美國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制及啟示

王海銀 彭 穎 金春林

1.上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)情報(bào)研究所 上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心 上海 200042 2.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032

美國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制及啟示

王海銀1,2*彭 穎1金春林1

1.上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)情報(bào)研究所 上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心 上海 200042 2.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032

建立科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制是當(dāng)前公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)方向，本文深入分析了美國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革歷史、動(dòng)態(tài)調(diào)整參與主體和流程以及美國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的發(fā)展趨勢(shì)。同時(shí)，對(duì)我國(guó)當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整存在的問(wèn)題進(jìn)行了剖析，并提出了建立多方參與的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整模式；建立醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)化點(diǎn)值體系，加強(qiáng)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)；逐步轉(zhuǎn)變現(xiàn)行按項(xiàng)目支付模式，逐步建立DRGs和按績(jī)效付費(fèi)機(jī)制等政策建議。

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格； 動(dòng)態(tài)調(diào)整； 美國(guó)； 政策建議

隨著我國(guó)公立醫(yī)院改革深入推進(jìn)，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格成為公立醫(yī)院補(bǔ)償?shù)闹匾?。近年?lái)國(guó)家相關(guān)部委發(fā)布了一系列醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革政策，逐步明確了我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的方向和要求。2015年5月6日，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確提出將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道。2015年10月27日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家發(fā)展改革委、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部以及國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見(jiàn)》提出降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療價(jià)格，合理調(diào)整提升體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，通過(guò)降低藥品耗材費(fèi)用和加強(qiáng)成本控制，留出空間用于調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。2016年7月1日，國(guó)家發(fā)展改革委、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部聯(lián)合發(fā)布《推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的意見(jiàn)》，要求積極穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，逐步建立分類(lèi)管理、動(dòng)態(tài)調(diào)整、多方參與的價(jià)格形成機(jī)制，到2020年逐步建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，基本理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系。然而，我國(guó)尚缺乏有效的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整模式，各地缺乏有約束力的價(jià)格調(diào)整政策和方法學(xué)模型，部分地區(qū)10多年未調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，少數(shù)地區(qū)采用3～5年的調(diào)整周期，沒(méi)有形成與居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)(CPI)掛鉤的增長(zhǎng)機(jī)制。[1]如何科學(xué)有序地進(jìn)行調(diào)整，如何確定調(diào)價(jià)項(xiàng)目和幅度是我國(guó)當(dāng)前需要解決的重要研究課題。

20世紀(jì)90年代，美國(guó)率先建立了基于以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值(Resource-based relative value scale，RBRVS)支付體系，之后在全球多個(gè)地區(qū)推廣應(yīng)用。美國(guó)每年進(jìn)行價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整，形成了較成熟的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整模式和方法。本文深入分析美國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整的改革經(jīng)驗(yàn)，歸納提出其醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的發(fā)展模式，并提出了我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整的政策建議，為我國(guó)建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制提供理論支撐。

1 美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革歷史

美國(guó)實(shí)行以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主的混合型醫(yī)療保險(xiǎn)制度。醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型包括私人保險(xiǎn)、老年醫(yī)療保險(xiǎn)(Medicare)、醫(yī)療救助保險(xiǎn)(Medicaid)、軍人和印第安人保險(xiǎn)、政府工作人員的醫(yī)療保障和無(wú)保險(xiǎn)人群等。[2]其中，Medicare服務(wù)對(duì)象是65歲以上的老人或者符合一定條件的65歲以下的殘疾人或晚期腎病患者，是美國(guó)最重要、惠及面最廣的公共醫(yī)療保險(xiǎn)，其包括四個(gè)部分，住院保險(xiǎn)(Part A)主要覆蓋住院費(fèi)用、專(zhuān)業(yè)護(hù)理、家庭護(hù)理及臨終護(hù)理等，主要依賴(lài)于稅收支付；補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)(Part B)由投保人每月繳納保費(fèi)，該保險(xiǎn)主要保障住院保險(xiǎn)沒(méi)有覆蓋到的項(xiàng)目，以門(mén)診項(xiàng)目為基礎(chǔ)，主要包括門(mén)診的醫(yī)生和護(hù)理服務(wù)、物理療法、疫苗接種、輸血、腎透析等，醫(yī)療服務(wù)目錄價(jià)格支付主要是由該部分完成；醫(yī)保優(yōu)勢(shì)計(jì)劃(Part C)主要是由私立保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)展，包括健保組織計(jì)劃(Health Maintenance Organization, HMO)、特約醫(yī)療組織計(jì)劃(Preferred Provider Organization, PPO)、醫(yī)療保險(xiǎn)看病付費(fèi)計(jì)劃(Private Fee-for-service insurance Plan)等，投保人參?？梢垣@得前兩部分(Part A和Part B)不包括的項(xiàng)目，如處方藥、牙科保健、視力保健等。處方藥計(jì)劃(Part D)主要是處方藥物保險(xiǎn)，由私人保險(xiǎn)公司提供。[3]支付方式方面，美國(guó)的醫(yī)保支付模式為醫(yī)生以按項(xiàng)目付費(fèi)、工資和按人頭付費(fèi)為主，醫(yī)院以疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups， DRGs)為主。其中，醫(yī)生支付主要依據(jù)由Part B部分的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格目錄。

