苓桂術(shù)甘配方顆粒治療慢性心力衰竭(心腎陽虛證)的臨床觀察

李克營,楊 芳

（1.衡南縣人民醫(yī)院,湖南 衡陽 421100;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長沙 410208）

苓桂術(shù)甘配方顆粒治療慢性心力衰竭(心腎陽虛證)的臨床觀察

李克營1,楊 芳2

（1.衡南縣人民醫(yī)院,湖南 衡陽 421100;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長沙 410208）

目的 觀察苓桂術(shù)甘配方顆粒治療慢性心力衰竭(心腎陽虛證)的臨床療效及治療結(jié)束后3月內(nèi)的復(fù)發(fā)率情況。方法 將60例符合慢性心力衰竭Ⅱ-Ⅲ級（心腎陽虛證）診斷標準的患者隨機分為中藥配方顆粒治療組、中藥飲片治療組與對照組，每組20例，中藥配方顆粒組予西藥常規(guī)治療加苓桂術(shù)甘顆粒，中藥飲片組予西藥常規(guī)治療加苓桂術(shù)甘飲片，對照組單予西藥常規(guī)治療，療程均為兩周。觀察治療前后患者臨床癥狀、總有效率、左室射血分數(shù)(LVEF)、血漿腦尿鈉肽（brain natriuretic peptide,BNP)的變化及治療結(jié)束后3個月內(nèi)復(fù)發(fā)率情況。結(jié)果 治療2周后，中藥配方顆粒組患者心功能改善總有效率為95%，中醫(yī)證候改善總有效率為85%，復(fù)發(fā)率為10%，與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.025）；治療后中藥配方顆粒組左室射血分數(shù)(LVEF)顯著提高、血液中BNP濃度明顯降低(P<0.01)；中藥配方顆粒組與飲片治療組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），中藥配方顆粒組與飲片組療效相當(dāng)。結(jié)論 苓桂術(shù)甘配方顆?？捎行Ь徑饴孕牧λソ撷?Ⅲ級(心腎陽虛證)患者的中醫(yī)證候，改善左室收縮功能,提高左室射血分數(shù),明顯降低血漿BNP含量,中西醫(yī)結(jié)合治療較單純西藥治療副作用少,3個月內(nèi)復(fù)發(fā)率低,服用方便，臨床安全性及依從性更好。

慢性心力衰竭;苓桂術(shù)甘配方顆粒;心腎陽虛證

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF）是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力，以及肺淤血和外周水腫，是各種心臟疾病的嚴重和終末階段[1]。近年來，我國醫(yī)療水平有很大提高，但CHF的發(fā)病率、再入院率及死亡率仍很高[2]。雖然經(jīng)標準化治療，我國CHF患者的遠期預(yù)后仍很差[3]。70%女性患者生存期不超過8年[4]。近年來，中醫(yī)學(xué)者對心衰的病因病機及治療進行了不少有益的探索，顯示出中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭的潛力和優(yōu)勢。筆者于2011年10月至2014年06月應(yīng)用苓桂術(shù)甘湯治療心腎陽虛型慢性心力衰竭，獲滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2011年10月至2014年6月CHFⅡ-Ⅲ級(心腎陽虛證)的住院患者60例，按心功能分級先分層再隨機分為中藥配方顆粒組、中藥飲片組與對照組，每組各20人。三組患者在性別、年齡、本次發(fā)作病程、病程、心功能分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1三組一般資料比較 （±s）

表1三組一般資料比較 （±s）

組別 例數(shù) 性別男 女年齡/歲 病程/年 心率/次·min-1 NYHA分級/[例(%)]Ⅱ級 Ⅲ級對照組中藥飲片組中藥配方顆粒組20 20 20 10 11 8 10 9 12 63.80±11.43 64.50±12.50 63.25±10.56 8.35±2.33 8.40±2.40 8.25±2.11 71.95±4.33 71.90±3.70 72.00±4.51 8（40）9（45）7（35）12（60）11（55）13（65）

1.2 診斷標準與排除標準

1.2.1 疾病診斷標準 慢性心力衰竭診斷要點參照《內(nèi)科學(xué)》第7版[5],心功能分級標準制定參照美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA):Ⅱ級輕度體力活動受限，靜息時無癥狀，一般活動后可致乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛；Ⅲ級心臟病患者體力活動明顯受限,小于平時一般活動即引起癥狀。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]:患者主癥為短氣乏力，動則氣喘，心悸，腹脹便溏，舌苔白滑，脈沉；次癥為尿少浮腫，身寒肢冷，患者具有2項主癥或者2項次癥則可確診為心腎陽虛型心力衰竭。

