不同手術(shù)方式治療小兒漏斗胸的療效比較

寧金波 謝義民 陳 強

不同手術(shù)方式治療小兒漏斗胸的療效比較

寧金波 謝義民 陳 強

目的探討經(jīng)單切口實施NUSS手術(shù)治療小兒漏斗胸的安全性及臨床療效。方法本院2014年2月至2015年10月實施NUSS手術(shù)治療小兒漏斗胸47例（Park分型均為I型，Haller指數(shù)3.3～4.1），其中經(jīng)單切口手術(shù)（觀察組）25例，經(jīng)雙側(cè)切口手術(shù)（對照組）22例。對兩組在手術(shù)時間、術(shù)中出血、住院時間、并發(fā)癥、疼痛強度和療效等方面進行對比分析。平均隨訪時間為11個月（6～26個月）。結(jié)果47例均順利完成手術(shù)，無一例死亡，治療優(yōu)良率均為100%。從圍手術(shù)期情況來看，觀察組手術(shù)時間（52.96±7.17）min，術(shù)中出血量（7.08±3.23）mL，疼痛強度評分為3.64±1.03；對照組手術(shù)時間（67±9.28）min，術(shù)中出血量（9.91±4.12）mL，疼痛強度評分4.22±0.81。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析兩組各項差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P值均＜0.05）。并發(fā)癥方面比較，兩組各有2例出現(xiàn)氣胸，經(jīng)觀察后均自行吸收，觀察組中3例術(shù)后出現(xiàn)長期疼痛，對照組2例術(shù)后出現(xiàn)長期疼痛，均予去痛片口服對癥處理后好轉(zhuǎn)，兩組并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（x2＝0.16，P＝0.69）。結(jié)論經(jīng)單切口實施NUSS手術(shù)治療小兒對稱性漏斗胸?fù)p傷小，手術(shù)時間短，出血少，疼痛輕，是可行的、安全可靠的方法，近期臨床效果滿意。

漏斗胸；NUSS手術(shù)；治療；兒童

漏斗胸是小兒最常見的先天性胸廓畸形，可對兒童身心健康造成嚴(yán)重影響。NUSS手術(shù)以其創(chuàng)傷小、美觀、手術(shù)效果滿意等優(yōu)點成為目前最流行的手術(shù)方式，通常采用雙側(cè)胸壁切口完成。自2014年2月至2015年10月我們嘗試經(jīng)左胸單切口實施NUSS手術(shù)，共完成25例，現(xiàn)與同期常規(guī)NUSS手術(shù)22例進行比較，探討單切口NUSS手術(shù)的操作方法、安全性及臨床效果，現(xiàn)報道如下。

材料與方法

一、臨床資料

選擇本院2014年2月至2015年10月實施NUSS手術(shù)治療的小兒漏斗胸病例，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：Park分型均為I型（對稱型），術(shù)前CT檢查測得Haller指數(shù)3.3～4.1，所有手術(shù)均由同一治療組完成，不合并需要手術(shù)處理的其他胸廓畸形及心肺疾病。共篩選出47例，其中經(jīng)單切口手術(shù)（觀察組）25例，經(jīng)雙側(cè)切口手術(shù)（對照組）22例。兩組患者肺功能檢查均有不同程度的小氣道通氣受損和通氣儲備功能降低，患者一般資料（表1）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 患者一般資料Table 1 General patient profiles

二、手術(shù)方法

術(shù)前在患兒自然站立體位下分別標(biāo)記漏斗胸凹陷最低點、兩側(cè)肋間隙鋼板穿入穿出點、腋前線至腋中線切口部位，測量凹陷最低點兩側(cè)腋中線距離，選擇適當(dāng)長度鋼板（NUSS鋼板），根據(jù)患兒胸廓外形預(yù)彎鋼板，滅菌備用。麻醉均采用氣管插管全身麻醉，患兒取平臥雙上肢外展位，左背部可加薄墊，以取得更充裕的手術(shù)操作空間。于左胸腋前線至腋中線間做2 cm左右橫切口，切開胸壁肌肉，游離肌肉與肋骨間隙使之可容納固定片，用彎鉗分離左側(cè)肋間隙鋼板穿入點，導(dǎo)引器自左側(cè)肋間隙探入后反轉(zhuǎn)，使尖端上翹，緊貼肋骨胸骨后面導(dǎo)入，由右側(cè)對應(yīng)肋間隙穿出，再次反導(dǎo)引器，在右側(cè)胸壁肌肉深面打通隧道，并使導(dǎo)引器保留體內(nèi)數(shù)分鐘，使胸廓初步塑形，并可觀察切口有無漏氣及明顯出血。注意導(dǎo)引器穿通過程中動作應(yīng)輕柔，密切觀察心電圖波形，如無明顯干擾，則無心臟損傷風(fēng)險。退出導(dǎo)引器，沿隧道置入NUSS鋼板（凹面向上），退出胸腔鏡，反轉(zhuǎn)鋼板，調(diào)整鋼板位置，置入固定片妥善固定鋼板，囑麻醉醫(yī)生膨肺，逐層縫合切口。術(shù)中記錄手術(shù)時間、出血量；術(shù)后評估疼痛程度，觀察并發(fā)癥；術(shù)后1個月、3個月和6個月門診復(fù)查評價手術(shù)效果。