20世紀(jì)80年代，美國(guó)面臨醫(yī)療總費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)及基層醫(yī)生薪酬水平低等一系列問(wèn)題，開(kāi)始探索轉(zhuǎn)變?cè)械尼t(yī)生支付模型。1984年之前，Medicare對(duì)醫(yī)生的支付主要基于醫(yī)生團(tuán)體“慣例、經(jīng)常的、合理的”醫(yī)療費(fèi)用，代表醫(yī)生開(kāi)展某個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)際費(fèi)用或其平均值。[4]之后，美國(guó)醫(yī)保財(cái)務(wù)管理局(Health Care Financing Administration, HCFA)委托美國(guó)哈佛大學(xué)蕭慶倫教授開(kāi)展了新的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付模型探索，研究提出的以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值模型(Resource-Based Relative Value Scale，RBRVS)主要包括三個(gè)部分：工作時(shí)間和強(qiáng)度、運(yùn)行成本(包括醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn))以及醫(yī)生培訓(xùn)的機(jī)會(huì)成本。研究者在測(cè)算460項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的基礎(chǔ)上外推估計(jì)建立了所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目相對(duì)價(jià)值。1989年美國(guó)國(guó)會(huì)批準(zhǔn)了新的支付模型，1992年美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和救助服務(wù)中心(Centers for Medicare &Medicaid Services, CMS)正式運(yùn)行，涵蓋了7 000多項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。[5]

CMS實(shí)施RBRVS支付系統(tǒng)要素略不同于研究提出的模型，其未包括醫(yī)生培訓(xùn)機(jī)會(huì)成本。該支付模型主要包括三個(gè)核心參數(shù)，分別為各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所消耗資源的相對(duì)價(jià)值點(diǎn)數(shù)(Relative Value Unites, RVU)、變換常數(shù)(Conversion Factor，CF)以及地區(qū)成本調(diào)整系數(shù)(Geographic Practice Cost Index，GPCI)。[6]其中，每個(gè)RVU值由三部分組成，一是工作量點(diǎn)數(shù)(Work RVU)，測(cè)算包括工作時(shí)間、工作強(qiáng)度、技術(shù)難度、工作壓力等；二是成本點(diǎn)數(shù)(Practice Expense RVU)，包括辦公設(shè)備、非技術(shù)人員、器械耗材等成本費(fèi)用；三是醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)點(diǎn)數(shù)(Professional Liability Insurance RVU)，三者的權(quán)重分別為52%、44%及5%。[7]總的RVU值是三個(gè)部分分別乘以GPCI后的總和。根據(jù)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)不同，每個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目可有兩個(gè)總的RVU值?？偟臋C(jī)構(gòu)點(diǎn)數(shù)值(Facility Total RVU)主要指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開(kāi)展診療的總點(diǎn)值，總的非機(jī)構(gòu)點(diǎn)值(Non-Facility Total RVU)主要是指在診所、醫(yī)生辦公室等開(kāi)展診療的點(diǎn)值總額。變換常數(shù)由美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)保中心按照每年的財(cái)政預(yù)算及整體醫(yī)療服務(wù)量計(jì)算得出，即每點(diǎn)的價(jià)格。

