持續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)法在ICU危重癥患者中的應(yīng)用

朱革珍

(江蘇省昆山市第二人民醫(yī)院 ICU, 江蘇 昆山, 215300)

?

持續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)法在ICU危重癥患者中的應(yīng)用

朱革珍

(江蘇省昆山市第二人民醫(yī)院 ICU, 江蘇 昆山, 215300)

持續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng); 間斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng); 并發(fā)癥; 護(hù)理

危重患者處于高分解、高代謝狀態(tài)，機(jī)體處于負(fù)氮平衡，容易引起營(yíng)養(yǎng)狀況迅速下降，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、貧血、創(chuàng)面愈合困難及抵抗力下降等各種不良影響，延誤疾病好轉(zhuǎn)，因此早期營(yíng)養(yǎng)支持的重要性值得醫(yī)護(hù)人員重視[1]。營(yíng)養(yǎng)支持主要分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及腸外營(yíng)養(yǎng)方法，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法是胃腸道功能正?；颊哌M(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的首選，且可以維持胃腸道正常機(jī)能，增強(qiáng)免疫功能[2], 但不恰當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)會(huì)導(dǎo)致腹瀉、誤吸、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。本研究對(duì)ICU危重患者應(yīng)用持續(xù)及間斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)這兩種方法的不良反應(yīng)進(jìn)行觀察比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年5月—2015年12月入住本院ICU需行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者共60例，男18例、女42例，年齡45～79歲，平均63歲，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組各30例。入組標(biāo)準(zhǔn): ① 無(wú)胃腸動(dòng)力障礙; ② APACHE2評(píng)分>20分; ③ 接受鼻飼時(shí)間>9 d。2組患者均經(jīng)鼻飼管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，實(shí)驗(yàn)組采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵24 h持續(xù)注入，對(duì)照組采用同樣營(yíng)養(yǎng)液, 200 mL/次，間隔4 h輸注。記錄2組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、APACHE2評(píng)分及格拉斯哥評(píng)分等數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方 法

1.2.1 一般方法: 2組均應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(無(wú)錫紐迪希亞制藥有限公司, TPF)500 mL/瓶，每瓶含能量500 kcal, 每患者24 h最大使用量為1 200 mL, 均通過(guò)留置胃管注入?；颊哌M(jìn)入 ICU后，管床護(hù)士給予留置硅膠鼻胃管，首先通過(guò)注入空氣的同時(shí)在胃泡區(qū)進(jìn)行聽(tīng)診或吸出胃內(nèi)容物等方法確定鼻胃管尖端位于胃腔內(nèi)(必要時(shí)行胸部X線(xiàn)檢查確定)，然后按照分組選用不同注入方式。① 對(duì)照組：采用一般鼻飼管，通過(guò)上述方法確認(rèn)鼻飼管在胃內(nèi)后使用注射器輸入37～39 ℃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液，每次500 mL[3], 2次輸注時(shí)間間隔4 h。輸注完畢的30 min內(nèi)，為防止出現(xiàn)反流或誤吸等不良反應(yīng)，盡量避免吸痰。② 實(shí)驗(yàn)組：采用紐迪希亞制藥有限公司生產(chǎn)的復(fù)爾凱腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵24 h持續(xù)恒速輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，初始為250 mL/d, 后逐漸增加為1200 mL/d[4]。輸注時(shí)設(shè)定溫度為37～39 ℃，抬高床頭30～40°。6 h后暫停輸注30 min, 輸注過(guò)程中間斷使用負(fù)壓引流器連接胃管，抽取少量胃液檢查胃液的顏色、質(zhì)、量等各項(xiàng)指標(biāo)并記錄。