三、手術(shù)指征及效果評價

1.手術(shù)指征［1］：包括以下2個或2個以上標(biāo)準(zhǔn)：①CT檢查Haller指數(shù)大于3.25；②肺功能提示限制性阻塞性氣道病變；③心電圖、超聲心動檢查發(fā)現(xiàn)不全右束支傳導(dǎo)阻滯、二尖瓣脫垂等異常；④畸形進展且合并明顯癥狀；⑤外觀的畸形使患兒不能忍受。

2.效果評價［2］：①胸部X線側(cè)位片術(shù)前術(shù)后比較；②胸廓外觀的平坦程度和對稱性；③患兒和家屬的滿意程度；④胸廓的飽滿程度、伸展性和彈性。符合4條為優(yōu)；3條為良；2條為中；0～l條為差。

3.疼痛評分：疼痛強度評價采取面部表情分級評分（FRS）法［3］，在術(shù)后停用鎮(zhèn)痛泵24 h后對患者進行疼痛強度評估。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)和率表示，組間比較采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者均順利完成手術(shù)，無死亡病例，治療優(yōu)良率均為100%。從圍手術(shù)期情況來看，觀察組手術(shù)時間為（52.96±7.17）min，術(shù)中失血量為（7.08 ±3.23）mL，疼痛強度評分為3.64±1.03，而對照組手術(shù)時間為（67±9.28）min，術(shù)中失血量（9.91± 4.12）mL，疼痛強度評分為4.22±0.81，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析兩組圍手術(shù)期情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；并發(fā)癥方面兩組各有2例出現(xiàn)氣胸，經(jīng)觀察后均自行吸收，觀察組中有3例出現(xiàn)術(shù)后長期疼痛，對照組2例出現(xiàn)術(shù)后長期疼痛，均予去痛片口服對癥處理后好轉(zhuǎn)，兩組并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（x2＝0.16，P＝0.69）。兩組住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t＝1.49，P＝0.14）。

表2 兩組病例對照Table 2 Comparisons of two groups

典型病例手術(shù)照片（圖1～3）。

圖1 術(shù)前胸部外觀； 圖2 術(shù)中取單切口； 圖3 術(shù)后外觀Fig.1 Preoperative chest appearance； Fig.2 Single-incision during operation； Fig.3 Postoperative chest appearance

討 論

漏斗胸是小兒常見的胸壁畸形，目前病因尚不完全明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是綜合因素所致，如膈肌中心腱過短、呼吸道阻塞、膈肌肌肉纖維化、胸骨及肋軟骨發(fā)育異常、遺傳因素等。

治療上以手術(shù)為主，手術(shù)方式多樣，以往的胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)、胸骨上舉術(shù)等由于操作繁瑣、損傷大、術(shù)后復(fù)發(fā)率較高、并發(fā)癥多、術(shù)后胸壁順應(yīng)性差而被逐漸摒棄。1998年NUSS首先報道了微創(chuàng)NUSS手術(shù)治療小兒漏斗胸［4］。NUSS手術(shù)切口小且位于胸壁兩側(cè)，位置隱蔽美觀；術(shù)中不需游離胸壁肌肉、不需截骨，手術(shù)時間大為縮短，出血少，疼痛輕，恢復(fù)快，保持了胸部伸展性、擴張性、柔韌性和彈性，早中期效果好。因而得到了廣泛開展，并積累了大量經(jīng)驗。NUSS等認(rèn)為6～12歲是NUSS手術(shù)的最佳時機，Hyung等［5］認(rèn)為漏斗胸患者年齡超過3歲早期修復(fù)是安全和有效的，并且能夠避免畸形不對稱的轉(zhuǎn)化和提高患兒的生長潛力。國內(nèi)學(xué)者將手術(shù)年齡擴展到3～16歲［6］，并有不少幼兒及成年人實施NUSS手術(shù)的報道［7，8］。先天性肺囊性病變、先天性心臟病等合并漏斗胸，同期實施NUSS手術(shù)治療亦取得了良好的治療效果［9，10］。

NUSS手術(shù)基本都采用兩端固定片固定，隨著經(jīng)驗的積累，單側(cè)固定片固定也能達到有效固定，效果同樣滿意。傳統(tǒng)NUSS手術(shù)多為經(jīng)右胸壁置入導(dǎo)引器及鋼板，我們體會在胸腔鏡監(jiān)視下實施NUSS手術(shù)可以有效避免肺損傷，但導(dǎo)引器穿過心前區(qū)時無法在完全直視下完成，心臟損傷仍無法完全避免［11］。臨床實踐證明在非胸腔鏡下行NUSS鋼板矯正小兒漏斗胸也是可行的［12－14］。基于此，2014年2月至2015年10月我們嘗試經(jīng)左胸單切口實施NUSS手術(shù)。在病例選擇上選取了手術(shù)難度相對較小的一些病例，術(shù)前常規(guī)行胸部CT檢查，測量Haller指數(shù)，排除有明顯需同期手術(shù)處理的合并畸形、既往有胸部手術(shù)史、胸骨后明顯粘連的病例［15］。選擇左胸切口的目的是導(dǎo)引器穿入肋骨后心前區(qū)時可緊貼肋骨面前行，同時術(shù)中密切觀察心電圖波形變化，以最大程度避免心臟損傷。在導(dǎo)引器經(jīng)過胸壁后時緊貼胸肋關(guān)節(jié)及胸骨背面由左向右側(cè)潛行游離以防肺損傷，鋼板采用左胸單側(cè)固定，右胸端游離，可為后期胸廓生長發(fā)育預(yù)留一定間隙。