1.2.3 納入標準 （1）符合慢性心力衰竭診斷要點，且心功能屬Ⅱ～Ⅲ級；（2）中醫(yī)辨證為心腎陽虛證患者。

1.2.4 排除標準 （1）合并心肌梗死、心功能IV級及腦卒中者；（2）由于肺、腎等重要臟器功能衰竭導(dǎo)致心力衰竭者；（3）合并有肝、腎及內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾??；（4）受試者年齡40歲以下,或大于 80歲者;（5）高敏體質(zhì)；（6）不合作或依從性差的患者。

1.2.5 剔除標準 （1）試驗中病情加重或惡化，必須采取緊急措施者；（2）試驗中受試者發(fā)生了某些合并癥、并發(fā)癥或特殊生理變化，不適宜繼續(xù)接受試驗者；（3）試驗中受試者使用了方案規(guī)定的禁用藥物；（4）受試者自行退出試驗。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 給予西醫(yī)常規(guī)治療，按照最新《中國心力衰竭診斷與治療指南2014》[1]的推薦:休息、吸氧、限鈉、限水，糾正電解質(zhì)紊亂，控制原發(fā)病，合理應(yīng)用螺內(nèi)酯、呋塞咪，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑貝那普利片、β受體阻滯劑美托洛爾、強心利尿劑地高辛等。療程為2周。

1.3.2 中藥配方顆粒組 對照組治療基礎(chǔ)上加用苓桂術(shù)甘配方顆粒（江陰天江藥業(yè)有限公司生產(chǎn)），茯苓、白術(shù)各3 g/袋 （分別相當(dāng)于飲片10 g）,桂枝0.5 g/袋（相當(dāng)于飲片 6 g），甘草 0.5 g/袋（相當(dāng)于飲片3 g）。將中藥配方顆粒茯苓、白術(shù)、桂枝、甘草各兩袋放入茶杯，用150 mL白開水溶解，每日分2次服用。療程為2周。

1.3.3 中藥飲片組 在對照組治療基礎(chǔ)上加用苓桂術(shù)甘中藥飲片(本院中藥房提供)，方藥組成：茯苓20 g，白術(shù) 20 g，桂枝 12 g，甘草 6 g，上述藥物武火煮沸，文火煎煮30 min，煎2次取汁150 mL,每日1劑，早、晚分2次溫服。療程為2周。

1.4 觀察指標

1.4.1 血漿腦尿鈉肽(BNP)濃度測定 三組患者分別于入院后次日晨及治療14 d時抽取靜脈血，我院檢驗科采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測血漿BNP水平。

1.4.2 超聲心動圖 采用美國HP550彩色多普勒超聲心動圖機，治療前后分別測定左室射血分數(shù)(LVEF)。

1.4.3 安全指標 血、尿、糞便常規(guī)及心電圖、肝腎功能、電解質(zhì)常規(guī)、心肌酶檢查。

1.5 療效評價

1.5.1 心功能療效判定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]制定。按照NYHA分級方法，評價心功能：（1）顯效：心力衰竭基本控制或心功能提高2級以上;（2）有效：心功能提高l級，但不及2級;（3）無效：心功能提高不足 1 級;（4）惡化：心功能惡化1級或1級以上。

1.5.2 中醫(yī)證候積分療效評價 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]。中醫(yī)證候分為無、輕、中、重 4級計分，主癥心悸，短氣乏力，動則氣喘，身寒肢冷，分別計 0、2、4、6 分，次癥浮腫，尿少，腹脹便溏，面色灰青，分別計0、l、2、3分，舌苔脈象根據(jù)有無分別計0分、1分。（1）顯效：主次癥狀基本或完全消失，治療后證候積分為0或減少70%以上；（2）有效：治療后證候積分減少≥30%且<70%；（3）無效：治療后證候積分減少不足30%。

1.6 病情復(fù)發(fā)情況

統(tǒng)計3個月后各組復(fù)發(fā)例數(shù)并計算復(fù)發(fā)率。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 三組心功能療效比較

中藥配方顆粒組總有效率為95%，飲片組為95%，對照組為60%，中藥配方顆粒組、飲片治療組與對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.025),中藥配方顆粒組與飲片治療組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），中藥配方顆粒組與飲片組療效相當(dāng)，兩治療組療效均優(yōu)于對照組。見表2。

表2三組NYHA心功能療效比較 [例(%)]