RBRVS支付系統(tǒng)也存在一些問(wèn)題和爭(zhēng)議，表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：一是RVU值設(shè)定有偏差，需要更多數(shù)據(jù)支撐。RUC通常組織有幾十位醫(yī)生調(diào)查，樣本量較小，且醫(yī)生主導(dǎo)報(bào)告的數(shù)據(jù)可能存在偏倚，使得部分項(xiàng)目存在高估或低估等。近年來(lái)美國(guó)CMS開(kāi)始發(fā)起其他機(jī)構(gòu)開(kāi)展相關(guān)調(diào)查以完善數(shù)據(jù)。[8]二是不同學(xué)科間不平衡。如基層醫(yī)療技術(shù)同外科等其他程序性技術(shù)RVU值一直存在較大差異，不利于基層衛(wèi)生發(fā)展。三是實(shí)驗(yàn)室及診斷支付及編碼不合理。2006年美國(guó)引入多個(gè)程序支付遞減(Multiple procedure payment reduction, MPPR)政策，對(duì)CT、磁共振等同一個(gè)病人多次檢查時(shí)對(duì)價(jià)格最高項(xiàng)目支付全額，其他項(xiàng)目進(jìn)行折扣支付，使得2006—2013年該類(lèi)技術(shù)支付降低12億美元，引起了該學(xué)科醫(yī)師及相關(guān)學(xué)會(huì)的廣泛爭(zhēng)議。[9]

2 美國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制及發(fā)展趨勢(shì)

美國(guó)每年發(fā)布新的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格目錄(Medicare Physician Fee Schedule，MPFS),以反映新增項(xiàng)目和需要調(diào)整的項(xiàng)目，并建立相應(yīng)的相對(duì)點(diǎn)值。每5年對(duì)全部目錄進(jìn)行修訂一次。[10]美國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整具有較成熟的管理運(yùn)行模式，下面分別從參與主體、動(dòng)態(tài)調(diào)整流程及調(diào)整進(jìn)展進(jìn)行簡(jiǎn)要概述。

2.1 由醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)團(tuán)體為主的多方參與模式

美國(guó)相對(duì)價(jià)值更新委員會(huì)(Relative Value Scale Update Committee，RUC)是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目及價(jià)格調(diào)整的重要機(jī)構(gòu)。該委員會(huì)由31個(gè)成員組成。其中，21個(gè)席位由各大臨床專(zhuān)科代表組成，4個(gè)輪換席位(每2年調(diào)整一次)分別有2個(gè)內(nèi)科亞專(zhuān)科，1個(gè)社區(qū)和1個(gè)其他亞專(zhuān)科組成，5個(gè)席位由相關(guān)委員會(huì)或機(jī)構(gòu)組成，包括美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)、項(xiàng)目編碼組、骨科協(xié)會(huì)、成本委員會(huì)及醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)咨詢(xún)委員會(huì)(非醫(yī)生)，另外1個(gè)為主席席位。委員會(huì)主要負(fù)責(zé)每年更新調(diào)整Work RVU，近幾年也逐步開(kāi)展成本點(diǎn)數(shù)的更新。[11]

美國(guó)相對(duì)價(jià)值更新委員會(huì)的咨詢(xún)委員會(huì)(Advisory committee)由122個(gè)美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)專(zhuān)科代表組成，主要參與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目編碼的內(nèi)涵設(shè)定，Work RVU要素調(diào)查及修訂項(xiàng)目提議，但咨詢(xún)委員會(huì)無(wú)投票決定權(quán)。

美國(guó)CMS主要負(fù)責(zé)接收或修訂相對(duì)價(jià)值更新委員會(huì)提議，并接受公眾評(píng)論，以及新版目錄的發(fā)布和實(shí)施。