手術(shù)注意事項：①術(shù)前于自然站立體位下做好各標(biāo)記點，選擇合適長度的鋼板并預(yù)彎塑形，使鋼板與患兒更貼合，塑形更滿意；②鋼板長度宜選擇較測量長度長1～2 cm，預(yù)彎后非固定側(cè)與肋骨留有一定間隙，更利于胸廓生長發(fā)育及后期塑形；③穿導(dǎo)引器過程中切勿暴力操作，尖端緊貼肋骨胸骨，密切觀察心電圖，以防心臟損傷；④固定片可用鋼絲固定于上下肋骨，可有效防止鋼板移位反轉(zhuǎn)；⑤術(shù)后有效鎮(zhèn)痛，部分疼痛時間較長的患兒可長期口服鎮(zhèn)痛藥，以預(yù)防獲得性脊柱側(cè)彎，減少鋼板移位的發(fā)生。Potaczek T等［16］強調(diào)在準(zhǔn)備手術(shù)時應(yīng)規(guī)劃適當(dāng)?shù)氖中g(shù)后鎮(zhèn)痛治療，我們有5例術(shù)后發(fā)生較長期胸痛，給予口服去痛片處理后好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)脊柱側(cè)彎、鋼板移位等嚴(yán)重并發(fā)癥。

采用單切口完成NUSS手術(shù)，相較于傳統(tǒng)NUSS手術(shù)，未使用胸腔鏡，避免了胸腔鏡相關(guān)風(fēng)險及并發(fā)癥。另外由于減少了一側(cè)切口，僅需切開游離單側(cè)胸壁肌肉，創(chuàng)傷減小、術(shù)中出血減少、手術(shù)時間縮短，理論上術(shù)后切口感染裂開等并發(fā)癥亦相應(yīng)減少；右側(cè)胸壁未做切口，減少了內(nèi)固定鋼板外露的風(fēng)險。由于操作方法與傳統(tǒng)NUSS手術(shù)方式相似，手術(shù)醫(yī)生不需要額外訓(xùn)練即可掌握手術(shù)。我們認(rèn)為單切口NUSS手術(shù)是安全可行的。但本組樣本量較少，需進一步擴大手術(shù)例數(shù)，總結(jié)經(jīng)驗，完善和改進手術(shù)方法。故建議在熟練掌握傳統(tǒng)NUSS手術(shù)規(guī)范操作后開展。

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Efficacies of single-incision Nuss procedures for pectus excavatum.

Ning Jinbo，Xie Yimin，Chen Qiang.Department of Pediatric Surgery，Three Gorges Central Hospital，Chongqing 404000，China.

ObjectiveTo explore the efficacy and safety of single-incision Nuss procedure for pectus excavatum.M ethodsA total of 47 cases with pectus excavatum treated by Nuss procedures from February 2014 to October 2015 were selected.All cases belonged to type Iaccording to Park criteria.The Haller index was 3.3－4.1.Observation group（n＝25）consisted of patients undergoing one incision surgery while control group（n＝22）was operated with double incisions.The duration of surgery，blood loss，duration of hospitalization，complications and pain intensitywere compared and analyzed.Themean follow-up period was11（6－26）months.ResultsAll operations were completed successfully.Age at surgery，weight，height，duration of hospitalization，complications and efficacy did not differ between two groups.In observation group，operative duration，blood loss and pain intensity were lower than those in control group.Duration of hospitalization，complications or efficacy did not differ between two groups.ConclusionsSingle-incision Nuss procedure is feasible，safe and reliable for pectus excavatum.It has the advantages of smaller trauma，shorter operative duration and minimal blood loss.The immediate clinical efficacy is satisfactory.

Funnel Chest；Nuss Procedure；Therapy；Child

2016—07—26）

（本文編輯：仇 君）

10.3969/j.issn.1671—6353. 2017.03.015.

10.3969/j.issn.1671—6353.2017.03.015

重慶三峽中心醫(yī)院小兒外科（重慶市，404000）

謝義民，3052679@qq.com

本刊引文格式：寧金波，謝義民，陳強.比較不同手術(shù)方式治療小兒漏斗胸的臨床療效［J］.臨床小兒外科雜志，2017，16（3）：262—265.

Citing this article as：Ning JB，Xie YM，Chen Q.Efficacies of single-incision Nuss procedures for pectus excavatum［J］. JClin Ped Sur，2017，16（3）：262—265.DOI：10.3969/j. issn.1671—6353.2017.03.015.