2.2 三組中醫(yī)證候療效比較

中藥配方顆粒組總有效率為85%，飲片組為85%，對照組為65%，中藥配方顆粒組、飲片治療組與對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.025),中藥配方顆粒組與飲片治療組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），中藥配方顆粒組與飲片組療效相當(dāng)，兩治療組療效均優(yōu)于對照組。見表3。

表3三組中醫(yī)證候療效比較 [例(%)]

2.3 三組治療前后LVEF、BNP水平比較

治療前三組LVEF比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后三組較治療前LVEF數(shù)值均上升(P<0.05)，但治療后中藥配方顆粒組、飲片治療組較對照組上升較明顯(P<0.01)；治療前三組BNP水平兩兩比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后三組較治療前BNP水平均下降(P<0.05)，但治療后中藥配方顆粒組、飲片治療組較對照組下降明顯(P<0.01)；中藥配方顆粒組與飲片組治療后LVEF和BNP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 見表 4。

表4 三組治療前后LVEF、BNP水平比較 (±s)

表4 三組治療前后LVEF、BNP水平比較 (±s)

注：治療前中藥飲片組、中藥配方顆粒組與對照組比較，P>0.05；與本組治療前比較，△P0.05。

組別對照組中藥飲片組中藥配方顆粒組時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后例數(shù)20 20 20 20 20 20 LVEF/%53.75±3.62 69.00±5.75△52.65±3.03 75.35±2.53△★54.00±3.76 76.05±2.68△★*BNP/ng·L-11 908.10±235.89 791.90±99.29△1 953.60±285.72 482.50±87.15△★1 906.65±260.64 497.50±89.02△★*

2.4 三組3個月后復(fù)發(fā)率的比較

中藥配方顆粒組總復(fù)發(fā)率為10%，飲片組為5%，對照組為30%，中藥配方顆粒組、飲片治療組與對照組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.025)，中藥配方顆粒組與飲片治療組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，中藥配方顆粒組與飲片組復(fù)發(fā)率相當(dāng)，兩治療組療效均優(yōu)于對照組。見表5。

表5 3個月后復(fù)發(fā)率的比較 [例(%)]

2.5 安全性評價

三組患者治療過程中對照組發(fā)生電解質(zhì)紊亂8例(低血鉀5例，低血鈉3例)，血尿酸升高2例，低血壓1例；中藥配方顆粒治療組發(fā)生低血鉀1例，飲片治療組發(fā)生低血鈉1例，除此之外心電圖、心肌酶、肝腎功能指標檢測結(jié)果顯示：未發(fā)現(xiàn)與中藥治療相關(guān)的毒副反應(yīng)。

3 討論

CHF發(fā)病率逐年升高，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療CHF療效明顯，但隨著治療時間的推移，心功能及心室重構(gòu)改善有限，且多數(shù)CHF患者出現(xiàn)藥物相關(guān)不良反應(yīng)，最終使患者生存質(zhì)量嚴重下降。中醫(yī)藥在CHF的治療中具有多靶點、多方位且低毒的優(yōu)勢，中西醫(yī)結(jié)合治療往往獲得較為滿意的治療效果。

CHF當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“心悸”“喘癥”“水腫”等范疇，因其病程長，纏綿反復(fù)，病機為陽氣虛弱，痰飲內(nèi)停，多屬本虛標實，本虛在于心腎陽氣虛衰，標實在于氣化失司、水濕泛濫。治療必須標本同治，當(dāng)以溫陽利水為法?！督鹭乙浴吩疲骸安√碉嬚?，當(dāng)以溫藥和之”，苓桂術(shù)甘湯由張仲景所創(chuàng)，治療陽虛水飲所致短氣、心胸滿悶、氣上沖胸、起則頭眩等癥，在現(xiàn)代臨床治療中依然適用，并成為治療慢性心力衰竭的主要中醫(yī)湯劑[7]。方中重用甘淡之茯苓為君，滲濕利水化飲，使水飲從小便而出；臣以辛溫之桂枝溫陽化飲，布化津液，協(xié)君藥以加強化飲利水之力；佐以白術(shù)，溫陽燥濕，合茯苓增強健脾滲濕利水化飲之力，合桂枝以溫運脾陽，既助運化以杜絕痰飲生成之源，又除已聚之痰飲；甘草補脾益氣，合桂枝溫補心陽，佐制茯苓滲利太過而傷津。四藥合用，溫補陽氣，利水消飲，而無傷陰留邪之弊。

