細(xì)詢問(wèn)病史，明確發(fā)病或者突發(fā)加重時(shí)間，詳細(xì)查體預(yù)先判斷可能的責(zé)任血管，與家屬充分溝通，避免患者家屬的不理解。

1.3.2 造影評(píng)估 在局部麻醉或者全身麻醉下[11]，應(yīng)用單C血管造影機(jī)(Axiom Artis,Siemens,Erlangen,Germany)對(duì)患者行全腦血管造影，操作者必須經(jīng)驗(yàn)豐富，至少要有30例以上的機(jī)械取栓經(jīng)驗(yàn)。常規(guī)行右側(cè)股動(dòng)脈Seldinger 法穿刺，置入6～8 F 導(dǎo)管鞘，用Cordis 5 F豬尾造影導(dǎo)管行弓上造影，同時(shí)將患者頭部左側(cè)30～45 °，窗口包括上至大腦中動(dòng)脈下至主動(dòng)脈弓上緣，這樣一次弓上造影可同時(shí)評(píng)估主動(dòng)脈弓類型及顱內(nèi)有無(wú)大血管閉塞，對(duì)于某些顯影良好的患者甚至可評(píng)估Wills環(huán)及側(cè)支循環(huán)代償情況。行雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、雙側(cè)椎動(dòng)脈正側(cè)位全部造影，可以評(píng)估患者基底動(dòng)脈閉塞后缺血區(qū)域代償情況。

1.3.3 機(jī)械再通方法 全身肝素化后將6 F指引導(dǎo)管(Guider Softip;Boston Scientific,Natick,MA)置于椎動(dòng)脈V2段末端。小心將Traxcess 14 微導(dǎo)絲攜Rebar18或者Rebar27微導(dǎo)管置入血管閉塞段并越過(guò)閉塞段遠(yuǎn)端，撤出微導(dǎo)絲，用1 mL注射器從微導(dǎo)管內(nèi)手推造影，證實(shí)遠(yuǎn)端血管通暢，回撤微導(dǎo)管重復(fù)微管造影以明確閉塞段長(zhǎng)度。將Solitaire AB 顱內(nèi)支架(Solitaire stent-Ev3 Inc)沿微導(dǎo)管置入動(dòng)脈閉塞段，4 mm Solitaire AB使用Rebar 18微導(dǎo)管或者6 mm Solitaire AB使用Rebar 27微導(dǎo)管，確定血栓遠(yuǎn)端位置后跨血栓釋放支架并原位保持5 min,使血栓與支架緊密結(jié)合，然后緩慢將微導(dǎo)管與支架一起回撤出體外，同時(shí)用50 mL注射器通過(guò)Y閥大力回抽導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)血液以形成負(fù)壓避免栓子逃逸，造影觀察閉塞血管通暢情況。可重復(fù)上述支架取栓過(guò)程，直到造影顯示閉塞血管完全通暢。每枚支架取栓使用最多3次。血管通暢后需觀察20 min，評(píng)估血管有無(wú)再次閉塞風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于伴有原位狹窄并再次閉塞患者，一期行血管內(nèi)支架成形術(shù)。

1.3.4 術(shù)后處理 術(shù)后第1天行頭CT檢查如無(wú)腦出血?jiǎng)t給予拜阿司匹林100 mg、波立維75 mg抗血小板聚集藥口服，如有造影劑外滲表現(xiàn)的則雙抗推遲到24 h后給予。常規(guī)給予依達(dá)拉奉清除自由基、甘露醇脫水及擴(kuò)充血容量等治療，術(shù)后復(fù)查血常規(guī)、凝血功能和肝腎功能，術(shù)后在神經(jīng)系統(tǒng)重癥監(jiān)護(hù)病房重癥監(jiān)護(hù)[12]，術(shù)后每天評(píng)估NIHSS評(píng)分，密切觀察病情變化，對(duì)于病情突發(fā)加重者要及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，尤其是對(duì)于呼吸的觀察[13]，術(shù)后至少檢查一次血?dú)夥治?，?duì)于呼吸異常氧分壓低的患者及早通暢氣道，必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸。術(shù)后2 d內(nèi)常規(guī)行肝功能、血脂及頸部血管彩色超聲等檢查，根據(jù)TOAST標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病因?qū)W分型。術(shù)后3 d內(nèi)開(kāi)始康復(fù)相關(guān)的鍛煉與治療。

1.4 效果評(píng)價(jià)