2.2 有序的動(dòng)態(tài)調(diào)整流程和機(jī)制

美國(guó)相對(duì)價(jià)值更新委員會(huì)通過(guò)組織項(xiàng)目編碼、點(diǎn)數(shù)測(cè)算及審議投票，有序推進(jìn)了美國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的動(dòng)態(tài)調(diào)整。[12]從流程來(lái)看，首先，美國(guó)相對(duì)價(jià)值更新委員會(huì)接受到新項(xiàng)目申請(qǐng)后，安排相應(yīng)委員會(huì)擬定項(xiàng)目編碼和項(xiàng)目?jī)?nèi)涵；其次，組織各專(zhuān)業(yè)委員會(huì)進(jìn)行項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)的調(diào)查測(cè)算，包括工作點(diǎn)數(shù)，如工作時(shí)間、技術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)程度等，以及機(jī)構(gòu)成本或非機(jī)構(gòu)成本點(diǎn)數(shù)。再次，組織31個(gè)委員會(huì)代表對(duì)形成各項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)進(jìn)行投票表決。最后，將結(jié)構(gòu)報(bào)送CMS進(jìn)行審議和公布(圖1)?？傮w來(lái)看，流程充分發(fā)揮了專(zhuān)業(yè)團(tuán)體和各方力量，決策具有一定的科學(xué)支撐。

美國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整采用總量平衡原則[13]，即當(dāng)增加部分項(xiàng)目的點(diǎn)數(shù)時(shí)要降低其他項(xiàng)目的點(diǎn)數(shù)，從而保持預(yù)算平衡。具體調(diào)整方法是通過(guò)每年動(dòng)態(tài)調(diào)整CF值。影響CF值的主要因素有保險(xiǎn)增長(zhǎng)率(Medicare Economic Index ，MEI)，可持續(xù)增長(zhǎng)率(Sustainable Growth Rate，SGR)。 其中，MEI主要測(cè)算醫(yī)生執(zhí)業(yè)成本及工資的通脹情況。1997年美國(guó)為控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，在通過(guò)的平衡預(yù)算法案中引入可持續(xù)增長(zhǎng)率(Sustainable Growth Rate，SGR)[14]，SGR主要通過(guò)設(shè)定目標(biāo)支出總量，比較實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用支出與目標(biāo)支出差距來(lái)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格支付總量。SGR設(shè)定主要依據(jù)4個(gè)因素：醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，保險(xiǎn)覆蓋人群，美國(guó)GDP增長(zhǎng)率，變化的政策和法律框架下的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。通常SGR以美國(guó)GDP增長(zhǎng)率為基準(zhǔn)，避免醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)超過(guò)GDP增長(zhǎng)率。美國(guó)以1996年的醫(yī)療費(fèi)用總額為基數(shù)進(jìn)行SGR測(cè)算。[15]總體來(lái)看，2001年以前SGR發(fā)揮了較好的控制作用，2001年以后衛(wèi)生總費(fèi)用長(zhǎng)期超過(guò)目標(biāo)值，使得CMS每年減少醫(yī)療服務(wù)支付總額，如2015年為21.2%。這引發(fā)了美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)等醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的一致反對(duì)和抵制。2015年4月，奧巴馬簽署一項(xiàng)法案 (Medicare Access and CHIP Reauthorization Act, MACRA)[16]，正式廢除了SGR控制機(jī)制。

從實(shí)際調(diào)整數(shù)據(jù)來(lái)看，1994—2010年美國(guó)共調(diào)整2 768項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。其中，新增項(xiàng)目1 414項(xiàng)，調(diào)整現(xiàn)有項(xiàng)目1 063項(xiàng)，平均每年調(diào)整162項(xiàng)。調(diào)整的項(xiàng)目主要由美國(guó)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目更新委員會(huì)提出，委員會(huì)提出的相對(duì)點(diǎn)數(shù)平均值高于CMS最終實(shí)際支付價(jià)值，具體來(lái)看， CMS接受了87.4%工作量點(diǎn)數(shù)，降低了10.8%，提高了1.8%。[17]

圖1 美國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整流程

2.3 美國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革趨勢(shì)