1.2.2 并發(fā)癥的預(yù)防及處理: ① 反流、誤吸。加強(qiáng)觀察，若患者出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促或咳出類(lèi)似營(yíng)養(yǎng)液的物質(zhì)，應(yīng)考慮誤吸可能，即刻暫停輸注并匯報(bào)醫(yī)生處理，對(duì)于證實(shí)有反流的患者，應(yīng)選擇其他營(yíng)養(yǎng)途徑。② 進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前后半小時(shí)內(nèi)應(yīng)盡量避免吸痰及翻身等操作。③ 鼻飼前確認(rèn)管道位置在位。④ 每次輸注營(yíng)養(yǎng)液前及期間每6 h抽吸并估計(jì)胃內(nèi)殘留量，若殘余量超過(guò)200 mL, 應(yīng)暫?；驕p慢輸注并匯報(bào)醫(yī)生行對(duì)應(yīng)處理。⑤ 腹瀉。常見(jiàn)原因有營(yíng)養(yǎng)液劑型、營(yíng)養(yǎng)液滲透壓、輸注速度及溫度、伴同用藥及營(yíng)養(yǎng)液可能存在的污染及低蛋白血癥等，視具體情況行對(duì)癥處理。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者均從鼻飼開(kāi)始的第2天起連續(xù)觀察12 d, 比較2組患者在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中胃潴留、惡心、嘔吐、腹瀉、反流、誤吸等不良反應(yīng)的情況及營(yíng)養(yǎng)狀況。相關(guān)不良反應(yīng)判斷標(biāo)準(zhǔn)如下: ① 胃潴留，即空腹6 h后胃內(nèi)殘留量超過(guò)200 mL; ② 腹瀉，即排稀便或水樣便、腸鳴音亢進(jìn)、每日排便次數(shù)超過(guò)3次; ③ 惡心，即意識(shí)清醒的患者自述出現(xiàn)惡心感; ④ 嘔吐及反流，即在鼻飼過(guò)程中或鼻飼結(jié)束后出現(xiàn)胃內(nèi)容物自口腔流出; ⑤ 誤吸，即患者突然出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、咳出類(lèi)似營(yíng)養(yǎng)液樣的痰或可以從氣道內(nèi)吸出營(yíng)養(yǎng)液樣痰。

2 結(jié) 果

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注12 d內(nèi)，實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表1。

表1 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

大多數(shù)ICU危重癥患者處于應(yīng)激狀態(tài)下的高分解代謝水平，合成代謝受限，很容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良情況，如若不能獲得及時(shí)、有效的營(yíng)養(yǎng)支持，蛋白質(zhì)消耗加速導(dǎo)致的低蛋白血癥會(huì)對(duì)器官的結(jié)構(gòu)和功能造成巨大的負(fù)面影響，進(jìn)而導(dǎo)致多器官功能衰竭，因此早期營(yíng)養(yǎng)支持顯得尤為重要。

營(yíng)養(yǎng)泵連續(xù)輸注法可降低胃潴留的發(fā)生率。胃潴留是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見(jiàn)并發(fā)癥之一，危重癥患者出現(xiàn)蠕動(dòng)減慢、排空延遲、消化吸收功能障礙等胃腸功能障礙，很容易導(dǎo)致胃潴留[5]。實(shí)驗(yàn)組按照預(yù)先設(shè)定的速度使用營(yíng)養(yǎng)泵連續(xù)恒速輸注，可避免出現(xiàn)輸注速度過(guò)快過(guò)多的現(xiàn)象，進(jìn)而大大減少了胃潴留的發(fā)生。傳統(tǒng)的間斷輸注法，每次大量輸注幾百毫升的營(yíng)養(yǎng)液，很容易發(fā)生胃潴留，本研究結(jié)果顯示，持續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法的胃潴留發(fā)生率顯著較低。

營(yíng)養(yǎng)泵連續(xù)輸注法可降低腹瀉發(fā)生率。腹瀉發(fā)生的主要原因是營(yíng)養(yǎng)液溫度偏高或偏低，輸注速度過(guò)快。傳統(tǒng)的間斷輸注方法難以達(dá)到營(yíng)養(yǎng)液輸注速度以及溫度的恒定，患者很容易發(fā)生腹瀉。本研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)驗(yàn)組腹瀉發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，表明營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)勻速輸注合適溫度的營(yíng)養(yǎng)液，可有效減少因溫度變化或速度改變等因素導(dǎo)致的腹瀉。