1.4.1 血管再通評(píng)價(jià) 采用TICI灌注分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)動(dòng)脈內(nèi)機(jī)械取栓后血管再通及再灌注情況：0級(jí)，無(wú)灌注，閉塞段以遠(yuǎn)無(wú)正向血流；1級(jí)，輕度灌注，造影劑可通過(guò)閉塞段，但不能使遠(yuǎn)端血管床充盈；2級(jí)，部分灌注，造影劑可使遠(yuǎn)端血管床充盈，但充盈和排出速度緩慢，2A級(jí)是遠(yuǎn)端血管床充盈<2/3，2B級(jí)遠(yuǎn)端血管床完全充盈，但灌注速度小于正常；3級(jí)，完全灌注，循環(huán)時(shí)間正常。對(duì)于機(jī)械取栓后TICI 評(píng)分為2B和3級(jí)者認(rèn)為血管恢復(fù)再通。

1.4.2 臨床療效評(píng)價(jià) 采用NIHSS評(píng)分評(píng)估手術(shù)療效，每日對(duì)患者進(jìn)行NIHSS評(píng)分，神經(jīng)功能改善標(biāo)準(zhǔn)：NIHSS評(píng)分減少4分及以上為明顯好轉(zhuǎn)，NIHSS評(píng)分減少1～3分為好轉(zhuǎn)，NIHSS評(píng)分無(wú)減少為無(wú)效，NIHSS評(píng)分增加為惡化。采用mRS評(píng)估患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況， mRS 1～3分為恢復(fù)良好，mRS 4～5分為恢復(fù)不良。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

28例患者中血管恢復(fù)再通24例，再通率85.7%，從發(fā)病到血管再通時(shí)間為(467.4±431.3)min。血管未能再通4例，其中1例患者因?yàn)榛讋?dòng)脈大的夾層動(dòng)脈瘤載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端無(wú)法順利超選而開(kāi)通失敗，另外3例為基底動(dòng)脈串聯(lián)病變，基底動(dòng)脈尖及雙側(cè)大腦后動(dòng)脈均顯影不良。出院時(shí)恢復(fù)良好(mRS≤3分)6例(21.4%)，3個(gè)月恢復(fù)良好(mRS≤3分)15例(53.6%)，3個(gè)月時(shí)死亡9例(32.1%)。

3個(gè)月后恢復(fù)良好15例，恢復(fù)不良13例，恢復(fù)良好者術(shù)前NIHSS評(píng)分和血管再通率高于恢復(fù)不良者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組性別、年齡、危險(xiǎn)因素、原發(fā)疾病、發(fā)病到股動(dòng)脈穿刺時(shí)間、發(fā)病到血管再通時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后恢復(fù)良好和恢復(fù)不良患者臨床指標(biāo)比較

3 討 論

基底動(dòng)脈急性閉塞導(dǎo)致的急性腦梗死發(fā)病率低，大約占所有缺血性卒中的1%[14-15]。然而，急性基底動(dòng)脈閉塞會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重而持久的神經(jīng)功能損傷，導(dǎo)致患者長(zhǎng)期臥床甚至植物生存，致死致殘率高，傳統(tǒng)的治療方法以內(nèi)科非手術(shù)治療為主，雖然能明顯降低患者早期的病死率，但不能改進(jìn)患者后期功能恢復(fù)情況，大多數(shù)患者生活不能自理，甚至長(zhǎng)期臥床植物生存，給家庭及國(guó)家造成巨大的負(fù)擔(dān)。自從有了動(dòng)脈內(nèi)支架取栓的辦法后，急性基底動(dòng)脈閉塞患者早期血管再通率較之前的靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓、動(dòng)脈內(nèi)微管接觸性溶栓都有明顯的提高[6,16]。更高的血管再通率就會(huì)有更好的搶救成功率及更好的預(yù)后。但遺憾的是，到目前為止仍然沒(méi)有一篇臨床隨機(jī)對(duì)照研究將動(dòng)脈內(nèi)機(jī)械取栓與標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科非手術(shù)治療相比較，證實(shí)早期血管再通的優(yōu)勢(shì)。之前已有很多回顧性研究證實(shí)了新一代支架型取栓裝置的有效性及安全性，其血管再通率高達(dá)81%～100%，良好預(yù)后(mRS≤2分)患者占20%～56%，病死率為6%～36%[17-24]。