現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，苓桂術(shù)甘湯顯著增加麻醉犬的冠脈流量，降低冠脈阻力和外周阻力，改善心肌的供血供氧；降低心率，降低心肌耗氧量；降低收縮壓、左室末期收縮壓、降低心臟前負荷，增加心臟血液灌流量，具有較強的抗心肌缺血及抗心律失常作用，并有較強的抗血小板聚集的作用[8]。苓桂術(shù)甘湯提取物有明顯的利尿和抑制小腸推進的作用[9]。苓桂術(shù)甘湯傳統(tǒng)湯劑與配方顆粒劑中，三種成分肉桂酸、甘草苷和甘草酸銨含量無明顯差別，在增強機體氧自由基清除能力、改善心肌供血、降低心肌耗氧量、減輕心衰癥狀等方面效果明顯[10]，為苓桂術(shù)甘湯的臨床應(yīng)用提供了依據(jù)。有研究表明，超微苓桂術(shù)甘湯可明顯改善慢性心力衰竭患者的臨床癥狀，提高其運動耐量[11]。

BNP的合成及分泌主要在心室的心肌細胞，可準確評價心功能，可作為臨床診斷、療效觀察以及預(yù)后判斷CHF的客觀指標[12]。LVEF是評價左心室整體功能的重要參數(shù)，同樣是指導(dǎo)心力衰竭患者的臨床診斷、評估預(yù)后的重要指標。本研究中三組治療后血漿BNP水平、LEVF較治療前均明顯改善，三組均能改善CHF患者心功能，配方顆粒組與飲片組優(yōu)于對照組單純西藥治療；從3個月內(nèi)復(fù)發(fā)率看，苓桂術(shù)甘配方顆粒組及飲片組較對照組發(fā)生率低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示苓桂術(shù)甘配方顆粒和飲片對CHF有較好的遠期療效。

本研究結(jié)果表明，慢性心力衰竭心功能屬Ⅱ～Ⅲ級(心腎陽虛證)患者口服苓桂術(shù)甘顆粒與湯劑均能緩解臨床癥狀，改善心功能，降低血漿腦尿鈉肽水平，臨床療效確切，且安全性好，服用過程中發(fā)生的不良反應(yīng)少，同時苓桂術(shù)甘配方顆粒劑型較飲片劑型服用更為方便，值得臨床推廣。

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（本文編輯 李 杰）

Clinical Effect of Linggui Zhugan Formula Granule on Chronic Heart Failure with Heart-Kidney Yang Deficiency Syndrome

LI Keying1,YANG Fang2
(1.Hengnan County People's Hospital,Hengyang,Hunan 421100,China;2.Hunan University of Chinese Medcine,Changsha,Hunan 410208,China)

ObjectiveTo observe the clinical effect and the recurrence rate in 3 months of Linggui Zhugan formula granule on chronic heart failure with heart-kidney Yang deficiency syndrome.Methods60 patients were randomly divided into Chinese medicinal ganule group treated with Linggui Zhugan formula granule combined with Western medicine conventional therapy,Chinese medicinal decoction pieces group treated with Linggui Zhugan decoction pieces combined with Western medicine conventional therapy,control group treated with routine Western Medicine,the treatment course was for 2 weeks,20 casesin each group.Theclinicalsymptoms,totaleffectiverate,leftventricularejection fraction (LVEF),plasma brain natriuetic peptide (BNP),and the recurrence rate in 3 months were observed before and after treatment.ResultsAfter treatment for 2 weeks,compared with the control group,the total effective rate in Chinese medicine formula granule group was 95%,the effective rate of Chinese medicine syndrome was 85%,and the recurrence rate was 10%in formula granule group,there were significant differences between the two groups(P<0.05).The LVEF in Chinese medicine formula granule group sig-nificantly increased and BNP level decreased (P<0.01),there was no statistically significant differences between the Chinese medicine granule group and decoction pieces group(P>0.05).Conclusion Linggui Zhugan formula granule could effectively relieve chronic heart failure II-III with heart-kidney deficiency syndrome,improve left ventricular systolic function,increase left ventricular ejection fraction,reduce BNP content in plasma,and the recurrence rate in 3 months is low.Combination of TCM and Western medicine shows less side effects,good clinical safety and compliance.

chronic heart failure;Linggui Zhugan formula granule;heart-kidney Yang deficiency syndrome

R256.2;R289.3;R541.6

B

doi:10.3969/j.issn.1674－070X.2017.08.020

2015-11-30

湖南省研究生創(chuàng)新研究計劃項目(CX2015B316)。

李克營，男，碩士，副主任醫(yī)師，E-mail:574359019@qq.com。

本文引用：李克營,楊 芳.苓桂術(shù)甘配方顆粒治療慢性心力衰竭(心腎陽虛證)的臨床觀察[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2017，37（8）：895-899.