營(yíng)養(yǎng)泵連續(xù)恒速輸注法可有效降低反流、嘔吐的發(fā)生率。對(duì)危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)篩查、評(píng)定、干預(yù)是營(yíng)養(yǎng)診療的關(guān)鍵步驟[6]。美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ASPEN)將“營(yíng)養(yǎng)篩查”定義為“判定患者是否已有營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，以決定是否進(jìn)行詳細(xì)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)定”[7]。留置胃管屬于侵入性操作，破壞了機(jī)體的天然屏障，使食管關(guān)閉不全，容易導(dǎo)致機(jī)體防御功能減退，減弱食管下端括約肌功能和吞咽反射，使胃動(dòng)力下降[8]，進(jìn)而導(dǎo)致反流、嘔吐、誤吸的發(fā)生，是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的主要并發(fā)癥[9]。胃內(nèi)液體反流進(jìn)入呼吸道，使細(xì)菌得以在氣道內(nèi)定植，可導(dǎo)致吸入性肺炎的產(chǎn)生。10%～20%的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者會(huì)發(fā)生惡心、嘔吐癥狀，主要原因是輸注速度過(guò)快，乳酸不耐受[10]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)遵循由稀到濃、由少到多、循序漸進(jìn)的原則[11], 營(yíng)養(yǎng)液通過(guò)營(yíng)養(yǎng)泵恒速輸注，患者不會(huì)產(chǎn)生因輸注速度過(guò)快導(dǎo)致的不適。本研究中，實(shí)驗(yàn)組反流誤吸的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，其原因?yàn)槟c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵輸注流量小，避免了胃腸道因突然、大量注入食物而出現(xiàn)反流、誤吸等并發(fā)癥，明顯減少肺部感染的發(fā)生，縮短康復(fù)時(shí)間，減少抗生素的應(yīng)用，降低住院費(fèi)，減輕胃黏膜的壓力刺激，大大提高了護(hù)士工作效率，顯著降低了誤吸的發(fā)生率。

[1] 李燕芬, 鄭再菊. 兩種場(chǎng)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑在重癥顱腦損傷患者中的比較[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志, 2010, 25(19): 1758-1759.

[2] Cottrell D B, Astufi E. Gastric Intubation: Assessment andIntervention[J]. Crit Care Nurs Clin North Am, 2004, 16(4): 489-493.

[3] 鄭鐵晉. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)在神經(jīng)外科危重患者中的應(yīng)用療效比較[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2013, 17(19): 125-127.

[4] 金芳, 紀(jì)曉娟, 解明, 等. 床邊徒手幽門(mén)后置管在重度顱腦損傷患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中的應(yīng)用[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志, 2015(17): 1626-1627.

[5] 陳中騰. 中西醫(yī)結(jié)合治療危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后胃潴留24例[J]. 浙江中醫(yī)雜志, 2010, 45(2): 119-119.

[6] Tavares de Araujo, Gomes, Caporossi. Enteral nutrition in critical patients; should the administration be continuous or intermittent[J]. Clinical Nutrition, 2014, 29(3): 563-567.

[7] Dhaliwal R, Cahill N, Lemieux M, et al. The Canadian Critical Care Nutrition Guidelines in 2013: an update on current recommendations and implementation strategies[J]. Nutrition in Clinical Practice, 2014, 29(1): 29-43.

[8] 包龍, 徐峰, 凌偉華, 等. 創(chuàng)傷性顱腦損傷病人早期持續(xù)小劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床研究[J]. 腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng), 2014, 21(4): 222-225.

[9] 李國(guó)建, 陳小梅. 重型顱腦損傷昏迷患者胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院, 2009, 7(9): 207-208.

[10] 張超元. 兩種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法在重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志, 2012, 28(23): 17-18.

[11] 周蘭. 神經(jīng)外科鶯癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥的臨床觀察與護(hù)理對(duì)策[J]. 中外醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 9(32): 85-86.

2016-12-29

R 473.5

: A

: 1672-2353(2017)14-171-02

10.7619/jcmp.201714056