本研究結(jié)果顯示，血管再通率達(dá)85.7%，但與之前的研究相比仍處于較低水平，這可能與黃種人以動(dòng)脈粥樣硬化型病變?yōu)橹饔嘘P(guān)；從病因?qū)W分析動(dòng)脈粥樣硬化患者高達(dá)64.3%，遠(yuǎn)高于歐美人種[10]。很多患者是在慢性大血管狹窄基礎(chǔ)之上的急性閉塞，患者往往血管條件差，串聯(lián)病變較多，取栓難度較大，故血管再通率與國(guó)外研究相比較低。國(guó)外多數(shù)研究中不明原因的栓塞更為常見(jiàn)，其次是心源性栓子脫離，這類患者血管條件較好，再通率較高，患者預(yù)后恢復(fù)良好者占20%～44%，仍不到一半，僅一篇文章良好預(yù)后患者比例高達(dá)56%，但這篇文章來(lái)自于同樣是黃種人的韓國(guó)[20]。閉塞血管是否有效再通是反映急性顱內(nèi)大血管閉塞患者病情預(yù)后的有效指標(biāo)，對(duì)于顱內(nèi)大血管的閉塞，單純靜脈溶栓甚至動(dòng)脈溶栓都很難再通，大多數(shù)再通率不足一半，然而新一代支架取栓裝置明顯提高了閉塞血管的再通率，大多數(shù)研究中心的報(bào)道均超過(guò)80%，也因此使患者的預(yù)后明顯改善，降低了致死、致殘率，甚至近期有研究顯示急性腦梗死時(shí)間窗內(nèi)患者機(jī)械取栓術(shù)前有無(wú)靜脈溶栓對(duì)患者的預(yù)后并無(wú)影響[25]。Charles Majoie教授是著名的MR CLEAN研究的首席專家，指出MR CLEAN試驗(yàn)下一步研究包括直接機(jī)械取栓不行靜脈溶栓治療(MR CLEAN NO-Ⅳ研究)，其結(jié)果會(huì)讓我們非常期待。

成功的血管再通并不意味著患者會(huì)有良好的預(yù)后。有研究顯示基底動(dòng)脈閉塞的長(zhǎng)度決定了患者的預(yù)后情況[10]。本研究結(jié)果顯示，預(yù)后恢復(fù)良好與預(yù)后恢復(fù)不良2組患者性別、年齡、危險(xiǎn)因素、發(fā)病原因差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與以往研究得出的結(jié)果相同。而預(yù)后恢復(fù)良好組術(shù)前NIHSS評(píng)分和血管再通率高于預(yù)后恢復(fù)不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前NIHSS評(píng)分越高說(shuō)明基底動(dòng)脈血管閉塞后側(cè)支循環(huán)代償不良，即便及時(shí)有效地再通了血管，但腦干梗死已經(jīng)不可逆轉(zhuǎn)，預(yù)后恢復(fù)必然較差。血管有效再通也是預(yù)后恢復(fù)良好的指標(biāo)，有些患者基底動(dòng)脈急性閉塞后雖然NIHSS評(píng)分不高，但如果閉塞的基底動(dòng)脈遲遲無(wú)法再通，腦干組織梗死趨勢(shì)仍不能遏制，同樣預(yù)后恢復(fù)不良。在實(shí)際臨床工作中，對(duì)于術(shù)前NIHSS評(píng)分相對(duì)較低的患者，術(shù)中及時(shí)有效再通閉塞的基底動(dòng)脈，預(yù)后還是良好的，應(yīng)該積極給予介入治療。

綜上所述，急性基底動(dòng)脈閉塞6～24 h時(shí)間窗內(nèi)支架急診取栓血管成形再通提高了后循環(huán)腦梗死患者的血管再通率，也因此顯著降低基底動(dòng)脈急性閉塞后的致殘率，對(duì)提高急性后循環(huán)腦梗死患者的搶救成功率具有重要的臨床價(jià)值。雖然臨床研究證實(shí)了前循環(huán)急性大血管閉塞機(jī)械再通的安全有效性，但對(duì)后循環(huán)大血管閉塞仍有疑問(wèn)，本研究結(jié)果顯示后循環(huán)機(jī)械取栓同樣是安全有效的。當(dāng)然，這還需要總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，準(zhǔn)確判斷血管閉塞部位及負(fù)荷量大小，對(duì)每個(gè)患者采取個(gè)性化的治療是今后的研究重點(diǎn)。

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(本文編輯：趙麗潔)

2017-03-13；

2017-04-13

楊磊(1980-)，男，河北定州人，河北省石家莊市第一醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事神經(jīng)外科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail:wwwqmmm@163.com

R543.5

B

1007-3205(2017)07-0825-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.07.020