20世紀(jì)90年代以來(lái)，美國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用快速增長(zhǎng)，2016年占GDP的比例為17.6%。SGR機(jī)制沒(méi)有很好發(fā)揮直接控制費(fèi)用的作用。按項(xiàng)目付費(fèi)支付系統(tǒng)促進(jìn)了更多醫(yī)療服務(wù)而非健康結(jié)果，不符合美國(guó)基于價(jià)值的發(fā)展理念。CMS從2006年開(kāi)始試點(diǎn)基于價(jià)值的購(gòu)買(mǎi)支付機(jī)制，積累基于價(jià)值支付經(jīng)驗(yàn)和評(píng)估其改革效果。[18]從近年來(lái)的改革法案來(lái)看，美國(guó)將逐步以?xún)r(jià)值和質(zhì)量的支付模式替代按服務(wù)收費(fèi)(fee-for-service)模式。在廢除可持續(xù)增長(zhǎng)率掛鉤機(jī)制后，MACRA法案提出在2015—2019年間，將保持每年0.5%的支付增長(zhǎng)率，2020—2025年間保持支付總額不變。2026年后將實(shí)行兩種新的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格支付系統(tǒng)。一種為全新的優(yōu)化獎(jiǎng)勵(lì)付費(fèi)系統(tǒng) Merit-based incentive payment system(MIPS)。該系統(tǒng)是在傳統(tǒng)按項(xiàng)目付費(fèi)的基礎(chǔ)上，納入醫(yī)療質(zhì)量(Clinical quality)、醫(yī)療適用性 (Meaningful use)、資源合理性(Resource use)和績(jī)效提升(Practice improvement)評(píng)分指標(biāo)，而保險(xiǎn)公司依此評(píng)分調(diào)整保險(xiǎn)賠付金額。[19]替代支付模型(Alternative Payment Models，APM)則完全不同于按項(xiàng)目付費(fèi)，MACRA法案規(guī)定對(duì)加入APMs的醫(yī)生每年給予5%的支付津貼，并且不受基于績(jī)效的激勵(lì)支付體系(MIPS)的限制。目前，美國(guó)30%的聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)支付是通過(guò)替代支付模式(APMs)。美國(guó)衛(wèi)生和福利部計(jì)劃在2018年將該比例提高到50%。[20]

3 我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整問(wèn)題及改革建議

2014年以來(lái)，我國(guó)已有約20多個(gè)省、市先后開(kāi)展了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整工作。各地調(diào)整的特點(diǎn)包括以下幾個(gè)方面：(1)堅(jiān)持總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整同取消藥品加成政策聯(lián)動(dòng)；(2)提升技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，降低檢查及檢驗(yàn)類(lèi)價(jià)格；(3)逐步采用 “打包”收費(fèi)，分級(jí)分類(lèi)定價(jià)。[21]但總體來(lái)看，我國(guó)尚缺乏科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)和調(diào)整機(jī)制，國(guó)內(nèi)缺乏有效可借鑒的發(fā)展模式，下面結(jié)合美國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整模式及經(jīng)驗(yàn)和我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格存在的問(wèn)題，綜合提出完善我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的政策建議。

3.1 建立多方參與的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整模式，充分發(fā)揮專(zhuān)業(yè)團(tuán)體力量

當(dāng)前，全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整主要由各省物價(jià)或衛(wèi)生行政部門(mén)主導(dǎo)。多數(shù)地區(qū)價(jià)格調(diào)整由物價(jià)局或衛(wèi)生行政部門(mén)制定價(jià)格后，聽(tīng)取醫(yī)生團(tuán)體及各方意見(jiàn)后發(fā)布實(shí)施。醫(yī)生專(zhuān)業(yè)團(tuán)體在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制定過(guò)程中參與度不夠，這使得當(dāng)前的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格目錄脫離了臨床實(shí)際，在項(xiàng)目設(shè)定、內(nèi)涵制定以及計(jì)價(jià)單位等方面同臨床不適應(yīng)，價(jià)格調(diào)整流程和機(jī)制不通暢。建議我國(guó)借鑒美國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整流程和模式，建立由各專(zhuān)業(yè)學(xué)科代表、物價(jià)、醫(yī)保、衛(wèi)生計(jì)生委等行政代表、醫(yī)學(xué)會(huì)及研究機(jī)構(gòu)代表組成的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格委員會(huì)，由各委員會(huì)代表組織各專(zhuān)科每年動(dòng)態(tài)提議建議調(diào)整和修訂項(xiàng)目，并同第三方研究機(jī)構(gòu)合作開(kāi)展相關(guān)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)值測(cè)算，物價(jià)組織專(zhuān)家進(jìn)行審議確定價(jià)格，醫(yī)保開(kāi)展預(yù)算影響分析和實(shí)施，形成我國(guó)有序科學(xué)的動(dòng)態(tài)調(diào)整發(fā)展模式。

3.2 建立醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)化點(diǎn)值體系，加強(qiáng)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)

我國(guó)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格尚缺乏科學(xué)的形成機(jī)制。一是定價(jià)主要考慮器械和耗材等物耗因素[22]，未能體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。二是定價(jià)主要依靠專(zhuān)家咨詢(xún)和參考周邊省市價(jià)格，缺乏系統(tǒng)、科學(xué)的價(jià)格測(cè)算和形成機(jī)制。[23]這使得我國(guó)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目比價(jià)關(guān)系不合理，同實(shí)際運(yùn)行成本差距大。另外，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格沒(méi)有區(qū)分技術(shù)勞務(wù)和物耗成本價(jià)值，沒(méi)有形成科學(xué)的標(biāo)化點(diǎn)值體系。建議參考國(guó)內(nèi)標(biāo)化價(jià)值方法學(xué)體系[24]，各地探索測(cè)算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)化價(jià)值(總點(diǎn)數(shù))，建立工作點(diǎn)數(shù)、成本點(diǎn)數(shù)數(shù)據(jù)庫(kù)，明確各項(xiàng)目?jī)r(jià)值構(gòu)成。通過(guò)轉(zhuǎn)換系數(shù)將醫(yī)保和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格點(diǎn)數(shù)進(jìn)行掛鉤，以實(shí)現(xiàn)總額控制的目標(biāo)。同時(shí)，結(jié)合醫(yī)療服務(wù)行業(yè)發(fā)展特點(diǎn)，科學(xué)設(shè)定增長(zhǎng)率，形成有利于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的報(bào)銷(xiāo)支付機(jī)制。

3.3 逐步轉(zhuǎn)變現(xiàn)行按項(xiàng)目支付模式，逐步建立DRGs和按績(jī)效付費(fèi)機(jī)制

當(dāng)前，我國(guó)門(mén)診和住院均以按項(xiàng)目付費(fèi)為主，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)服務(wù)量獲得補(bǔ)償和激勵(lì)，這使得我國(guó)過(guò)度醫(yī)療廣泛存在。美國(guó)及國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，按項(xiàng)目付費(fèi)從總體上看不利于控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，住院實(shí)行DRGs已成為國(guó)際主流模式。美國(guó)率先引入的績(jī)效付費(fèi)理念和模式是對(duì)當(dāng)前按項(xiàng)目付費(fèi)的修正，已成為國(guó)際改革的熱點(diǎn)和發(fā)展趨勢(shì)。建議我國(guó)制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革路徑表，探索從部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行試點(diǎn)，納入質(zhì)量、效果等績(jī)效指標(biāo)，控制技術(shù)的不合理使用，進(jìn)而控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

[1] 劉曉黎， 劉華林， 李睿.按項(xiàng)目付費(fèi)體系下對(duì)我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格問(wèn)題的思考[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2013(11)： 157-159.

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(編輯 劉博)

The dynamic adjustment mechanism of medical service price in the United States and its implications for China

WANGHai-yin1,2,PENGYing1,JINChun-lin1

1.ShanghaiMedicalInformationCenter，ShanghaiHealthDevelopmentResearchCenter,Shanghai200042,China2.PublicHealthSchoolofFudanUniversity，Shanghai200032,China

The establishment of a scientific and reasonable medical service price dynamic adjustment mechanism is the focus of the current reform of public hospitals in China. This paper analyzed the medical service price reform history in the United States, the price dynamic adjustment of the main body and its process, as well as the development trend of medical service price reform. At the same time, the existing problems of medical service price adjustment in China were briefly analyzed, and put forward 1) the establishment of multi-participant dynamic adjustment model; 2) the establishment of the medical service standard value system, strengthening Medicare payment standard construction; 3) and gradually changing the current fee-for-service payment system and establishing DRGs and performance based payment mechanism and other policy recommendations.

Medical service price；Dynamic adjustment；The United States；Policy recommendations

上海市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革循證決策與政策轉(zhuǎn)化(CMB-CP-11061); 基于大數(shù)據(jù)的上海市衛(wèi)生決策支持體系構(gòu)建(GWIV-33); 循證公共衛(wèi)生與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)(15GWZK0901)

王海銀，男(1983年—)，博士研究生，助理研究員，主要研究方向?yàn)獒t(yī)療服務(wù)價(jià)格、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估、衛(wèi)生政策。 E-mail：why0522@126.com

金春林。E-mail：jinchunlin@shdrc.org

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.06.010

2016-12-12

2017- 05-22